第2节 病 机
什么是病机？机，就是机要、机关、扳机，就是具有掌控全局并促使其发生改观的关键秘点。《素问·离合真邪论》在论述行针技巧时说：“知其可取如发机，不知其取如扣椎。故曰知机道者不可挂以发，不知机者，扣之不发，此之谓也。”这是对于运用行针技巧来阐释“机”内在含义的一段精彩论述。病机二字则同见于 《黄帝内经》中。《素问·至真要大论》载有“审查病机，无失气宜”，“谨守病机，各司其属”以及“诸风掉眩，皆属于肝……”等“病机十九条”。
由上可知，病机是指疾病发生、发展、变化、转归的要点和内在原理。以阴阳五行、气血津液、脏象、经络、病因和发病等基础理论，探讨和阐述疾病发生、发展、变化和转归的机制及其基本规律，即病机学说。《黄帝内经》有关病机的内容非常广泛，并不局限于“病机十九条”，它与邪正和阴阳之盛衰，气血和脏腑之虚实，以及某些病证（如疼痛、痿、痹、厥、痈疽等）的病机，均有详尽的论述。
历代医家对于病机学说均非常重视。汉代张仲景的 《伤寒杂病论》在《素问》及 《灵枢》的基础上，结合临床实践阐述了热病的虚实、寒热、表里、阴阳的进退变化；在 《黄帝内经》脏腑、经络虚实的基础上，对不少病证的病机进行了阐述。隋代巢元方的 《诸病源候论》对1729种病候的病因、病机及其临床证候作了阐述，成为我国历史上最早的病因病机学专著。金元时期的刘河间在 《素问·玄机原病式》中提出“六气皆从火化”和“五志过极，皆为热甚”的观点；李东垣在 《内外伤辨惑论》中，论述了“内伤脾胃，百病由生”和“火与元气不两立”的病机；张从正在 《儒门事亲》中论述了“邪气”致病的病机；朱丹溪在 《格致余论》中阐释了“阳有余而阴不足”和“湿热相火”等病机。
从病毒性肝炎的角度来看，“毒”、“热”、“湿”、“痰”、“饮”“瘀”等六个致病因素与之关系最为密切。“毒”已有上文做了充分讨论，这里就“痰”、“湿”、“饮”、“瘀”作一个概略性的论述。
湿、痰、饮为同源三歧，三者均为津液不能正常运行而形成的病理产物。一经形成之后，就成为致病因素，引起一系列病理变化，表现为各种证候，或为湿病，或为痰病，或为饮病。湿、痰、饮三者的区别：湿性重浊黏滞，每多迁延难祛；痰多稠厚，往往随津液气血流动而为病；可形成痰核、流注、上可侵于肺，中可流于肝脾，下可阻于肾；饮则清稀，每多停聚于胸腹四肢，尤易留于人之低下处。而三者又可相互转化，相互影响，最终形成瘀血。如湿聚可以成饮，饮凝可以成痰，痰阻可以成瘀，瘀阻又可成饮。前三者均属气分病变，久之必然由气及血，形成瘀血甚至成为癥积。
湿、痰、饮的产生与肺、脾、肾三脏功能的失常密切相关，因肺主敷布津液，通调水道，主肃降。若肺失宣降，水津失于通调输布，可致水湿停聚，为痰为饮；脾主运化水液，若脾失运化或脾气虚弱，亦可使水湿不行，停聚而为痰饮；肾司气化，肾阳不足，气化无力，则水不化气，津不上承，亦可导致水湿贮留，而为痰饮。痰饮既生，气失宣畅，瘀血乃成；瘀血久留，阻滞气机，则转而为水。
综上可知，湿、痰、饮、瘀的病理为本虚而标实，脾肾虚损为本，水湿困阻、痰饮停聚、瘀血内结为标；而标证或急于本证，或重于本证，临证时应分清标本缓急；标实者，治予化湿、祛痰、蠲饮，通瘀；本虚者，重在温运脾肾。
长期以来。在辨证论治原则的指导之下治疗病毒性肝炎取得了许多成功的经验，特别是运用西医学先进的理化检测方法进行诊断、疗效判定、发现并归纳其治疗用药的规律等方面，有了翔实准确的研究基础。因此，有必要对本病的病因病机及其相应治法作进一步探讨。本书即根据中医基本理论并参考前贤的经验及有关临床资料，结合个人体会略陈管见，分述于下：
