第4节　其他检测与中药的关系

肝是合成白蛋白的唯一场所。肝功能损害时，血清白蛋白水平下降。无腹水的肝硬化病人，血清白蛋白水平反映预后。但对急性肝病患者，血清白蛋白不是一个良好的指标。低白蛋白血症对肝病不具有特异性。这是由于血清白蛋白水平降低除合成障碍外，尚可能因：血管外池扩充：如：腹水、水肿病人，血管内白蛋白进入血管外池，导致血清白蛋白下降。合成白蛋白的原料供应不足，如摄食过少，或消化吸收障碍；蛋白质分解过多，如感染、发热、癌肿等时白蛋白分解增加；从异常途径丢失，如慢性腹泻、慢性肾脏损害等；还可因肝硬化时，γ球蛋白增多导致渗透压升高抑制白蛋白的合成等多种因素的影响。因此，在选用具有特异性药物的同时，必须注意到其全身的总体情况。药物主要从直接补充白蛋白和改善肝脏的合成功能两方面选择。直接补充性的药物有：紫河车、广地龙、白僵蚕、阿胶、鲤鱼、龟板等；改善合成作用的主要有：当归、党参、黄芪、灵芝、枸杞子、女贞子、熟地黄、丹参、鸡血藤、三棱、莪术、仙茅、巴戟天等。

在肝硬化的代偿期，病人无明显腹水的情况下，应针对其肝硬化所常见的瘀血癥瘕积聚、和白球蛋白倒置情况，采用活血软坚益气补血或滋阴为主的方法进行治疗，并需时时防范上述药物对脾胃功能的不良影响。如当归、熟地黄对肠道的刺激和缓泻作用；黄芪、党参、枸杞子、仙茅、巴戟天等所致的“上火”现象等。应适当与理气健脾和清热滋阴药物的配伍运用。其中以当归、黄芪和丹参的作用为最好。对失代偿期的肝硬化病人，除应主要选择直接补充蛋白的药物之外，还需适当选用改善合成作用以及利水消肿的药物。如紫河车、广地龙配合炒当归、黄芪、丹参以及五苓散、五皮饮等。需要说明的是，有腹水的病人，在服用汤剂时可能疗效不尽如人意，可以改为细粉剂与汤剂的联合应用，以减轻服用汤剂所产生的腹胀痞满等不适。

肝病是凝血障碍的常见原因。肝合成6种凝血因子：Ⅰ（纤维蛋白原）、Ⅱ（凝血酶原）、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ。当它们单独或联合缺乏时，凝血酶原时间（PT）即延长；故可作为判断肝合成功能的有用指标。急性肝细胞疾病时，PT延长提示严重肝细胞坏死，预后严重。慢性肝病时，PT延长4～5秒以上，对注射维生素K无反应，提示广泛肝实质损害，远期预后不良。酒精性肝病时，死亡病例中60%的PT延长4秒以上，说明该指标的重要性。

临床上，在检测PT/PA（凝血酶原活动度）之前，更多的是要了解病人有否出血征候；包括大便潜血试验和其他部位不同程度的出血症状。对于一般性出血，最常用的是茜草和仙鹤草。如有消化道出血，则需用白及和三七粉。其主方一定要与其主证相符。

如果仅仅表现为PT/PA的异常，从中医治疗的角度就不是一个止血的概念，而是一个“无形之气所当急固”的概念，即运用益气固脱的药物，防止肝衰竭。急性重型肝炎或亚急性重型肝炎，大多为病毒性肝炎引发，为热毒炽盛，正气败绝的现象，应针对病情，选用紫雪丹、安宫牛黄丸，或犀角地黄汤、五味消毒饮等大剂气血两清和开窍药物联合运用，方可寄希望于万一。随着PT/PA的改善，临床症状也会相应缓解。

大出血是慢性肝炎和肝硬化病人最常见的死因之一。即使病情好转并稳定10年以上的病人，如果不慎（如饮酒）仍会发生大出血危及生命。说明防止出血，不仅是治疗措施，也是保健措施。在常用的处方中，应经常选用炒当归、仙鹤草、三七粉、茜草、白及等药物交替运用。并嘱咐病人防止饮食上的过饱、过热、过硬和情绪上的波动等因素导致的大出血。药物运用中还应注意掌握活血化瘀药和止血药之间的合理比例，避免运用过于辛燥和峻烈的活血药物。

胆汁酸是肝内由胆固醇合成的主要有机阴离子。肝胆疾病时，血清胆汁酸和胆红素可比拟为肾脏疾病时血清肌酐和血尿素氮。如同血尿素氮，血清胆红素受着诸如生成率、器官灌注等因素影响，不一定直接反映排泄它的器官功能；而胆汁酸同肌酐一样，其代谢情况主要受排泄它的器官所控制，因此能较特异地反映有关排泄器官的功能。虽然胆汁酸与胆红素都从胆汁中排泄，但胆汁酸池远大于胆红素池。体内总胆汁酸池为3～4g，每餐后约2倍于此，每日6倍于此（18～24g）的胆汁酸进行肠肝循环。但每日经肝处理的胆红素不足300mg，就肝负荷而言，对胆汁酸处理是对胆红素的近100倍，因此，当肝转运有机阴离子功能受损时，反映在胆汁酸代谢的改变，至少在理论上比之胆红素代谢更为明显。

