外感及温热病证

高热

案1：高热

徐某，女，7岁2个月，1975年7月15日就诊。患儿高热已4天，伴头晕，嗳腐，不食，当晚体温40.3℃。曾口服复方阿司匹林、安乃近、强的松，并静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液2000ml。大汗几次后，体温降至37℃。第3天午后又身热无汗，体温上升至39.5℃，经反复使用上述药物，虽暂时取汗，旋即汗止，体温维持在39.5~40.2℃之间。第4天午后体温更高（40.5℃），遂转中医治疗。来诊时身热无汗，讲胡话，烦渴饮冷，腹满不食，大便3日未解，面赤唇红，舌红、苔白腻微黄少津，脉象滑数，四肢不温。化验血液及小便均无异常。肛温40.6℃。证属阳明腑实，热郁不达。治以攻结导滞，透郁通阳。拟小承气汤合四逆散。药用：枳实6g，厚朴1.5g，生大黄6g，柴胡6g，白芍6g，甘草3g。服1剂后，患儿下黑色恶臭粪便甚多，遍身微汗出，体温降至38.8℃，诸症大减，但仍腹满。继上方去生大黄，服完1剂，体温降至正常（36.9℃），上症全消，唯精神不振，口渴引饮。此高热伤津，气阴亏耗。改用生脉散（参须9g，麦冬9g，五味子1.5g）3剂，煎汤代茶善后。观察1周，患儿康复良好。

按：

本案患儿高热，乃宿食内积所致，理应消导为治，反而误汗，高热虽暂退，而肠中积滞未下，里热未去，加之大汗伤津，里热愈炽，故第3天午后复发高热。再服发汗剂，劫夺其汗，伤津耗液，热势稽留，日晡尤甚，已成阳明腑实之证。《伤寒论》载：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。”患儿高热达40.6℃而四肢不温，系阳热内郁不能透达于外，当以小承气汤通里攻下，合四逆散透郁通阳。服完第1剂，便通汗出，高热得降。服完第2剂，症状消失。邪热既去，继当扶正，服生脉散3剂，津气得复，诸恙全除。中医治病，贵在辨证准确，用药恰当，只有抓住疾病的实质，有的放矢，才能收到满意的疗效。（徐建勋）

案2：高热

谭某，男，8个月，1981年8月24日就诊。患儿于8月6日开始腹泻，黏液便，里急后重，每天10余次，在当地服西药治疗罔效，且腹泻加剧，伴有呕吐、发热、神疲、肢冷。于8月16日来我院就诊，诊断为急性细菌性痢疾并脱水，收住传染科。以抗炎、止痢、补液治疗4天，仍无好转。19日体温升高达41℃，并出现神志不清，全身呈强直性痉挛抽搐，四肢时时瘈疭不定，以左侧为剧，手足逆冷，气促，呼吸浅表加快，40次/分，心率170次/分，瞳孔对光反射消失，中等扩大，颈项强直，直腿抬高试验阳性，腹壁及提睾反射消失。血液化验：Hb 50g/L，WBC 5×10⁹/L，N 0.42，L 0.58。二氧化碳结合率30容积%。西医诊断为中毒性痢疾。加用抗休克、强心、镇静、镇痉、脱水、给氧、激素及退热等治疗，亦未见好转。于24日邀中医会诊。患儿仍高热，触之灼手，人事不省，全身阵作强直性痉挛，时转戾蜷缩，手足瘈疭，四末厥冷，呼吸短促，肌肉消瘦，目眶陷下，目睛灰暗，瞳神定视，舌红无津，苔焦黄有芒刺，关纹沉细青紫，透过命关，推之不灵活。四诊合参，系邪热窜犯少阴，心火炽盛，肾阴耗竭，筋脉失其濡润，故成瘈疭。与吴鞠通所言“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽”相似。拟用苦寒清热滋阴、甘酸化阴柔筋为治。投黄连阿胶汤：黄连6g，黄芩5g，白芍12g，阿胶10g，甘草6g，鸡子黄2枚（兑服），灌服3剂。26日复诊：热减厥回（四肢不冷），蜷缩转戾消失，但左手微微抽动，呼吸平缓，目珠能转动，舌质红微有潮润，黄苔芒刺减退，关纹仍青紫。嘱守方继服2剂。29日三诊：热退，人事清醒，能吮乳，左手抽搐停止，大便解出为黄色软便，舌润泽，黄苔芒刺消退，指纹隐隐淡紫，推之灵活。改用三才汤化裁：沙参5g，天冬5g，生地5g，玉竹5g，麦冬5g，石斛2g，服2剂，于31日痊愈出院。