古代医籍虽无肝炎病名，但从其记载的某些病证如湿热黄疸等，与黄疸型肝炎十分相似。因此，研究古籍中有关湿热发黄的论述，可为治疗黄疸型肝炎，进而治疗其他各型肝炎提供某些借鉴，这已经为大量的临床实践所证实。《黄帝内经》载：“尿黄赤安卧者黄疸”、“目黄者黄疸”。它简明地记述了黄疸的基本症状。对其成因则认为由“溽暑湿热相薄……民病黄疸”。指出了黄疸是在外界湿热环境的影响下发生的。张仲景则从感受病邪的角度指出“黄家所得，从湿得之”，“淤热在里，身必发黄”。隋代巢元方进一步明确其义谓：“黄疸之病，由脾胃气实，而外有湿气乘之，变生热，胃为水谷之海，热搏水谷气、蕴积成黄、蒸发于外。”（隋·巢元方 《诸病源候论》）可见黄疸是在人体感受了湿热后，蕴积在里，不得泄越，蒸发于肌表所致。
湿热包括自然界正常的湿热气候和脏腑功能失调而内生的湿热。根据黄疸的症状和发生传变的规律，许多医家认为不是由一般的湿热造成的，于是提出了感受“毒邪”、“疫邪”的概念，即感受了反常的湿热毒邪。如晋代葛洪把“天行”与发黄联系起来，称之为“天行发黄”（晋·葛洪 《肘后备急方》）。巢元方认为本病系“热毒所加”，唐代孙思邈谓“凡遇时行热病，多必内淤发黄”。这种把不正常的湿热因素与黄疸的发生联系起来的观点，反映了前人对本病病因的认真探索。在这一认识指导下，临床上对湿热黄疸的治疗多从清热解毒利湿立法。通过临床验证可见，急性黄疸型肝炎运用清热解毒利湿为主的方法治疗，一般在服药10剂后，主要症状均可得到控制。我们曾统计了急性黄疸型肝炎在服用清热解毒利湿剂前3剂药后的症状改善情况：以食欲好转、腹胀减轻、尿黄转淡、大便转通、黄疸减轻为明显。说明清热解毒利湿的方法对于消除脾胃湿热见证有良好疗效，亦反证了湿热黄疸的形成的确与湿热毒邪内侵有密切关系。
但是，湿热之邪，其性缠绵，若不予彻除，则往往反复不愈，转成慢性，且随正气削弱之机，藏伏于脏腑虚弱部位，如阴虚夹有湿热，气虚夹有湿热或脾胃气阴两虚夹有湿热等；在症状上常有不同程度的口苦微干不欲饮，身热不扬、小便黄赤、大便溏而不爽、舌红苔黄腻等现象。其湿热胶结、缠绵不去的病机正如孙文胤所谓：“黄疸之证，皆湿热所成，湿气不能发泄，则郁蒸而生热；热气不能宣畅，则固结而生湿，湿得热而益深，热因湿而愈炽，二者相助而相成，愈久而愈藏也。”（《丹台玉案·黄疸门》）因此，清热解毒利湿之法不仅在急性肝炎，而且在慢性肝炎的治疗中亦甚为重要。针对湿热毒邪的这些特点，治疗上不仅应当分清湿重热重，亦须分清湿热的部位、久暂；辨别患者的体质特点，不同的阶段，根据其病机的特点，选择不同的清热利湿方药，如苦寒、甘寒或辛开苦降、苦温渗湿等。
肝胆与脾胃的关系在五行上是木与土的关系，木土两脏（腑）相互影响；其生理功能的和谐对于人体气血的生化和通畅，血液的藏统和气机的升降方面，都有重要的意义。但是在湿热毒邪的影响下，这种生理上的和谐则变为不和，出现木郁土壅或土壅木郁的局面。至于土壅在前或木郁在前的问题，从临床上看，既有先见纳差、恶心、厌油等脾胃症状而后见黄疸的，亦可见到先有黄疸而脾胃症状并不突出的。从症状的好转或消失方面来看，纳差、腹胀、尿黄、黄疸等症先后解除、相互关联，难以截然划分。因此，宜把肝胆脾胃不和的木郁和土壅见证看作是一个综合性的病理反应，两者相互影响而有所侧重。因此，历代医家对于改善木郁和土壅的病理状况颇为重视，认为疏肝理气与化湿健脾是两大有效法则。
