心系病证

心悸

案1：心悸（肺源性心脏病并心衰）

陈某，男，76岁，1986年12月20日就诊。因再发心悸、咳喘、浮肿近1个月，而以“肺源性心脏病并心衰”收住某中医院内科，经中西医治疗近2个月，诸症无明显改善而要求出院。经友人介绍前来就诊。症见心悸、咳喘、发绀，胸脘痞闷，全身浮肿，下半身肿甚，按之凹陷，小便不利，大便秘结，舌红、苔黄腻，脉弦滑。证属水热互结，气化不利。治以化气利水，通腑泄热。方用五苓散加味：桂枝、白术各6g，猪苓、泽泻各10g，茯苓、生大黄（后下）、葶苈子（包煎）各15g。每天1剂，水煎服。服3剂后患者二便通利，水肿、心悸、喘咳诸症均见减轻。续守方出入共服36剂，诸症消失。尔后以参苓白术散调理1个月余收功。随访2年，疗效巩固。

按：

本案心衰，乃水热互结致气化不利所致，故选五苓散化气行水；加葶苈子意在泻肺利尿，强心平喘；生大黄中的大黄素有“推陈致新”之功，临床上虽生大黄不宜久服，但遇此顽症，又非一朝一夕之功，故可守法守方运用，直至邪尽，尔后转入调理，以收全功。（陈 华）

案2：心悸（室性期前收缩）

张某，女，55岁。因间断心悸、胸闷1年余，加重7天于2012年4月20日就诊。患者既往有“心律失常、频发室性期前收缩、冠心病”病史，平素口服“心律平”、“慢心律”等药物后期前收缩减少，但停药后复发。现症见心悸胸闷，神疲乏力，虚烦多梦，自汗，头晕目眩，面色无华，舌红绛，苔黄有裂纹，脉结代、沉细。查24小时动态心电图示频发室性期前收缩，三联律，心肌缺血。中医诊断：心悸（气阴两虚证）。西医诊断：心律失常，频发室性期前收缩、冠心病。予自拟方治疗。处方：生黄芪30g，太子参15g，丹参20g，麦冬10g，五味子10g，郁金10g，黄芩10g，白芷10g，葛根10g，川楝子10g，延胡索20g，甘松10g，炒酸枣仁30g，生龙骨30g，生牡蛎30g，炙甘草10g。10剂。每天1剂，水煎服。二诊：期前收缩减少，心悸胸闷较前减轻。考虑患者仍阴虚明显，原方加生地黄20g、玄参15g，继服20剂。三诊：诸症大减，复查24小时动态心电图示偶发室性期前收缩，已无三联律，心肌缺血较前改善。嘱继服原方20剂巩固疗效。

按：

心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪等，以致气血阴阳亏损、心神失养，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。心悸属本虚标实之证，虚实之间常相互夹杂，以心气、心阴、心阳虚衰为本，以痰瘀闭阻为标，且实证以虚证为发病基础。笔者认为，心悸虚证虽有气血阴阳之分，但气阴两虚是诸虚之本，且心悸初起多表现为心气不足，气虚日久可导致阴虚，阴虚日久可导致气虚，两者相互影响。因此，在心悸的治疗过程中，益气养阴虽然非常重要，但也应酌情配伍养心安神之品，以达复脉定悸之效。目前采用西药抗心律失常效果不尽如人意，且不良反应明显，中药作用平稳。笔者自拟方用生黄芪、太子参、麦冬等益气养阴；黄芩清热凉血；丹参、郁金活血祛瘀、疏肝解郁；五味子补气生津安神；白芷止痛；葛根生津止渴；川楝子、延胡索活血理气止痛；甘松行气止痛；炒枣仁养心益肝，安神敛汗；生龙骨、生牡蛎镇惊安神，且能收敛止汗；炙甘草补脾和中，益气复脉。现代药理研究显示，生黄芪、太子参、五味子、麦冬、生地、玄参等益气养阴之品均可降低心肌细胞自律性，增强心脏的耐缺氧能力；丹参、郁金、川楝子、延胡索等活血之品可改善心肌细胞代谢，抗心肌缺血，保护血管内皮；甘松、炒枣仁、生龙骨、生牡蛎均有调节自主神经功能作用，从而调节心律失常，且甘松具有双向调节心率等作用；白芷、葛根均有影响离子通道和降低心肌细胞兴奋性、自律性以及对抗心律失常等作用；炙甘草可降低异位起搏点的兴奋性，调节心脏的传导功能。（庞丽晶）

