- 中国产科超声检查指南
- 中国医师协会超声医师分会
- 4464字
- 2020-08-29 03:30:34
第三节 Ⅲ级超声检查（系统筛查）
妊娠20～24周，该阶段胎儿多个器官已发育成熟，羊水量适中，胎儿相对容易变换体位，有利于超声筛查胎儿结构。
系统筛查的内容包括：胎儿数目、胎心搏动、胎儿大小、胎儿结构畸形的筛查、胎盘位置和羊水情况。
1.胎儿生物学径线的测量见本章第一节。
2.胎儿解剖结构的检查
（1）头部
1）检查内容：头颅，包括头颅大小、形状、颅骨完整性和骨化程度。
2）颅内结构：侧脑室（包括脉络丛）、大脑镰、透明隔腔、丘脑、小脑、小脑延髓池。
3）检查切面：通过两个横切面观察脑部结构，经侧脑室切面、经小脑切面。经丘脑切面主要用于双顶径及头围的测量（图3-3-1）。
4）正常声像图表现
①经侧脑室切面：头颅呈椭圆形环状强回声，完整无膨出无缺损，仅在颅骨缝的位置有中断。两侧侧脑室前角之间有透明隔腔（cavum septi pellucidi，CSP）相隔，透明隔腔位于脑中线前1/3处，是在两层细薄膜间充有液体的腔隙，呈长方形无回声区，大脑皮层呈低回声。经腹部超声检查，在妊娠18～37周期间，或者胎儿双顶径44～88mm之间，透明隔腔显示比较明显。侧脑室后角呈无回声，高回声脉络丛充满侧脑室体部，脉络丛与侧脑室内侧壁间有时出现少量液体属于正常现象。在侧脑室最宽处，垂直于侧脑室的内侧壁测量侧脑室宽度，正常侧脑室宽度<10mm（图3-2-1）。
②经丘脑切面：两侧大脑半球对称，大脑镰居中，前方显示侧脑室前角、透明隔腔、中间为左右对称卵圆形的丘脑，有时在两侧丘脑之间可以观察到裂隙样第三脑室，宽1～2mm，丘脑后方为大脑脚，这个切面在晚孕期比较容易获得，主要用于双顶径和头围的测量（图3-3-2）。
③经小脑切面：从丘脑切面向下，探头向后倾斜，获得小脑切面。显示侧脑室前角、透明隔腔、丘脑、大脑脚、小脑、小脑延髓池。圆形的左右小脑半球之间通过稍高回声的小脑蚓部相连，形成蝴蝶形的小脑，此切面可测量小脑横径。小脑后方与枕骨之间为小脑延髓池，正常值2～10mm（图3-3-3）。
5）注意事项
①丘脑切面主要用于双顶径、头围测量，侧脑室切面既可观察颅内结构也可进行生物学测量。
②由于头颅骨骼声影的影响，近场脑结构显示不如远场清晰，可变换角度观察近场颅内结构。
③16周之前及37周后未能显示透明隔腔属于正常现象。
④妊娠较早期，小脑蚓部未完全形成，妊娠20周前不诊断小脑蚓部缺失。
⑤小脑延髓池位于蚓部后方，充满液体，内有一些细薄隔膜，为正常结构，注意不要误认为血管或囊性病变。
⑥侧脑室宽度、小脑横径、小脑延髓池深度不属于系统筛查必须测量的指标，可根据各医疗机构具体情况而定。
（2）面部
1）筛查内容：上唇。如果可能，进一步观察，双侧眼眶、鼻和鼻孔。
2）检查切面：双眼眶水平横切面（图3-3-4）、鼻唇冠状切面（图3-3-5），如果可能，进一步取面部正中矢状切面（图3-3-6）。
3）正常声像图表现
①双眼眶水平横切面：双眼眶等大，两眼眶间距约等于一个眼眶的横径。眼眶内部前方见无回声的晶状体回声（图3-3-4）。
②鼻唇冠状切面：显示鼻尖及两侧鼻孔及上唇（图3-3-5）。
③面部正中矢状切面：显示胎儿面部侧面轮廓，从上而下分别为，前额、鼻梁及鼻骨、上唇、下唇、下颌（图3-3-6）。
4）注意事项