在疏肝解郁方面，如赵献可云：“有湿热发黄者，当从郁治。凡湿热之物，不郁则不黄”（《医贯》），叶天士亦谓：“湿热以留之反壅滞经络而不解，由是湿停阳淤而烦渴有加，其发黄也必矣”（《清代名医医案精华·叶天士医案》）。肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，肝郁则土壅，土壅则肝郁更甚；随之则出现血郁、痰郁、湿郁、食郁等，使病情渐趋复杂。如肝郁日久化热，灼伤肝肾之阴，而成阴虚内热，脾胃壅滞生湿，与热相合，而成湿热内蕴，反过来又加重肝郁化热伤阴以至脾胃壅滞的恶性循环。亦可湿从寒化，导致脾肾阳虚，或因肝郁脾虚导致气血虚损或气滞血瘀诸证，演变成为慢性肝炎。因此，在其湿热郁蒸之初，尽管有时其征象可能不明显，亦须时时注意解除肝气郁滞的现象。消除肝郁，不仅能防止病邪深伏，消除脾胃壅滞，同时对于恢复肝胆脾胃之间的生理常态，防止病情的进一步恶化，也是十分重要的。
在健脾和胃化湿方面，人们也普遍注意到从脾胃论治对消除脾胃壅滞，从而解除肝郁的重要作用。有人主张在清热方剂中配伍辛温之品以解散凝聚，如时振声氏主张用苦辛通泄法［1］，王少华氏主张用轻苦微辛化浊法等，均取得了良好疗效［2］。
总之，在湿热毒邪的影响下，肝胆脾胃失和所表现的木郁和土壅见证，不仅是急性肝炎的病变中心，也是转变为慢性肝炎的脏腑病理基础，其关键在于肝之失疏、胆之失降、胃之失纳、脾之失运、气之失畅、血之失行，因此治疗要以疏肝健脾和胃、调和土木两脏腑的气血为本。
另一方面，当湿热毒邪侵入人体后，由于体质的差异，感邪的轻重而有邪在脏、在腑、在气、在血、在上、在下、偏表、偏里的不同。脏为阴，主里，主血分，主下；腑为阳，主外，主气分，主上。肝脾为脏，胆胃为腑，湿热毒邪内扰，土木不和，可以分别表现为肝脾不和（阴木阴土）与胆胃不和（阳木阳土）两种类型，所谓“实则阳明，虚则太阴”，“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少”。（叶天士 《外感温热篇》）以患者阳气的强弱来判断病变的部位和病性，是临床上的重要原则之一。北宋名医韩祗和首先运用这一原则将黄疸分为阴阳二证（《中国医籍考》）。蒋式玉更透彻地指出：“黄疸……病以湿得之，有阳有阴，在脏在腑……阳黄之作，湿从火化，淤热在里，胆热液泄，与胃之浊气相并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵入于肺则身目均黄，流入膀胱，则溺色为之赤，黄如橘子色；阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热，胆液如湿所阻，浸润肌肉，逆于皮肤，色如熏黄，阴黄主治在脾。”（《临证指南医案》）据此原则及其临床见证，可依患者阳气强弱和正邪力量对比，概分为正邪剧争，正邪相持和正不敌邪三种情况。当湿热毒邪侵入人体之后，阳盛者，正气强，起而与邪剧争，出现湿热熏蒸亢盛，黄疸明显，病位偏上，病势向外，偏于气分等腑病为主的见证，为胆胃不和。阳弱者，正气较虚，抗邪无力，可出现正邪相持局面，故虽然亦有湿热之象，但与阳盛者相比，则有起病较慢，黄疸较轻，或无黄疸，病位偏下，病势隐伏，偏于血分等脏病为主的见证，为肝脾不和。而阴阳气血俱弱者，则表现为正不敌邪，故临床上病情变化较为剧烈，可从邪气亢盛如重度黄疸，血热妄行迅而转为阳衰阴盛，四肢厥逆，出现内闭外脱等危重证候。蒲辅周认为：无黄与有黄的发病因素同是湿热所致，唯二者之间有程度轻重之稍异。无黄，由于湿热之邪较轻，故郁蒸蕴湿较轻而不成黄疸。（《蒲辅周医疗经验》）但病人脾胃毕竟为湿热所扰，以致肝脾不调，出现相应之见证，但是这种界线的划分只是相对的，两者的症状可以互见，亦可在一定的条件下互相转化。