案3：心悸（频发室性期前收缩）

张某，男，63岁，1988年11月8日初诊。患者诉心悸、胸闷反复发作20余年，频发5年。患者于5年前因心悸、胸闷3小时，神志不清1小时，首次急诊入院，心电图示室性心动过速，用利多卡因等治疗，“室性心动过速”消失，病情好转出院。但此后仍心悸时发，并有心区疼痛等症，又先后前往外院治疗4次，选用多种抗心律失常药物效不显，故求治于余。刻诊：颜面虚浮，时感心慌、悸忡，伴胸闷气短，心区疼痛，动则明显，少寐多梦，神疲乏力。苔薄白，舌淡偏紫，脉沉涩而结代。查：P 58次/分，心律不齐，期前收缩15次/分。心电图示：①窦性心动过缓；②频发室性期前收缩，时呈二联律，偶见连发及多源性；③缺血型ST-T改变。西医诊断：①频发室性期前收缩；②冠心病。中医诊断：①心悸；②胸痹。此乃心阳虚衰、脉络瘀阻、心血匮乏、神失其养所致，治宜温补心阳，养血活血，宁神复脉。方用参附合桂甘龙牡汤化裁：红参（另炖）6g，制附子15g，桂枝15g，炙甘草10g，龙骨（先煎）30g，牡蛎（先煎）30g，酸枣仁15g，茯苓15g，甘松12g，当归10g，丹参15g，川芎10g。每天1剂，水煎服。服14剂后，心悸、胸闷、心痛减轻，心率66次/分，期前收缩7次/分。予原方改桂枝、制附子量为各12g，加仙灵脾或五味子，继服14剂。尔后患者心痛未作，心悸减轻，夜寐好转，精力转佳，心率70次/分，偶闻期前收缩。守方易红参为党参、黄芪各10g，余药略事增损，继服月余，心悸诸症渐平。复查心电图为大致正常，未见期前收缩。后予归脾丸、丹参片善后，追访至今心悸未作。

按：

心者君主之官，主血脉和藏神，为维持生命活动之枢纽。心之气阳充沛，始能正常鼓动心搏，推血运行周身，使脏腑得养，心血充盈，神志安宁。本案责之久病体弱，心之气阳虚衰为本，脉络瘀阻、心失濡养为标。治宗“虚者补之”、“衰者彰之”之法，以参附合桂甘龙牡汤温阳益气、宁心复脉、活血化瘀，遂使悸平痹宣，多年顽疾得以告愈。（龚康敏）

案4：心悸（顽固性心律失常）

马某，男，35岁。患者因胸闷、心悸持续发作9个月，于1992年2月18日收入我院治疗。患者曾在湖南省长沙市某医院作动态心电图检查，示多发性室上性期前收缩，心率最低时仅30次/分。心电监护提示多发房性期前收缩，窦房阻滞（2度Ⅱ型），诊断为病态窦房结综合征。鉴于目前抗心律失常西药均有减慢心率作用，经心血管专家会诊后，建议安装心脏起搏器，以防由于心率过低、心律失常过于频繁而导致心搏骤停。因患者不接受，而辗转多家医院服中药治疗，但疗效不显，遂入我院求治。入院时感胸闷，心悸，头昏，易疲劳，舌淡，苔薄白，脉结代。心率50次/分，可闻期前收缩8~10次/分，严重时心率仅40次/分，期前收缩12次/分。诊为怔忡，证属气阴两虚，予以炙甘草汤治疗。药用：炙甘草12g，白参10g，干地黄40g，桂枝9g，阿胶10g，麦冬10g，麻仁15g，生姜10g，大枣30枚。每天1剂，水煎服。7剂后精神明显好转，头昏、胸闷、心悸减轻。守方治疗45天后，患者胸闷、心悸、头昏消失，心率提高至72~80次/分，期前收缩减少至2次/分，复查心电图示仅有房性期前收缩，多发室上性期前收缩及窦房结Ⅱ度阻滞消失。继续服上方10剂，患者诸症消失，心率70次/分以上，听诊未发现期前收缩，复查心电图为正常心电图。