按：

瘈疭一证，系热伤阴液而成。或由吐泻，或因汗吐下太过，气血津液过伤，阴精亏损，致周身筋脉失其濡养，出现筋脉拘急，手足时时抽搐，甚则蜷缩反戾。多为火热亢盛、津伤液亏所致。本案发生于泻痢之中，病程已历半月，加之小儿为稚阴稚阳之质，故阴津最易亏耗。又见高热抽搐，蜷缩反戾，四末厥冷，舌苔黄无津有芒刺，是邪热炽盛之征；且形瘦目陷，不知人事，为阴液欲竭之象，属虚实错杂之证，故采用黄连阿胶汤，以息壮火炽盛之势，救肾水欲竭之危。本方具有滋阴养液、清热泻火、柔筋舒挛而平息内风之功。终以三才汤出入，以复阴精之亏而清余焰，是以得愈而无留邪之弊。（刘常春）

案3：高热

黄某，男，41岁。于1998年7月22日凌晨2时许因酒后驾驶摩托车跌伤后致颈部受伤，四肢瘫痪，呼吸困难，高热不止，于当日上午7时入院。入院后1周，仍四肢不能动弹，阵发性呼吸困难，时有咳嗽，高热不退，体温波动在40℃上下，全身无汗出，退热以物理降温为主，如冰袋外敷、开放冷气，但一旦停用，高热随即再升，且大便不通，心烦憋闷欲死，胸腹皮肤光亮如涂蜡，尤以胸部为甚，呼吸时胸部肌肉无运动，双肋弓水平面以下痛觉、温觉、触觉消失，四肢肌肉萎废，双上肢肌力Ⅰ级，双下肢肌力0级，舌淡苔白厚，口唇焦干，口渴不甚，脉浮弦有力。详观脉症，细审病机，为外伤后露宿于外，肌表被束，营卫不和，当用桂枝汤。柯氏谓：“此为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发表之总方也。”又据现代药理研究，桂枝汤对体温、汗腺的分泌有双向调节作用，遂用桂枝汤2剂，每天1剂，服药后喝热稀粥1碗以助药力，以资汗源。但服完2剂后仅见鼻根部及鼻翼两侧有少许汗出，余处皆无，高热未退，非辨证有误、药不对证，乃服未得法，再处原方3剂，切切嘱咐如未见汗出，半日许将3剂连续服完，服药后仍喝热稀粥1碗，盖上被褥，停用冷气及冰袋，以微似汗出为止。病家如其言，尽3剂后，果然周身毛汗出，稍后热退身凉，呼吸亦转平稳。醒后每日均有少许汗出，再未发热。后用他药调理，四肢功能活动亦渐恢复。