在慢肝中见到现症有黄疸的患者中，不少人就是由无黄疸型转变而来。据报道：在1250例慢性肝炎患者中，除21例在急性起病时有黄疸，4例在病程中一度有黄疸外，余1225例始终无黄疸。尤其值得注意的是：在1250例中，有1157例均为缓慢起病，占92.6%［3］。可见，无黄疸、缓慢起病与易转为迁慢性三者之间有对应性。说明了湿热在脏在腑，湿热的表现是亢盛或是隐伏，病程的长短，易愈难愈之间，都与阳气的强弱密切相关。
肝既能藏血，又主疏泄，是同一生理功能表现的两个方面，能疏即能藏，能藏即能疏，正如王冰所谓“人动则血运行于诸经，人静则血归于肝脏”，反映了肝对气血的疏畅条达有调节作用。倘肝因邪扰而失于疏泄，发生郁滞，则肝血之运行亦必因郁而发生瘀滞。以脾而论，为生化之源，后天之本，职司统血。木郁则土壅，生化不旺，久则必致脾虚。气血不足则淤滞更重。故肝脾两脏俱与血气相通，两者不和，瘀血必生。临床所见，慢性肝炎病程较长，故多见面色晦黯，舌黯或有瘀斑，皮肤粗糙或见赤缕红丝，胁下有块等症。临床对此运用活血化瘀法治疗，有一定疗效，既然瘀血是经过一段较长时间形成，故可以推知在急性肝炎阶段湿热之邪影响了肝脾两脏，易于伤及血分。能否在初起就及时适当地运用活血化瘀药物，以予防其后期瘀血的形成？事实证明，这一推论是可行的，有效的。但是，临床用药时必须考虑到病人的具体情况。如转氨酶明显升高，则不宜用太多的活血药或用量过大。毕竟此时的主要矛盾需以静为主。若活血太过，则可能会引起肝功能的进一步恶化，延缓恢复。
急性肝炎湿热亢盛者，舌常红绛或边尖红赤而有瘀色。有人据肝开窍于目之理，观察到多数患者的跟血管及视力都有不同程度的变化，单从肉跟观察，其球结膜血管不仅充血，且有锯齿状弯曲出现，凡弯曲明显者，为早期象征。亦有人观察到外耳壳近颞窝处的血络纹路随病情的轻重而呈现不同变化。近年来则观察甲皱微循环的变化时也发现：急性肝炎湿热明显者，其管襻管径增宽，血流量增多，在体表上则为色泽变红，温度升高等；而肝郁明显者，却因皮肤血流量减少表现为皮肤及肢端寒冷［4］。说明肝炎早期尽管临床表现不同，但都已影响到血分，只是由于初期没有慢性肝炎瘀血见证那样广泛和严重而易被忽略罢了。
结合患者的阳气强弱来看，黄疸型肝炎急性期，由于患者阳气盛，故系湿热郁阻血络，热伤营络；营阴被耗，宜清热利湿、凉血活血通络，而无黄疸型肝炎急性期，阳气相对较弱，气弱则血行无力，邪内陷营血，故宜适当益气，凉血清血通络。有报道认为，这一类无黄疸，症状较隐伏的慢性肝炎患者，若在疏肝理气基础上加益气活血则更佳［5］。周氏以湿热之邪伤肝入血立法，重在祛邪，以清热化湿解毒为主，配以凉血活血［6］；支氏则提出在肝炎的整个治疗过程中均需使用血分药［7］等，在临床上均取得了较好的疗效。
以上资料说明，肝炎自始至终存在着由气伤血的条件，在湿热毒邪的影响下，肝郁脾壅，气滞，是瘀血形成的脏腑病理基础，而病变自急性期至慢性期，营血被伤，以致瘀血见证逐渐显露，往往是本病发展演变的基本过程。因此，尽早并恰当地使用血分药物，对缩短退黄时间，减少无黄疸型肝炎的病情反复，改善慢性肝炎患者的症状，都有重要作用。
