噎膈
案1：噎膈（膈肌痉挛综合征）
李某，男，13岁，1990年11月21日就诊。其母代诉：患儿半年前始感憋气，胸闷，呃逆，干咳，易怒，阵发性膈肌抽动，在某省级医院诊断为膈肌痉挛综合征。经服谷维素、维生素类药物效果不佳。近来症状加重，注意力不集中，学习成绩显著下降。症见：形体消瘦，神疲，频繁发噎，干咳时膈肌下陷并抽搐，持续6~10秒后恢复常态，每间歇1~2分钟发作1次，自感胸闷痛，憋气，头晕，纳差，余无不适，舌红，苔薄少津、中有芒刺，脉弦细。辨证为噎膈。乃抑郁日久，气结津枯，治宜润燥解郁，健脾生津。方用启膈散加味：沙参9g，丹参9g，茯苓7g，川贝2g，郁金7g，砂仁壳5g，荷叶蒂6g，杵头糠（布包）7g，太子参9g，山楂7g。每天1剂，水煎服。10剂后诸症明显减轻，精神转佳。效不更方，再进10剂而病除。
按：
《医学心悟》载：“凡噎膈，不出胃脘干槁四字……噎膈，燥证也，宜润。”《景岳全书·噎膈》载：“少年少见此证。”余思量，本案正值少年，何患此证？追问病史，患儿因其父母不和，性格内向，学习成绩不佳，常遭父母打骂，日久成郁，郁气生痰，痰阻脾胃，气血渐耗。方中沙参清胃滋燥而不腻；川贝化痰散结而不燥；茯苓、荷叶蒂健脾和胃以降逆；丹参、砂仁壳、郁金化瘀利气以开郁；荷叶蒂与丹参、山楂合用以收气血并治之功；杵头糠为治膈气噎塞之良药；太子参气阴两补，补而不燥。诸药合用，共奏润燥解郁、健脾生津之功，用以治疗本证，通噎膈、开关格而收效。（欧云智，钟 鸣）
案2：噎膈（贲门痉挛）
董某，女，80岁，1992年4月8日初诊。吞咽困难半年，加重伴大便秘结1个月，近9天来得食则吐。查：呈恶病质，舌淡，苔薄少津，脉弦细而迟。双肺清，心率65次/分，腹舟状，剑突下压痛（++），肝脾未扪及，双肾区叩痛（+），双下肢呈指陷性水肿（+）。血常规：Hb 115.0g/L，WBC 5.8×109/L，N 0.73，L 0.27。尿常规：黄清、蛋白（+），PC（0~8）/HP，RBC（0~8）/HP。心电图示：偶发房性期前收缩，冠状动脉供血不足。X线吞钡透视：钡剂达贲门部完全受阻，滞留食管下段（透视后即全部呕出）。意见：钡剂通过下段受阻原因待查。西医诊断：①贲门痉挛、贲门癌；②肾盂肾炎；③冠心病。中医辨证：噎膈（证属气虚阳微）。治当益气温胃，祛寒降逆。方用丁香柿蒂汤加味：丁香3g，柿蒂9g，党参10g，陈皮10g，甘草10g，竹茹30g，生姜10g，大枣5枚。3剂。水煎，少量多次饮服。同时配合使用山莨菪碱（654-2）10mg静脉滴注，每天1次。复诊（4月11日）：家属代诉，进食呕吐次数减少，每天进稀粥2小碗，继予原方5剂。三诊（4月17日）：服药后，进食呕吐停止，可进稀粥、菜汤约1000ml。续予：丁香、柿蒂、丹参、郁金、枳壳、当归、半枝莲、白术、砂仁、甘草、竹茹、生姜、大枣等药物内服。3剂。嘱来院X线复查。4月20日，患者来门诊自述进食吞咽已无阻感、无呕吐，可进稀饭等软食，舌质淡胖、苔薄黄，脉弦细弱，剑突下无压痛，X线吞钡透视：食管吞钡顺利，未见浓钡点及龛影。以柴芍疏肝散加党参、黄芪、郁金、内金、山楂善后。并嘱饮食调理，病获痊愈。
按：
前人治噎膈，用启膈散或通幽汤等。本案患者年高体弱，气虚阳微，由气滞壅塞、胃气上逆所致，故用丁香柿蒂汤加味。方中丁香泄肺温胃而暖肾；生姜去痰开郁而散寒；柿蒂苦涩而降气；党参益气补虚和脾胃；佐以陈皮、竹茹、甘草、大枣清热止呕，涤痰开郁，和中缓急。继用柴芍疏肝散善后调理，故获良效。（李俊全）
案3：噎膈