按：

本案属顽固性心律失常患者。乃因气阴亏耗、心脉失养所致，治宜大补气阴，养心复脉。炙甘草汤虽系《伤寒论》为治疗“心动悸，脉结代”而设，具有益气复脉、滋阴养血之功，但掌握好药物的用量对于提高疗效至关重要。《药品化义》载：“甘草炙用温而补中，主气短困倦，劳役虚损，此甘温助脾之功也，但味厚而太甜，补药中不宜多用，恐恋膈不思食也。”故方中炙甘草虽为本方主药，但剂量不宜过大。干地黄专于补血，血补则阴气得合，乃为益阴血之上品。《本草经百种录》载：“仲景《伤寒》一百十三方，惟复脉用地黄，盖途寒之病，邪从外入，最忌滋滞。即使用时，必兼疏拓之性者方可入剂，否则邪气向里，必有遗毒。”故对本案患者，此处用大量干地黄滋阴养血，最为恰当，更取干地黄的凉性以制桂枝之温燥。麻仁其味甘体滑，甘能补中，亦能益血，血脉复则积血破，为益气养血、通利血脉之良药，但不可大剂量用之。人参、麦冬、阿胶、大枣为辅药。另取桂枝甘温之性，和营通阳补中，与生姜同为佐使，温阳通脉，使血气流通，脉始复常。诸药合用，共奏益心气、养阴血、振心阳、复血脉之功。（马 赛）

案5：心悸（冠心病心房颤动）

黄某，男，60岁。患者从1968年上半年开始自觉时有心悸，但能坚持工作，未予介意，随后心悸加重，并出现短气而就医，先后服中西药物未效。迨至1973年上半年因心悸、短气渐进加剧而卧床不起。于同年8月，送往长沙某医院治疗，经确诊为：冠心病并心房颤动。曾先后在该院及其他医院治疗（用药不详），病情未得到控制，于1974年9月收入我院。入院时心悸，短气，心前区隐痛，小便清长，腰酸痛。心房颤动2~3天发作1次，每次发作持续12~48小时，发时出汗。当时认为系气阴两虚，拟参麦散加味，病情无好转。后又以心阴虚论治，用天王补心丹加减，病情亦无转机。时值1975年10月，患者仍心悸，短气，动则尤甚，自汗，语音低微，心房颤动频发，心律不齐，心率120~140次/分，舌淡带紫，脉沉涩而结代。以益气活血为法，方用西党、当归、川芎、赤芍、香附、郁金、山楂、石菖、陈皮，服此方加减近3个月，患者心房颤动和其他症状均未见明显减轻。观其舌淡胖带紫，诊得脉沉无力，辨证属阳虚气弱夹有血瘀。遂改用温阳益气祛瘀法治疗，方用：附片3g，淫羊藿9g，西党12g，黄芪12g，炙甘草9g，山楂12g，当归9g，川芎6g，丹参12g，桂枝4.5g，香附9g，酸枣仁9g。服该方加减5个月，自觉心慌短气大有好转，出汗消失，语音有力，活动后也不感乏力。心房颤动每月发作2~3次，每次发作3~4小时，但舌仍较淡，再拟壮阳补气、行瘀活血之剂。方用：桂枝9g，附片3g，淫羊藿6g，西党12g，炙黄芪12g，炙甘草9g，当归9g，川芎6g，赤芍6g，酸枣仁12g，香附9g。服此方加减出入3个月，患者心悸、短气基本消失，心房颤动已达临床控制，停药观察80余天，心房颤动也未见发作。1977年1月出院，可参加日常劳动，且无不适感。

按：

心悸、怔忡，有因心神不宁、心血不足和阴虚火旺等原因所致者，本案系冠心病并发的心房颤动，脉症合参，属心脉痹阻，阳虚气弱，夹有血瘀。始服参麦散及天王补心丹不效者，乃参麦散为气阴两虚而设，天王补心丹为心肾不足之方，后虽改用益气活血法治之，疗效亦不明显，因无壮心阳之品，均属药不对证。本案以阳虚为主要矛盾，自改用壮阳强心，佐以活血通络法治之，则疗效明显。成无己《伤寒明理论》云：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也。”方中桂枝温心阳、益心气、强心通脉；附片、淫羊藿温补肾阳；黄芪、党参、炙甘草补气；酸枣仁宁心，佐以理气之香附、行瘀活血之当归、川芎、赤芍，诸药相伍，共奏良效。（曾宪贵）