肝（胆）系病证
胁痛
案1：胁痛（慢性胆囊炎）
舒某，女，41岁。因右胁胀痛反复发作2年，急性发作1周于1998年3月5日入院。症见：右胁胀痛明显，放射至肩背，胃脘胀满，嗳气则舒，纳呆，睡眠不佳，头晕，恶心，心烦易怒，口苦，舌尖红，苔黄腻，脉弦滑。查：T 37.2℃，右上腹压痛，墨菲征阳性；B超示：胆囊壁毛糙，增厚，未见结石；WBC 11.5×109/L，N 0.79。诊断为慢性胆囊炎急性发作。证属肝胆气滞兼夹湿热，治宜疏肝利胆，清利湿热。处方：柴胡9g，白芍15g，川芎10g，香附9g，枳壳10g，陈皮9g，川楝子10g，茵陈15g，炒栀子10g，酒大黄10g，金钱草15g。每天1剂，水煎服。服药7剂后，胃脘胀满、心烦易怒、口苦等症状均减轻，食纳、睡眠转佳。续进5剂，上述症状进一步好转，睡眠可，嗳气、恶心、头晕消失，唯其右胁仍有胀痛。继于上方去炒栀仁、陈皮，加地龙12g、王不留行10g，再进7剂，右胁疼痛明显改善，又服药5剂，症状消失，舌脉正常。继以逍遥丸以善其后，随访1年未见复发。
按：
慢性胆囊炎属中医学“胁痛”范畴。其病因病机多为情志失调，肝气郁结，或外湿内侵，久郁化热，致湿热蕴积肝胆，或阴血亏虚，肝胆失养。其症状表现为右胁下疼痛反复发作，病程迁延。中医学认为，久痛入络，实为肝胆经络瘀滞所致，即《临证指南医案·胁痛》有“久病在络，气血皆窒”之谓。地龙入肝经，通利经络之功尤佳，王不留行活血通经，行而不守，善于通利血脉，现代药理研究证实，此二药均有解除胆管平滑肌和括约肌痉挛作用。故笔者常用之加入疏肝解郁、清热养阴之剂治疗本病，能使疼痛迅速缓解，且疗效巩固。（张白薇）
案2：胁痛（胆囊炎、胆总管结石）
钟某，女，17岁。因阵发性右胁部疼痛1个月余，伴失眠、纳差、口苦、烦躁于1997年3月20日就诊。患者诉1997年2月18日因右胁剧痛至本市某医院诊治，经肝胆B超检查发现胆囊大小为58mm×25mm，壁稍滑，不厚，囊内透声可，CBD内径6~14mm，内清，于胆总管下段可探及大小为15mm×14mm的强光团伴声影。诊断为胆总管结石伴扩张、胆囊炎。患者因经济条件有限拒绝住院治疗，经门诊处理（药物不详）疼痛稍缓解，尔后呈间歇性发作。现右胁疼痛，不能入睡，口苦，心烦，纳呆，大、小便尚可。查：体温正常，皮肤巩膜无黄染，颈前下方喉结两旁突出，右侧可见一鸭蛋大小肿块，左侧肿块稍小，无眼突；心肺正常，右胁部压痛但无明显包块；舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。中医诊断：胁痛并瘿病（肝胆湿热，气郁痰阻），予清热利湿、疏肝化痰、散结消石之大柴胡汤加减治之，处方由柴胡、枳实、条芩、法半夏、鸡内金、金钱草、延胡索、郁金、赤芍、当归、云苓、夏枯草、青皮、海金沙、浙贝等药物组成。20余剂后患者病情逐减，疼痛渐消，黄腻苔日渐减退，颈部瘿肿也明显缩小。1997年4月23日B超复查示：“肝内管系结构清，胆囊大小约43mm×13mm，壁厚，毛糙，囊内透声差，CBD内径约8mm，内清。证明患者胆结石已除，故疼痛自愈。再以调理肝脾之逍遥散5剂而收功。
按：
本案患者用一方而两病皆治，乃因病机、病证相关联。胁乃肝之分野，而胆附于肝，颈项两侧为肝经所过。胁痛与瘿病皆因肝郁湿热痰阻结聚于局部，肝胆气结，疏泄失常，湿热蕴结成石，而出现不通则痛之症状；肝气郁结，湿聚成痰，痰气交阻于颈侧而成包块，因包块无痛痒，患者未引起重视。但笔者在诊治过程中，考虑到瘿病与结石有着相同的病因病机，故同时用药。一旦肝气疏，则湿热除，结石消，痰气散，故诸症自愈。（刘奔程）
案3：胁痛（胆石症）
王某，男，38岁，1983年2月12日初诊。患者患胆囊炎、胆石症多年。1967年1月初因胆总管结石阻塞出现黄疸，在某县医院服温化寒湿中药后黄疸退净，嗣后续服茵陈术附汤加化石、利胆、排石汤类中药几个月，结石不下，胆绞痛时作，发则剧痛难忍，身体日益瘦弱，于1972年初经某医学院附属医院手术治疗。由于结石未取净，胆绞痛仍时常发作，又于1973年4月在上海某医院外科再次手术取出较多结石。此次术后症状缓解，体质改善，但肝内胆管结石残存（引流管造影证实）。此后每逢受寒或吃油腻冷物后，则胆绞痛发作。刻诊：消化不佳，面黄体瘦，肢倦乏力，时梦遗，衣服要穿正常人的2倍以上才觉不冷，口苦，渴喜热饮，时咽痛，遇劳累加剧，小便短赤，大便干结，舌红，苔薄白，脉迟涩。证属肝肾阴虚，精血亏损。治拟滋水养肝，养阴填精，行瘀化石。处方：生地、麦芽、鳖甲（先煎）各30g，沙参、麦冬各20g，枸杞子、女贞子、丹参各15g，鸡内金10g。服10剂后渴饮减，尿清，大便调，食欲大增。加服龟甲胶，每天10g，再10剂后咽痛、梦遗立止，精神体力明显好转。《内经》载：“精不足者，补之以味”，后期生地每剂增至60g，去鳖甲，改用鳖甲胶，每天10g，再服100余剂，B超3次复查，均提示结石消失。后饮食调理至康复。