①双侧眼眶横切面、面部正中矢状切面不属于系统筛查必须要筛查的内容。
②由于面部结构的特殊性及胎儿体位的影响，难以观察面容、面部微小结构、面部对称性等。
③胎儿双耳和上腭不是产前超声常规观察的内容。
（3）胸部
1）检查内容：胸廓形态、双肺。
2）检查切面：胸腔横切面、胸腔矢状切面。
3）正常声像图表现
①经四腔心横切面：胸廓形态呈圆形或椭圆形，肋骨正常弧形弯曲，双肺位于心脏两侧，呈回声均匀的中等回声，无纵隔偏移或占位（图3-2-3）。
②胸腔矢状切面：呈上窄下宽的桶形，膈肌呈低回声带，分隔胸腹腔（图3-3-7）。
4）注意事项
①胎儿俯卧位以及肋骨声影的遮挡，影响对胸腔内结构的观察。
②肋骨数目及长度不属于常规检查范围。
③难以判断膈肌的完整性。
（4）心脏
1）检查切面：腹部横切面、四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管气管切面（图3-3-8）。
2）正常声像图表现
①腹部横切面：腹围平面显示降主动脉横切面位于脊柱左前方，紧靠脊柱；下腔静脉横切面位于脊柱右前方，稍远离脊柱（图3-3-9）。
②四腔心切面：四腔心切面至少显示一侧完整的肋骨，心脏的大部分位于左侧胸腔内，心尖指向左前方，心轴角度45°±20°，心脏面积为胸腔面积的20%～35%；左右心房大致相等，房间隔上见卵圆孔，卵圆孔瓣膜从右向左开，至少左右各见一条肺静脉进入左心房；二尖瓣附着靠近心底，三尖瓣附着靠近心尖。左右心室大小相近，左心室内壁较光滑，右心室内壁较粗糙，近心尖处见调节束。彩色多普勒二尖瓣、三尖瓣口血流方向自心房流向心室，两者平行，宽度及亮度基本相近，瓣膜口未见明显反流（图3-3-10）。
③左室流出道切面：升主动脉发自左心室，前壁与室间隔相连，后壁与二尖瓣前叶相连。主动脉瓣呈纤细强回声，完全开放时贴于血管内侧壁。彩色多普勒见血流从左心室流向升主动脉（图3-3-11）。
④右室流出道切面：肺动脉发自右心室的内上方，发出后跨过升主动脉前方，立即向胎儿左肩行走，与升主动脉形成交叉。肺动脉瓣呈纤细强回声，完全开放时，贴于肺动脉两侧壁。彩色多普勒血流显像可见血液从右心室流向肺动脉（图3-3-12）。
⑤三血管气管切面：从左前到右后依次为动脉导管弓、主动脉弓、上腔静脉及气管。主动脉弓和动脉导管弓在降主动脉汇合呈“V”字形结构。主动脉弓自右向左跨过气管的前方。彩色多普勒血流显像可见主动脉弓及动脉导管的血流均流向降主动脉（图3-3-13）。
3）注意事项
①检查时仅使用一个超声聚焦点和相对狭窄的扫查角度有助于最大限度地提高帧频。图像应放大到心脏占据显示屏幕面积的1/3～1/2。
②二维超声心动图各切面不是孤立的，在检查时应动态连续观察，并遵循一定的顺序进行筛查。
③胎儿心脏的超声检查受体位的影响，当因胎儿体位关系，心脏结构无法显示时，应在超声报告中注明。
④胎儿期心包积液<2mm属于正常。
⑤胎儿房间隔缺损、室间隔缺损在宫内难以诊断。
⑥肺静脉异位引流产前难以诊断。
⑦有些心脏畸形是随孕周进展呈进行性改变，在中孕期筛查超声征象不典型时，难以发现。
（5）腹部
1）检查内容：腹壁、胃泡、肠管、双肾和膀胱。
2）检查切面：上腹部横切面、脐带腹壁入口腹部横切面、双肾横切面、脐动脉水平膀胱横切面。
3）正常声像图表现
①上腹部横切面：胃泡位于左上腹，呈无回声椭圆形；肝脏位于胎儿上腹部偏右侧，实质回声细小均匀（图3-3-9）。