按：

古今之人皆谓桂枝汤是仲景第一方，无论有汗无汗均可服，有调和阴阳营卫的作用，徐忠可谓：“桂枝汤，外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气和阴阳。”今人用以治自汗居多，内伤杂病之无汗者少，本案患者之高热无汗诸症，西医认为缘于颈外伤后神经、膈肌、呼吸肌受损，体温调节中枢失调。中医则认为患者受伤后，夜间露宿于外，感受寒热是其病因，其病机是卫外功能失调，营卫不和，卫阳被束，营阴不得泄，肺主皮毛，肺为娇脏，不耐寒热，寒热袭表则发热无汗，肺主呼吸，主宣发与肃降，肺与大肠相表里，肺的功能失调，上则呼吸不利，下则大便不通。若因于外伤，以活血祛瘀为法，与病机不符，于证无益；若仅从西医所论，则于病无所适从，故虽物理降温其热势可减，但仅为权宜之计。本案初用桂枝汤时患者家属因虑其高热，又时值盛夏，未关闭冷气，撤除冰袋，盖上被褥，且服药方法未遵仲景之训，故未得效。继以原方3剂，按照仲景之规，不汗出者，半日内令三服尽，始汗出热退，呼吸平稳。忆此案诊治经过，不论外感内伤，外伤杂病，凡属营卫不和之有汗无汗均可用桂枝汤调治。但辨证无误，方药照抄，若服药未得法，仍不得效，此案即是明证。由此感慨仲景之方药、服法，其规矩准绳之示人如此严谨，可见一斑。（樊晓灵）

案4：高热

叶某，男，35岁，1981年9月4日就诊。外感已10天，初起恶寒发热，头身尽痛。病3日许，自服姜葱等发散剂未解，并见口渴，心烦，大便不畅。某医诊为时行感冒，治用荆防败毒散，药后反剧。继之出现高热（40.2℃），不恶寒，汗多，身重，烦渴而躁，大便秘结，腹满痛而鞕，满面潮红，气息粗，谵语，发狂，舌红，苔黄黑而干，脉沉迟有力。宗“舍脉从症”，诊为阳明腑实证。治以通腑泄热，拟三黄承气汤加味：大黄（后下）15g，枳实10g，厚朴10g，芒硝（冲）15g，黄连6g，黄芩10g，2剂。翌日复诊，前方已服1剂，除药后偶转矢气外，诸症如前，腹鞕满愈甚，且汗出更多，体温上升至40.8℃，频频谵语，继用鲜鲢鱼1尾，剖开急入少许雄黄于内，敷于脐下；酒调石膏粉敷前额，分别维持30分钟至1小时，急进前方1剂，药下不及刻，大便即通，高热始退，诸恙渐平，后予养阴增液法以生津，果菜调理以善后。

按：

本案因前医将外感误治而致阳明腑实证，宗仲景常法，通腑泄热，承气攻下，如法投药，症状反而有增无减。详审症脉，乃邪热炽盛，充斥内外，迫津外出量多。柯韵伯有言“汗出是便难之因，便难是谵语之根”，而高热又是多汗诸症之本，故尔纯通腑，不但腑难通，反而热愈甚，势必造成高热多汗，便难谵语。急用鲜鲢鱼和石膏等外敷以撤其热，与三黄承气内应外合，既釜底抽薪，又端锅揭盖，使热得清，便得通，狂自已，内外合治，诚有异曲同工之妙。（王漱予）