“邪之所凑，其气必虚”，本病初起虽然见证不同，但均因正虚发病。除急黄患者因阴阳气血俱弱，毒火亢盛，正不敌邪而易发生亡阴亡阳证，需要峻补元阳外，一般都表现为正气初伤，尚有抗邪之力，故以祛邪为主。倘因种种原因使病情迁延，反复不愈，则易伤正气。从病邪性质来说，湿为阴邪，缠绵不愈，遏伤阳气，热为阳邪，不耗胃阴必耗肾液。湿热相合，如油入面，胶结难解。阳气偏弱者，尤易出现正邪相持的局面，攻之则伤正，补之则留邪，难以速效。另因病变中心在脾胃肝胆，木土两脏（腑）可以互相影响，肝郁与脾湿相合，可致湿热久羁中焦，越结越深。一方面，肝气郁久可以化火伤阴，灼伤胃津，甚至下汲肾水。肾水被耗，上则心阴不足，心火旺盛；下则肝阴失养，则肝气更郁。另一方面，脾湿久困，可致脾虚，脾虚不运，湿浊更盛，久之可以伤及肾阳，造成脾肾阳虚。总之，在阴（血）虚方面，以肝肾心胃的损害为主，阳（气）虚方面，以脾肾的损伤为多。湿热毒邪乘机深伏，则形成虚实夹杂的复杂局面。由于脾肾分别为后天与先天之本，故多数人都以木郁化火伤阴和脾湿寒化伤气为本病的两大转归。损伤脾肾而毒邪久羁，反映了本病至慢性阶段的主要病机。因此，滋肾养肝，益气健脾以补其虚损，扶其正气，是遏止病变继续发展不可或缺的治法。
一般来说，阴伤在早期主要累及胃，后期则主要累及心肝肾，阳（气）伤主要由脾及肾，因此，本病发展至慢性，以伤阴（血），伤气（阳）及气阴两伤的表现为多。虽然峻补元阳亦属补法范畴但本文主要论缓补法。
本病以湿热毒邪为病因，肝胆脾胃不和为脏腑病理基础。由于温热毒邪缠绵难祛和个体差异性，复因治疗失当，可使病情迁延，出现气滞血瘀，虚实夹杂的复杂局面。为此，治疗上要以清泄湿热毒邪，调和土木两脏（腑），活血化瘀消癥和补益气血阴阳为基本原则，即清、和、消、补四大法。然而这并不包罗所有的治法在内。用汗法、吐法及搐鼻、针灸等方法治疗获效者，亦时有报道。在临床运用时，既不能无法，又不可拘于一法；往往一法为主，合用他法，如程钟龄所谓“一法之内八法备焉，八法之内百法备焉”即此意云。
现代研究认为：乙肝病毒（HBV）进入机体后迅速经血流到达肝脏，在肝细胞中复制，然后从肝细胞中以“发芽”的形式逸出，这并不引起肝细胞损害，却在肝细胞膜表面留下能为机体免疫系统识别的病毒抗原成分。从肝细胞逸出的病毒进入血循环后可刺激免疫系统产生致敏淋巴细胞和特异性抗体。一般认为，T淋巴细胞介导的细胞免疫反应可能是HBV感染后引起肝细胞损伤的主要机制。当病毒感染波及的肝细胞数不多且T淋巴细胞功能正常时，临床表现为急性肝炎；若病毒感染的肝细胞众多且范围广、细胞免疫反应激烈，迅速引起大片感染肝细胞损伤，临床上将表现为重型肝炎；T淋巴细胞功能不足时，免疫反应仅能清除部分病毒和损伤部分感染的肝细胞，未清除的病毒可反复复制和感染肝细胞，表现为慢性肝炎；T淋巴细胞呈免疫耐受状态或机体免疫功能缺陷时，病毒与宿主共生，病毒在肝细胞内持续复制，感染的肝细胞却不受免疫损害，因而表现为无症状的病毒携带状态。近年研究认为，HBV感染后还可引起肝细胞表面自身抗原发生改变，暴露出肝细胞膜特异性脂蛋白（LSP）和肝细胞膜抗原（LMA），患者血清中存在相应的抗-LSP和抗-LMA。抗-LSP经血循环进入肝小叶时，首先集中在小叶周围区，通过抗体依赖性淋巴细胞毒的作用导致肝小叶周围区碎屑状坏死，引起慢性活动性肝炎。部分乙肝患者血循环中可检出HBsAg的免疫复合物，免疫复合物沉积于肾小球基底膜等处，此时患者常伴有肾小球肾炎、皮疹、结节性多动脉炎、关节炎等肝外损害。这里强调的是T淋巴细胞的功能和感染肝细胞的数量两大因素。但HBV和HCV毕竟不是通过黏膜免疫反应发病的，它们与通过黏膜免疫反应发病者之间的不同是显而易见的。为什么具有黏膜免疫反应的肝炎不发生慢性化和肝硬化，而直接入血的肝炎会产生慢性化和肝硬化的结果呢？它使我们不得不考虑黏膜免疫对发病和预后的重要性。那么在临床上我们如何对跨越黏膜免疫反应的疾病进行治疗意义上的补充和续发？如何对黏膜免疫体系进行临床调控？都成为一种假设而具有探索必要性的课题。
