肺系病证
咳嗽
案1：咳嗽（支气管结石并右下肺阻塞性肺炎）
李某，女，12岁。患咳嗽、吐白色黏痰2年，此次因高热咳喘2天于1989年4月24日就诊。查：T 39.1℃，P 114次/分，R 32次/分，BP 94/66mmHg；发绀，右中下肺叩诊浊音，呼吸音减低，无啰音。心界不大，律齐，无杂音。Hb 110g/L，WBC 27×109/L，N 0.91，L 0.09，X线胸片示右下肺有大片浓密阴影，叶间胸膜下移，右肺门区可见一黄豆大小的致密钙化阴影。报告为支气管结石并右下肺阻塞性肺炎，遂收住院治疗。症见：咳嗽、咳吐浊唾血痰，其质黏稠，气促胸痛，面红齿燥，神倦懒言，舌干红、少苔，脉弦滑数。此热盛阴伤、痰浊壅肺之证。治宜养阴清肺，散结涤痰。间日以枣汤送服《金匮》皂荚丸1丸，另服汤剂：沙参、生地、麦冬各12g，黄芩、半夏、桔梗各6g，瓜蒌、象贝、藕节、内金、白薇各10g，知母、桑白皮各15g，田三七3g。每天1剂，水煎，分3次口服。并配合青霉素静脉滴注。治疗5天后患者突觉胸闷痛加剧，呼吸困难，周身大汗，呛咳中咯出带血痰结石1块，约0.4cm×0.5cm。胸片复查示右肺门致密影消失。继予沙参麦门冬汤加减调治半个月出院，随访6个月未复发。
按：
支气管结石是临床上一种少见病，发病的主要机制，西医认为可能是肺门钙化的淋巴结或肺内的钙化灶穿破支气管壁进入管腔所致。常见表现包括咳嗽、吐血痰或复发性肺炎。结石是特征性的，在未咳出结石之前易被误诊，因此临床上出现阵咳、喘鸣、咯血、胸痛，X线检查示肺内、尤其是肺门部有钙化灶者应考虑本病的可能。本病属中医学“燥咳”、“顽痰”、“肺痿”等范畴。究其病因病机，此因热蕴上焦，灼烁肺阴，津液胶固，酿成顽痰。治疗的关键在于清除支气管内结石，中医把这种物质仍看作“痰”，且为“顽痰”。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》载：“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”皂荚辛、温，涤痰除垢，对于阴虚内热、津液枯竭之体似当禁忌，然胶固不拔之痰非皂荚不可奏效，故将皂荚蜜酥，且以枣汤送下，此皆避免伤正，缓而图之之法。但皂荚毕竟是攻消猛药，临床应用应严格掌握，并以养阴润肺之汤剂同用，如此虚实兼顾，标本同治，涤痰则消垢，养阴以行石，从而对消除支气管内结石收到了较好的效果。（金 涛，王明义）
案2：咳嗽
李某，男，55岁，1984年2月25日初诊。咳嗽少痰、郁郁微烦1年余。现患者食纳可，二便调。视其舌边尖红赤，少苔，脉沉弦细稍数。检视患者原服方药，发现止嗽散、二陈汤、九仙散、百合固金汤、麻杏石甘汤等止咳化痰之方遍尝，沙参、麻黄、杏仁、贝母、紫菀、款冬花等止咳化痰之品俱用。余观之后，实有技穷之感。然患者求治心切，勉为疏方，沉思良久，据其兼见微烦、舌边尖红赤、脉沉弦细数等症，试以肝火犯肺论治，以仲景芍药甘草汤主之：白芍30g，甘草12g。每天1剂，水煎取药汁约200ml，分3次服。患者见药仅2味，取药后怏怏而归。3剂药后复诊，诉咳嗽大减，余症亦轻，前方续进5剂，其病霍然而愈。
按：
芍药甘草汤，原为伤寒误汗伤阴、筋脉失濡以致“脚挛急”等变证而设。意在养血和营，扶中缓急，合而用之以酸甘化阴，俾阴津复，筋脉得养而“脚挛急”自解。本案咳嗽患者，兼见心烦、舌边尖红赤少苔、脉沉弦细数等症，乃因肝郁化火、上刑肺金所致。投芍药甘草汤治之，方中白芍酸苦微寒以清肝泻火；甘草扶中缓急以生肺金，又能润肺止咳，药虽两味，然配伍精当，功专力宏，方证合拍，效如桴鼓。前贤有云“经方善用，其效若神”，用之于临床，诚非虚语。（王兆奎）