按：
本案胆石症已进展到肝肾阴虚期，决不可见其尿短赤、大便干结、咽痛而误为湿热壅盛，用大柴胡汤类清热攻下泻实；也不可见其脉迟、耐寒能力降低而用温阳法。阴虚液少则血行涩滞，故脉迟兼涩；久病气血阴精亏损，阴损及阳，卫外无力故耐寒能力降低。因此临床上必辨虚实真假，方可药中病机，获取良效。（王华明）
案4：胁痛（胆总管梗阻）
蔡某，女，60岁，1987年4月11日就诊。患者10天前因饱食肥腻食物3小时后突发右上腹绞痛，频繁呕吐，翌日出现全身黄染，经当地卫生院用止痛剂及对症治疗1周，病情无明显好转而来我院求治。症见右上腹胀痛，牵及右胁背，巩膜皮肤深度黄染，色鲜明，胸闷气促，腹胀满，无矢气，大便已4日未解，小便深黄混浊，舌苔黄腻，脉弦滑。查：T 37.7℃，P 102次/分，BP 100/70mmHg，腹部隆起，叩诊呈鼓音，右上腹明显压痛；B超检查示：肝外梗阻，不能排除胆总管下端或胰头部占位性病变。故特请西医外科会诊，西医诊为“阻塞性黄疸，肝外梗阻”。因患者惧怕手术而用中药治疗，中医辨证为实邪壅滞胆道，气失升降，腑气不通之证。方用推气丸加味：生大黄（后下）10g，枳实、槟榔各30g，黄芩12g，陈皮8g，黑牵牛（细末冲服）2g，茵陈、金钱草各30g。服药1剂后患者脘腹疼痛较剧烈，肠鸣辘辘，旋即大便4~5次，腹胀顿减。尔后将上方生大黄减至4g，黑牵牛减至1g，续服3剂，患者黄疸消失，诸症悉除。B超复查示：胆总管0.5cm，未见胆总管、左右肝管及肝内胆管扩张，未见结石光团。后以六君子汤调理善后，追访3个月未复发。
按：
推气丸系《婴童百问》方，由大黄、黑牵牛、槟榔、枳实、黄芩、陈皮等药物组成，临床上多研末为丸，具有泻积导滞之功，原为治疗小儿积滞之方。笔者在临床上将本方改为汤剂，略加增损，治疗胆总管梗阻，其效甚佳。本案辨证为湿热内结，阻塞胆道，气失升降，腑气不通之证。故用推气丸通腑泻热，利胆通闭，宣畅气机。方中黑牵牛助生大黄通腑泻热；重用枳实、槟榔行气导滞；黄芩清解胆腑之邪热；陈皮理气和胃；加茵陈、金钱草退黄利疸。诸药合用，切中病机，故获痊愈。（杨德明）
案5：胁痛（急性梗阻性化脓性胆管炎）
李某，女，19岁，1985年8月21日因右胁痛伴高热寒战3天而就诊。病初时因受凉而发热，右胁部呈阵发性疼痛，恶心呕吐，吐出蛔虫1条。在单位医务室给于阿托品、四环素口服，次日病情有增无减，体温达40℃，并出现巩膜黄染，查：WBC 32.5×109/L，因急诊而住某院。B超检查示：胆囊增大，胆总管腔直径达3cm，扫描见蛔虫体1条阻塞于管内。诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，并决定手术治疗，患者因畏惧手术而拒绝，故邀余诊治。刻诊：寒战身热，面红息粗，右胁绞痛，巩膜黄染，汗出如脱，尿黄赤，大便3日未行，舌赤，苔黄厚，脉弦数。证属肝胆郁积，胆火内盛。拟当归芦荟丸：当归10g，龙胆草15g，栀子10g，黄连6g，黄柏10g，黄芩10g，青黛10g，木香6g，生大黄（后下）9g，芦荟（研末冲服）3g。急煎1剂，取汁200ml频服，并取生姜4片生嚼咽下以防呕吐。服后1小时患者肠鸣作响，泻下燥屎5~6枚，顿觉右胁痛减。4小时后，又宗上方1剂服下，再次泻下棕色秽臭之便，且内有蛔虫残体1条。次日体温渐降，胁痛消除，精神转佳。改予香砂六君子汤4剂调治，以护胃气。B超复查示：增粗胆管已恢复，胆囊呈正常大小。随访3个月未见复发。
按：
本案系热郁肝胆化热成脓，投当归芦荟丸治之，以清热泻肝、攻下行滞。《方剂学》谓：“本方备举大苦大寒之药，直泻火邪从二便而出，是一首专泻肝胆实火、导热攻滞下行的方剂。”笔者验之于临床，收效甚佳。（俞世伟）