乙型和丙型肝炎是通过血液传染的，当无疑义。在传统的中医病机理论中，有关血液，阴液获病的论述虽复不少，但往往是循经络或沿脏腑的内外顺序传入。《伤寒论》有“直中”之说，温病学也有“卫气营血”逐层深入的理论，甚至尚有“伏邪”外发之论。但与通过输血或输液途径，直接将病毒带入人体的概念毕竟有相当的差异。更重要的是，直接入血的这两种病毒性肝炎，与通过粪-口途径传播的甲肝和戊肝相比，具有潜伏期长、发病缓慢，症状相对为轻，黄疸发生率较低和较轻，但病程则相对较长，治疗的难度较大，病情复杂和缠绵，容易发生肝硬化等特点。甲肝和戊肝通过消化道感染人体，潜伏期短，症状较重，可以称之为“锐反应”；乙肝和丙肝直接通过血液感染人体，潜伏期长、症状相对较轻，容易转化为慢性，可以称之为“钝反应”。前者按阴阳属性当为阳毒，后者应归为阴毒。这种特征，理应引起学术界的深刻思考。据此，笔者曾将甲肝和戊肝病毒称之为“阳湿毒”，将乙肝和丙肝病毒称之为“阴湿毒”。区别最显著之处就是乙、丙肝病毒没有通过黏膜而直接进入血液。病毒的结构、大小和性质有所不同，但乙、丙型肝炎通过消化道却不感染人体的原因何在呢？而大多数感染性疾病，或通过呼吸道或进入消化道感染人体，它们都首先侵犯了人体的黏膜保护系统。仅以胃肠黏膜为例：是覆盖面积第二大的器官，表面积占250～400cm2。仅次于皮肤。根据胃肠衰竭的机制：黏膜屏障的损害、菌群失调、动力损伤、细菌移位等，这些都证实了黏膜与白细胞、黏膜与特异性细胞免疫；黏膜与体液免疫有极其密切的关系。而中医温病学中所谓的“在卫，汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”是紧紧抓住黏膜反应的这个契机，充分利用临床上反应最强烈的时机进行有效的治疗。当有入血的迹象时，“犹恐耗血动血，直须凉血散血”，对出现血液病变时的治疗原则是果断的和毫不犹豫的。这或许能加深我们对“卫气营血”四个层次不同治法的理解。古代医学家们当然不会懂得通过输血感染乙、丙型肝炎的表现及其机制，但却睿智地意识到血液层次的危险和难治性，从而谆谆告诫“入营犹可透热转气”，使疾病由深出浅，利用人体强烈的反应期来加以治疗。在“入血”之际，有先机发制，使病邪得以彻底清除，不留后患的含义。
上述有关的发病理论，特别是T淋巴细胞的强弱和病毒数量的多少，与肝病发生发展的密切关系，与笔者1979年在大连肝病会议上提出的通阳助阳治疗乙型肝炎的理论有着完全一致的含义。长期的临床实践也证实了这种治疗所具有的优点。
关于阳气的论述，在 《黄帝内经·素问》里是相当清晰的：“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也”，“阳因而上，卫外者也”。故阳气强者，当感受湿热毒邪时，可与之剧争，表现为热重湿轻，湿热蒸腾，常可出现黄疸，起病急，病位偏上，在腑，在表，病势向外；若阳气弱，卫阳与湿热毒邪势均力敌，则湿重而热轻，常起病缓慢，多无黄疸或黄而不重，病位偏下，在脏，在里，渐至沉伏于营血。故湿热黄疸明显者病程较短，预后较好。无黄疸者湿热较轻，但却易于迁延，病程长，预后差。有人对1250例慢肝分析表明：除21例在急性起病时有黄疸，4例在病程中一度有黄疸外，余1225例始终无黄疸。这1250例慢肝中有1157例为缓慢起病，占全部病例的92%［8］。可见急性发病与黄疸有相关性，缓慢起病与无黄疸有相关性；黄疸与年龄也有相关性，青少年多呈急性起病，有黄疸，如黄氏报道，在550例急性黄疸性肝炎中40岁以下的502例，占90%以上；40岁以上的仅占10%。年龄与阳气的强弱是有密切关联的。