案5：高热（败血症）

王某，男，6岁7个月。2010年4月9日突发高热，当时体温40.4℃，伴头晕痛，烦躁不安，当地治疗无效。于4月22日转湘潭市某医院住院治疗，因体温不降伴呕吐抽搐，于5月1日急转省某医院住院治疗。诊断：①败血症；②病毒性脑炎；③支气管肺炎。因住院47天，壮热不退，经济实难负担，经人介绍，来我处门诊就诊。查：T 38.8℃，两眼无神，满布红丝，身软如绵，无力站坐，神情憔悴，面色晦滞，神昏谵语，口渴引饮，烦躁阵作，大便秘结，嘴唇绀焦，舌质红绛，苔中黄腻，脉沉细数。脉症合参，证属气血两燔。治宜清热解毒，开窍安神，通畅三焦，凉血救阴。方剂：清瘟败毒饮加减。方药：羚羊角（蒸兑）3g，牛黄（冲服）4g，水牛角20g，生石膏（先煎）60g，大黄（后下）10g，生地黄20g，玄参10g，黄连8g，黄芩8g，银花15g，连翘8g，丹皮8g，赤芍8g，竹叶8g，杏仁8g，白蔻仁（后下）8g，甘草2g，薏苡仁15g，大青叶10g，板蓝根10g，青蒿8g，石菖蒲8g。3剂。服2剂后，患者体温降至正常，因上呕下泄，精神困倦，气息微弱，家人惶恐，急去卫生院输液治疗，输液后又发高热，体温40℃。6月3日来我处门诊，仍以上方加减，继进而体温正常。6月12日，因呕吐呈喷射状，表情痴呆，肌肉动，双目上视，苦笑面容，坐站不稳，神倦恍惚，时时欲脱，舌绛少苔，脉虚细数，脉症合参，辨证为温病日久，耗损真阴，虚风内动。治宜益气醒脑，滋阴息风，用大定风珠加减。方药：阿胶（烊化）10g，鸡子黄（冲服）2枚，生牡蛎20g，生龟甲10g，生鳖甲10g，代赭石（先煎）8g，羚羊角（蒸兑）1.5g，西洋参8g，麦冬8g，五味子（蒸兑）8g，生地20g，甘草5g，白芍20g，火麻仁15g，天竺黄8g。10剂。6月26日呕吐、痴呆、神倦恍惚和苦笑面容均失，精神已振，常饥欲食，多语喜动，思维敏捷，所学语文均能背诵。继以上方加减，予以巩固，未发现有脑炎后遗症表现，一切正常。

按：

本案患者败血症、病毒性脑炎、支气管肺炎壮热47天，多家医院住院而高热不退，中医辨为瘟入营血，气血两燔。方用加减清瘟败毒饮加白蔻仁、杏仁、薏苡仁，以宣畅上中下三焦气机，分消上下，和中化湿，故食欲大增，常饮欲食，呕泻热平；加大青叶、青蒿、板蓝根清热解毒透邪，抗病毒治脑炎，故2剂热退身凉。瘟邪犯脑，刺激脑膜，呕吐呈喷射状，真阴耗损、虚风内动，故神倦瘛疭，坐站不稳，肌肉动，痴呆苦笑，两目上视，时时欲脱，舌绛少苔，脉虚细数，均为真阴耗损、邪少虚多之象。治以大定风珠峻填欲竭之真阴，辅以介类潜阳以平息内动之虚风，合以酸味药，收敛固脱，酸甘化阴。方中以血肉有情之品鸡子黄、阿胶为君，温病创始人吴鞠通释“鸡子黄为血肉有情，生生不已，乃奠安中焦之圣品”，阿胶甘平滋润，入肝补血，入肾滋阴，两药合用，为滋阴息风的主要配伍；麦冬、生地、白芍滋阴增液、养血柔肝；生龟甲、生鳖甲、生牡蛎益阴潜阳，平肝息风；佐以麻仁养阴润燥，五味子酸收，与诸滋阴药相伍，可收敛欲脱之阴；甘草调和诸药，与白芍相配，酸甘化阴，柔肝缓急，以助息风之力，是为佐使之药。诸药相伍，峻补真阴，潜阳息风，使阴液得复，筋脉得养，则虚风自灭。（彭俊鑫，彭光辉）