邓某，男，43岁。患者素体健康，于1980年3月底自觉吞物梗塞、疼痛，伴有嗳气泛酸等症。于4月2日行吞钡X线透视检查示：“食管吞钡于上中段相当第二胸椎处，下行迟缓，稍变窄，但黏膜规整，无充盈缺损及扩张等X线改变。”随即赴长沙某附属医院经纤维食管镜检查示：“食管镜插入29cm处，发现主动脉弓上缘有蚕豆大小之白色肿物突出管腔，表面苍白，无溃烂，但易出血，活检3次，食管蠕动可。”镜检诊断：食管中上段癌？病理组织检验报告：“送检物为增生及角化的鳞状上皮组织，未见癌。”临床医师嘱其严密观察1月后复查。于4月30日来我院住院治疗。入院时症见：吞物梗塞，微痛，嗳气泛酸，伴有胸前区压迫感，舌尖红，苔薄白，脉沉滑。体检及常规化验、肝功能检查均正常。患者曾有慢性肝炎病史（已愈）。患者主要临床表现为吞物梗塞、微痛，嗳气泛酸，符合“噎膈”范畴。乃因痰食、气结以致气血不和，气血瘀积而形成肿块。证属本虚标实。治宜养血行气，化痰散结。药用：当归15g，白芍30g，川芎5g，生地15g，海藻10g，昆布10g，瓜蒌实15g，牛膝10g，田七10g，白芥子10g，浙贝12g，威灵仙12g，六神丸1支（吞服）。每天1剂，水煎服。并配服维生素甲丁胶丸，每次2粒，每天3次；维生素C 100mg，每天3次。同时嘱患者以甘寒养阴生津之水果食物以助药力。连续治疗40天，自觉吞物顺利，无梗塞感，嗳气泛酸消失。尔后进行食管吞钡复查，结果为“无异常X线征象”。又经纤维食管镜复检示“除中上段黏膜稍充血外，余无异常发现”。镜检诊断：慢性食管炎。然后以沙参麦冬汤加减以善其后。
按：
本案为食管上中段肿物患者，其临床表现主要是吞咽困难，食物梗阻，与中医学“噎膈”相似。古医家认为：噎者是吞咽之时，梗噎不顺；膈者，是胸膈阻塞，饮食不下。但本案患者临床上两者合并存在，难以严格区分。本病之成因《素问·阴阳别论》指出：“三阳结，谓之膈”，“膈塞闭绝，上下不通”。可见本病多由七情郁结，津血虚衰，胃脘枯槁，气血瘀结，痰湿注聚，积劳积郁而成肿物。在治疗时应采用养血活血、破气化痰，佐以六神丸辛香走窜之品治疗，以散结解郁。诊治月余，收到良效，继改用滋养肺胃以培本善后。（郭绍金）
案4：噎膈
黄某，男，55岁，1994年10月12日就诊。患噎膈2个月余，每得食则哽噎作声连连，心下痞闷，食难入胃，后因畏噎而废食，仅以汤水延生，身体渐瘦，面色萎黄。询知其人性情急躁，每多抑郁，病来迭更数医，所用药物亦皆理气和胃、开郁利痰之品，而病情终无好转。口干咽燥，小便短少，大便干结，数日一行，脉象细弱沉涩，舌上无苔，质红少津。窃思此证，前医之治，法本无误，然以三朝两易，而又间断无常，致药不胜病，反耗气伤阴，观其脉、舌，实属气阴匮乏，急宜降逆和胃，补虚润燥，遂投大半夏汤加牛涎治之：法半夏30g，党参90g，白蜜120g，黄牛涎150ml（取牛涎法：以韭菜一大把和水洗牛口，下以盘盛其涎，至韭菜如绒乃止）。将上药加水500ml搅匀，煎取250ml，频服。3天后复诊，患者自述3剂药后哽噎现象明显减轻，已能缓慢进软食，且口干、便秘等症均有缓解。继以原方再进5剂，越旬日随访，患者诸症已除，哽噎全消，已康复如常。
按：
噎膈病形成因素殊多，有寒凝、阴逆、气郁、痰阻、脾虚、肾惫、酒食、燥热等之不同，究其转归总属津枯液竭，食管干涩使然。而大半夏汤亦为气阴两虚之胃反呕吐而设，与噎膈病机相合，故可异病同治。方中半夏降逆和胃，人参补虚安中，白蜜生津润燥，且半夏得人参、白蜜之润则无燥烈之弊，人参、白蜜赖半夏之制又无腻滞之患。阳明之燥得润，太阴之虚得安，气复津回，则食管不涩。本方加用牛涎，更能助散结启膈之功，因牛皆反刍，其反刍时或作噎声，虽取类比象之义，然其口涎，竟能溶草。孙思邈曰：“服牛涎二匙，终身不噎。”李时珍亦曰：“牛涎能治喉闭。”《危氏得效方》之香牛饮、《普济方》之千转丹、《医学正传》之大力夺命丸等均皆用之，是则牛涎治噎膈有功，由来尚久。全方配伍，共奏补虚生津、和胃散结之效。本方于临床已治疗数例患者，尤对噎膈初、中期之气虚津伤液耗者，疗效极佳。（张林茂）