根据中医理论，肾藏元阴元阳，为一身阳气之根。故年龄与阳气强弱有密切关系。所谓：“丈夫八岁肾气实……六八阳气衰竭于上”（《素问·上古天真论》），“年四十而阴气自半”（《素问·阴阳应象大论》）。有人统计了肝炎后肝硬变的死亡人数，随年龄的增大而增加；在各年龄组中占总死亡数的第9位，而大于40岁组则高达第4位。
然而年龄与发病的类型又未必绝对如此。有人曾以小儿肝炎迁延反复不愈及病程虽属急性期，但体检和实验室检查符合慢性肝炎的15例患者进行肝穿，病理检查结果表明，小儿慢肝并非少见。值得注意的是，他们起病多不明显，常以食欲不振，精神萎靡为主证，大多无黄疸。可见素体阳气较弱，同样也会缓慢起病、无黄疸和迁延不愈而呈慢肝之特征。
中医认为引起本病的基本原因在于感染了湿热毒邪。湿热之邪具有伤阴伤阳和缠绵难祛的特性。由于湿热胶结难解，使治疗具有一定的难度。往往是阳气偏弱者湿愈偏重、病程愈长；反之则愈短。据有关资料报道，甲肝发生迁慢肝的罕见，有人对2000例甲肝随访1～10年，未发现临床及生化检查上慢性肝病的证据。迁慢肝多为乙肝，即使是急性乙肝，其临床恢复所需时间也较非乙肝为长。前者平均36天左右，后者30天左右。HBV-M指标的阴转最慢。国外曾有报道用丙种球蛋白仅可明显减少黄疸型非甲非乙型（NANB型）肝炎的发生率，但对乙肝和无黄疸的NANB型肝炎则无效。这就将乙肝与无黄疸型两个因素联系在了一起。使我们有理由认为乙肝是一种更易于隐伏于络脉中的、对阳气更具有消磨损伤性质的、缠绵难祛的湿毒之邪，这也就是我们上文称之为“阴湿毒”的原因。
临床观察表明，乙肝的自然病程是严重的。相当大比例的病人都会发生肝硬变或肝癌。吉林中医研究所统计HBsAg阳性的198例中，发生肝硬变的48例（24.2%）发生癌变的19例（9.59%）；而HBsAg阴性的319例中发生肝硬变的仅18例（5.64%），发生癌变的3例（0.94%）。
综上所述，缓慢起病、无黄疸或轻度黄疸、HBsAg持续阳性的病人易于发展为慢性肝炎，进而发展为肝硬变或肝癌。这几个因素是有相关性的。从缓慢起病到肝硬变或肝癌的过程中，病程的迁延反复虽由多种因素造成，但过度劳累是主要原因。华西医大曾统计了337例患者，有明显诱因的138人，其中过劳者90人，多伴有舌淡黯，腰部畏冷等阳气不足的见证。这些符合中医的“阳气者烦劳则张”，“动则伤气”等论述。阳气日损，气行不畅，血脉瘀阻，是形成癥瘕积聚的基础。其意义是显而易见的。
有资料表明，肝细胞的损害与病毒的数量无平行关系，而与一系列免疫应答有关。由于机体免疫功能失调，不能中止病毒的慢性感染状态，故其病程迁延，极易转变为慢性肝炎。一般认为，慢性肝炎患者的免疫功能是低下或不正常的，HBsAg携带者的免疫功能为缺陷或麻痹。为了促使患者的免疫功能恢复，从而使疾病向愈，不少学者对慢性肝病中医辨证与生化、免疫之间的关系进行了研究；并用中药进行了观察，取得了许多相同的认识。临床证明：肾阳虚患者肾上腺皮质功能往往低下，而肾上腺皮质素在机体的免疫应答中起着重要作用。肾为先天之本，阳气之根，通过补肾治疗，可使经脉血中T细胞增高。上海中医研究所发现肉桂、仙茅、菟丝子、锁阳等温肾药有促使抗体提前形成的作用；上医大脏象组认为，改善机体的免疫状态是补肾固本的重要原理之一。