案6：高热（系统性红斑狼疮）

逯某，女，30岁，2001年5月25日初诊。诉3个月前因高热、浮肿，到本县中医院就诊。尿常规示：尿蛋白（+++），以急性肾炎入院，治疗5天仍高热不退，且出现黄疸，转往本县人民医院。肝功能示ALT 944.6U/L，ALP 150.2U/L，GGT 110.5U/L，TBIL 125.8U/L，DBIL 37.2U/L，HBsAg（-）。诊为急性肝炎。住院治疗1个月余，病情未见好转，仍高热不退，黄疸加深。遂转往滨州医学院附属医院就诊，查抗核抗体（+），抗双链DNA抗体（+），狼疮细胞（+），尿蛋白（++），诊为系统性红斑狼疮。住院治疗40余天，体温降至正常。后因个人原因自动出院。患者出院后7天又因高热而来诊。诉食欲不振，每天仅能进食鸡蛋3~4枚。口渴欲饮，日饮水约5000ml。大便干，小便呈深咖啡色。查：T 40.2℃，体重40.5kg，神志清楚，精神差，嗜卧懒言，语声低微，面容憔悴，形体消瘦，行走须人搀扶。全身皮肤巩膜重度黄染，色如烟熏，皮肤见大片深灰色色素沉着，边缘清晰，色素沉着部位皮肤稍硬，巩膜深黄，呼吸急促，肝肋下5cm，质韧。舌红绛，苔灰黑、黄、燥，脉数而滑。肝功能检查：ALT 92.2U/L，ALP 182.1U/L，GGT 405U/L，TBIL 125U/L，DBIL 54U/L，HBsAg（-）。诊为系统性红斑狼疮，狼疮性肝炎，狼疮性肾炎，狼疮性皮肤损害。病情危重，建议其到上级医院就诊，本人执意要求门诊服中药治疗。观其证属毒热炽盛，外侵皮肤，内伤肝肾，由于患者身体状况极差，属狼疮重症。处方：金银花60g，连翘15g，川连15g，黄芩15g，黄柏12g，蒲公英30g，紫花地丁15g，穿心莲15g，鱼腥草15g，栀子10g，石膏120g，知母20g，丹皮10g，水牛角10g，白芍20g，生地30g，大黄10g，茵陈30g，板蓝根30g，甘草10g，羚羊角粉（装胶囊吞服）1g。每天1剂，水煎服。服10剂后体温降至39℃，饮食稍增，仍守原方服药10剂，体温降至38℃，食量明显增加，见其热势减而减石膏用量至每天40g，但1天后体温又升至39℃。遂加石膏用量至每天100g，余药不变，继服80剂，体温逐渐降至正常，饮食和体力逐渐恢复。舌红，苔变薄黄而干，脉弦细。上方减石膏至每天20g，去大黄、水牛角，又服药3天，体温略有升高，为37.5℃左右。故又加青蒿30g，地骨皮10g，鳖甲10g，调理1个月余，体温始正常，皮肤深灰色色素沉着消失，肝脾肿大、黄疸均消退。舌红，苔薄白，脉沉细。上方减半再服60剂，病情稳定，体重增至60kg。复查各项实验室指标均正常，遂停药。2002年春，上病又发，体温高达40.1℃，无皮损及黄疸。查尿蛋白（++），但肝功能无异常。按上方服药80余天始愈。2003年8月因怀孕流产后再发本病。仍按上方治疗60余天而愈。随访3年余，病情稳定，目前生活正常，从事田间劳动如初。

按：

本案所用之方乃银翘散、白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤、五味消毒饮等加减而成，其中多为苦寒药物，最为突出的是石膏一味。患者虽形体消瘦，面容憔悴，皮肤黄染如烟熏，并见大片皮肤灰黑色色素沉着，虽貌似阴黄，但其高热不退，口渴欲饮，而舌红绛，苔灰黑、黄、燥，脉滑数皆大热之象。故用大剂大苦大寒之药治之而愈。石膏初用120g/d，量稍减而热复升，此其热毒未清，石膏之寒不敌热毒之猛，故而加大石膏用量后热渐退去。此症先后反复3次。治疗1年余，共用石膏20余千克，其余苦寒之品用量亦甚大。本案自始至终都用大量石膏，且配伍大量苦寒之品而愈，而未见苦寒伤阳和苦寒败胃之弊，足见其热毒之甚，故必须大清其热。系统性红斑狼疮以热毒炽盛型、风湿热痹型多见，热毒为本病的主要矛盾，故笔者认为本病的根本在于热毒，治疗应以清解热毒为主，而清热解毒法应贯穿治疗的始终，只要患者胃气尚存，就应不失时机地针对热毒用药。古人有苦寒伤阳、苦寒败胃之说，但临床上切不可拘泥于此，瞻前顾后而贻误病机。（闫聿逊）