②脐带腹壁入口腹部横切面：腹壁完整，脐带入口位于前腹壁中央，脐血管经此进出腹腔。注意有无肠管或其他腹腔内容物突入脐带根部。注意腹腔内有无占位以及有无明显肠管扩张，正常肠管内径<7mm（图3-2-4）。
③双肾横切面：双肾位于腰椎两旁，呈椭圆形。在肾脏横切面上测量肾盂前后径。正常情况下，双侧肾盂可有轻度分离，在妊娠20～24周，肾盂前后径<5mm。正常肾盂不需要测量（图3-3-14）。
④脐动脉水平膀胱横切面：膀胱呈无回声区。如果观察不到膀胱，建议半小时后复查，除外生理性排空。彩色多普勒显示膀胱两侧的脐动脉（图3-3-15）。
4）注意事项
①如果胎儿俯卧位或腹壁前方有肢体、脐带遮挡，会影响对腹壁结构的观察。
②观察胆囊不属于筛查的范围。
③超声难以判断各段肠管，筛查肠管异常是间接征象，消化道异常发生的部位越低，超声征象出现得越晚，也可能产前无异常发现。
④正常肾脏发育至妊娠34周，泌尿道扩张可能发生在中、晚孕期，中孕期超声难以检出所有的泌尿系统发育异常。
（6）脊柱
1）检查切面：正中旁矢状切面，必要时增加冠状切面及横切面。
2）正常声像图表现
①正中旁矢状切面：脊柱连续，正常生理弯曲存在，骨化正常。椎体及一侧的椎弓平行，于骶部聚合。覆盖在脊柱表面的皮肤完整，无囊性结构膨出（图3-2-2）。
②冠状切面：偏腹侧的一排椎体位于中线部位，偏背侧的两排椎弓平行，至骶尾部逐渐靠近。两髂骨水平的椎体及椎弓已经骨化（图3-3-16）。
③横切面：从上至下各个椎体呈闭合的三角形（图3-3-17）。
3）注意事项
①脊柱的观察极易受胎儿体位的影响，因体位关系脊柱结构无法显示，请在超声报告中注明。
②脊柱冠状切面及横切面不是筛查要求切面，可以根据各医疗机构的具体情况决定。
③各节椎体形态观察困难。
④超声不能筛查所有的脊柱裂，尤其是闭合性脊柱裂。
⑤计数肋骨不是超声筛查常规。
（7）四肢
1）筛查内容：双侧肱骨、桡骨、尺骨、股骨、胫骨和腓骨。
2）检查切面：上述长骨的长轴切面。
3）正常声像图表现
①上肢的检测：显示双侧肱骨长轴，桡骨、尺骨长轴切面（图3-3-18）。
②下肢检测：显示股骨长轴、胫骨、腓骨长轴切面（图3-3-19）。
4）注意事项
①双手双足不属于系统筛查范围。
②关节活动不属于系统筛查范围。
（8）胎盘：观察胎盘的位置、厚度、内部回声、下缘与宫颈内口关系。测量胎盘厚度时声束应垂直于子宫壁和胎盘。注意事项如下：
①判断胎盘脐带插入位置不属于系统产科畸形筛查范围。
②多数情况下，在中孕期经腹部超声能够观察胎盘下缘与宫颈内口的关系，必要时可经阴道超声检查。
③对于有子宫手术史或前壁低置胎盘、既往前置胎盘史的孕妇，注意观察有无植入性胎盘的可能。
④中孕期超声检查发现胎盘下缘覆盖宫颈内口，建议晚孕期随访胎盘下缘与宫颈内口的关系。
3.系统超声筛查的局限性
（1）此项超声检查是中孕期对胎儿解剖结构的系统检查，虽然超声能够发现很多胎儿结构畸形，但并不是所有结构畸形都在中孕期存在声像图可见的改变，因此不能期望筛出所有畸形。又由于各种因素影响，超声对部分畸形的检出率还很低，有些畸形很难一次产前检查就能发现，后续复诊是必要的。
（2）即使是很有经验的专家医生，也可能会漏诊一些胎儿畸形。检查孕周、胎儿体位、孕妇腹壁厚度、畸形种类、羊水量、检查所花的时间、超声医生水平、超声诊断仪的质量等均会影响胎儿畸形的产前检出率。