实验研究发现，在慢性肝炎的肝郁脾虚、气滞血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚四型中，脾肾阳虚患者的抗体（ANA）阳性率最高，与其他型患者有明显差异。类风湿因子（RF）阳性率以气滞血瘀型最高；ANA和RF两项阳性率也以脾肾阳虚型最高，与肝郁脾虚型有明显差异。各型的细胞免疫功能均明显低下，即使是气滞血瘀型也是本虚标实。细胞免疫功能低下是肝炎转为慢性的根本原因。中医所谓的正气，应包括气、血、阴、阳4个基本内容，但以阳虚患者的表现最为突出，说明了阳气在治疗肝病中的重要性。现代病理组织学通过观察慢活肝的超微结构发现肝细胞的表面微绒毛减少，使肝细胞表面吸收面积缩小，狄氏间隙增宽，大量胶原纤维增生，血管毛细管化，使肝细胞和血窦之间产生机械屏障，影响了肝细胞和血液之间的物质交换，这是肝脏持续损害的一个原因。此外肝实质中浸润的淋巴细胞其胞浆突起增多，并插入肝细胞，引起局部肝细胞膜溶解破坏和坏死。这一现象反映肝细胞遭受淋巴细胞的攻击，是肝脏持续损害的又一原因。随着病情的反复发作，胶原纤维逐渐增多，有可能发展为肝硬变。以上病理现象的产生过程已如前述，是在免疫功能低下和紊乱的状况下，即阳气虚弱的情况下产生的。阳气不足，既不能生精化血，亦不能运血。上述病理现象符合中医的气滞血瘀证或癥瘕积聚证。气滞血瘀是疾病转向沉重的基础，因此，《黄帝内经》中多处强调“通其脏脉”、“疏其血气”、“令其条达”的重要性。对此张仲景有“瘀去生新”之论，刘河间有“疏通玄府”之说，叶天士有讲求络脉之法，凡此等等，都在临床实践中反复得到了验证。现代的临床提示：益气活血法可使白蛋白升高，γ-球蛋白下降，活血化瘀具有明显的抗肝纤维化、抑制肝细胞变性、坏死及炎性反应，改善肝内血运，扩张血管，使血流加速、血量增加，有助于肝损伤的修复。因此该法被公认为是防止肝硬变的有效方法。这些，都是助阳通阳法。为了能更清晰地说明问题，我们从 《外科正宗》这本古代医籍中得到启发：“痈者壅也，为阳，属六腑，毒腾于外，其发暴而所患肤浅，因病原禀于阳分中，阳气轻清而浮，浮故易肿易脓易腐易敛，不伤筋蚀骨而易治；疽者，沮也，为阴，属五脏，毒攻于内，其发缓而所患深沉，因病原禀于阴分中，阴血重浊而沉，沉故不易肿易脓易腐易敛，伤筋蚀骨而难治。”根据上述乙型肝炎与甲型肝炎在病毒属性、潜伏期、发病特征、病势轻重、治疗难度和预后转归上的种种不同，乙肝就像“疽”，甲肝就像“痈”。前者似轻而实重，后者似重而实轻。何不采用治“疽”的办法，即通阳助阳的药物，促使“疽”尽快化脓、排脓转阳而愈呢？在承担国家“六五”重点科研课题期间，我们从临床上更深刻地理解并自觉地运用了这个治法，取得了一定的成绩。如一些病人，当转氨酶虽然升得很高，但其临床症状却不明显者，采用通阳助阳解毒的方药后，其应有的症状便开始出现，随着HBeAg的阴转和HBeAb的转阳，肝功能和临床症状都随之下降，完全达到了预想的结果。因此，便将这种方法称作“造证法”。上海传染病医院在20世纪70年代就曾报道过使用自制参三七注射液治疗26例血瘀型慢性肝炎过程中，6周后有13例出现转氨酶的升高，2例发生黄疸并有LBT升高，有如一次急性肝炎发作；但经坚持治疗，竟有12例获得显效。他们认为这是“细胞免疫功能得到激发”的缘故。山西省临汾人民医院蒋森认为这是“正复胜邪”，解放军302医院宋为云教授认为这是药物“击中了靶细胞”的结果。国内外许多临床报道都发现，在病毒指标行将转阴之前，有部分病例都会出现症状加重和肝功能的反弹。从中医有关阳气的理论来说，这正是枢机得以扭转，瘀血将祛，阳气从而疏通的结果。