血清胆汁酸以病毒性肝炎和肝外胆道梗阻时升高最明显。慢性肝炎病人，血清胆汁酸水平的升高常先于转氨酶的升高，即使肝组织学改善，如果血清胆汁酸持续升高，则复发的可能性极大。在胆汁淤积性肝病，尤其是原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎时，血清胆汁酸常明显升高。

在脂肪肝或轻型慢性肝炎时，空腹血清胆汁酸测定不如转氨酶敏感，这可能与轻度肝损害不足以影响肝转运功能有关；但在严重肝实质性疾病包括肝硬化时，空腹血清胆汁酸的敏感度则高于转氨酶。血清转氨酶水平仅反映在某一时间肝细胞损伤程度，而血清胆汁酸不仅反映肝细胞损伤，还反映肠吸收，肝摄取和排泄等方面的异常，以及门-体短路的存在。部分肝切除后，血清胆汁酸水平与肝切除量相平行，在预测是否会发生肝衰竭方面，血清胆汁酸较胆红素更为敏感。

基于上述，中医中药临床运用时，对血清胆汁酸的用药方案往往是复合型的、气血并用型的和攻补兼施型的；对胆红素的用药则相对单纯。从某种意义上来说，只有胆红素的升高，没有胆汁酸的升高，可以定位在腑，病变在气分；有胆汁酸升高的病例，可以定位在脏，病变在血分。因此，单纯胆红素升高的病例，多伴有转氨酶的升高，宜采用清热利湿、清热解毒的药物治疗，常用茵陈蒿汤与五味消毒饮等方剂化裁，重点是用三味药：大剂量的茵陈蒿、中小剂量的生大黄和中剂量的金钱草。若不仅有胆红素的升高，同时又伴有胆汁酸、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT，gamma glutamyl transpeptidase）等的异常，就不是一个单纯清热利湿退黄的问题，从其整体病情考虑，必须要将重点放在改善肝脏血液循环、抗肝纤维化等方面。在此基础上，选用具有活血、退黄双重功效的药物作为辅助治疗，如虎杖、瞿麦、茜草、茵陈蒿和适量的生大黄等。对某些胆红素轻度升高，但明显胆汁酸升高的病例，退黄不是主要的，应将重点放在活血化瘀、软坚散结和疏通胆管方面，如采用汪承柏教授主张的重用赤芍，配以大黄的方法。同时应减少富含胡萝卜素的食品摄入量，当然也包括中药中某些含有明显黄色素的药物，如黄连、虎杖、栀子等。

血清谷氨酰转移酶（γ-glutamyl transferase，GGT，γ-GT），又名γ-谷氨酰转肽酶，为一种膜结合酶。在细胞内，该酶一部分与细胞膜结合成不溶性部分，另一部分为可溶性。在体液中只能测得后者；它广泛存在于肾、胰、肝、脾、肠、脑、肺、骨骼肌和心肌中。肝胆细胞能合成GGT，血清中GGT主要来自肝脏。在炎症、胆汁淤积、癌肿等刺激下，肝合成GGT增加，该酶测定的临床意义大体与ALP（碱性磷酸酶）相同，但较后者敏感。约90%以上的肝胆病人血清GGT升高，尤以胆道梗阻和肝恶性病变时增高最明显。一般在急性肝炎初期，轻型慢性肝炎，和肝硬化的非活动期不升高。在急性肝炎的极期、慢性肝炎（肝硬化前期）、肝硬化（非活动期）、脂肪肝、肾损害、胰腺炎、糖尿病、心肌损害、血吸虫病时可轻度升高（1～2倍）。慢性中、重度肝炎，肝硬化（活动期）酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、急性肝淤血、局限性肝损害（良、恶性）、心肌梗死（急性期）、急性胰腺炎、不全性胆道梗阻等病时呈中度升高（2～4倍）。肝内胆汁淤积、胆汁性肝硬化以及肝癌等情况下时，会出现5～10倍甚至更高的表现。一般来说，检测GGT的同时也应检测ALP，因为GGT分布广泛，特异性不及ALP；在GGT升高而ALP正常的病人，应细心询问用药和饮酒史，因为大多数抗惊厥药、华法林以及酒精，均可引起GGT升高。

据此，GGT的检测要注意几个方面：①与丙氨酸氨基转换酶（ALT）联合检测，以判断病变部位的深浅，如伴有ALT的升高，GGT轻度升高时，多表明病变损害较轻；②如与ALP同时升高时，当考虑肝内外的梗阻症；③根据其升高的幅度判断其病变的严重性。

临床用药时，可结合上述分析。如系急性肝炎或者轻型病变时，应在清热解毒、清热利湿基础上酌加适量活血通络之药，如银杏叶、泽兰叶、青陈皮、丹参等。如伴有明显的肝内外梗阻，则应加大破瘀活血或通腑利胆之药，如三棱、莪术、炮山甲、元明粉、生大黄、水蛭粉、丹参、鸡血藤等，与清热退黄药和清热解毒药物联合运用。也可采用双处方法的原则，一方治其本，一方攻其标，交替运用。简言之，GGT是“瘀”的参考指标之一，只要GGT有所升高，在处方中即应加入血分药物，根据其具体的病情，灵活配伍用药。