案3：干咳（慢性支气管炎）
张某，女，30岁。1977年秋，因干咳频作，缠绵2个月不愈。检视前服诸方，均系一派甘寒润燥之品，服用40余剂，不但罔效，反咳益剧。现症见干咳无痰，鼻流清涕，身微恶寒，胸闷不舒，动则气急，舌润而苔薄白，脉浮缓。证属寒邪闭表，肺气不宣，加之服用甘寒凉润之药不当，寒郁于肺，不得发越使然。方用：麻黄4.5g，杏仁9g，甘草3g，矮地茶15g。每天1剂，水煎服。5剂。并嘱如服3剂咳止则停服。复诊：服上方3剂，始见干咳减轻，服完5剂咳减大半，且有稀薄之痰液吐出。续拟原方加浙贝母9g、陈皮4.5g。再进3剂，痊愈。
按：
干咳，又名“燥咳”，多发于秋季，属“秋燥”范畴。病机为燥邪所伤，“燥胜则干”。其主症为干咳少痰，咽干鼻燥，舌干少津，脉浮数。燥咳有温燥、凉燥之殊，证有偏寒、偏热之别。本案病属偏寒，虽症见干咳，但无咽干鼻燥，反鼻流清涕，无舌干少津，反舌润苔薄白；脉不数，反现缓，均属寒象。用上方（三拗汤加味）宣肺散寒而取效。不用杏苏而用麻杏者，以久服凉润，寒凝于肺，故藉麻黄以开之。足见临诊时，不可徒执“干咳”而概以“燥咳”论治，必须审证求因，全面分析。临证一得，实为“干咳非燥”之证，是医者应知其常而又知其变也。（朱佑武）
案4：咳嗽（喉源性咳嗽）
孙某，女，42岁。因咳嗽20余天不愈，于1992年10月24日前来就诊。病发于劳累之后，又沐浴当风，翌日即有头痛，流清涕，鼻塞，周身乏力，继而口干，不欲饮水，咽喉干燥，作痒呛咳，干咳夜甚。曾静脉滴注氨苄青霉素、先锋霉素，口服螺旋霉素、联邦止咳露、枇杷膏等药，但阵咳不能控制，仍有清涕，口干唇燥，阵发喉痒，干咳不止。查：咽喉充血，咽后壁滤泡明显增生，舌淡红，苔薄黄少津，脉细数。胸透：心肺、气管均无异常。诊断为喉源性咳嗽。属风燥客犯，咽喉不利，法以祛风清燥。处方：生麻黄6g，生石膏（先煎）30g，甘草6g，地龙10g，白僵蚕10g，薄荷（后下）3g，诃子10g，桔梗6g，百部10g，紫菀10g，桑白皮10g，浙贝母10g，玄参10g，知母10g。每天1剂，水煎3次，每次煮沸20分钟，将煎煮3次所得药液混合浓缩至450ml，分早、中、晚3次温服，每次150ml。5剂。服3剂后症减，5剂药服完，痒咳基本消失。
按：
喉源性咳嗽是指咽喉奇痒难忍而引起的阵发性剧烈干咳。多发于秋冬季节，病情顽固，狂咳难止，短则半月，长者可达半年，顽咳之苦确实令人不堪忍受。本案初起有鼻塞清涕、口唇干燥等类似感冒表现，继以喉痒干咳难忍为特征，临床诊断不难。病属中医“咳嗽”范围，临床表现与老年性慢性支气管炎相似，然两者实有不同，后者多由肺脾肾虚损，痰湿偏盛，气逆咳嗽痰多，甚则兼喘，病在支气管，属气道阻塞；前者为风邪客恋，咽喉痒，干咳阵发，病在咽喉，属局部刺激反射所致，同为气道之病，有上下之别。狂咳之发在于喉痒，可谓无痒不成咳，而喉痒之因责之于风，有谓风盛则痒。因风性轻扬，上先受之，客犯咽喉，风盛则干，干则喉痒；而干久则又易化燥，干盛且能生火，燥火同源，火炎升散，燥盛亦干，于是风为首要，兼挟燥火，久恋咽喉，津伤阴亏，复生燥火，因果循环，致咽喉干燥，奇痒久咳不已。回首以往，治疗本病疗效之所以欠佳，是拘于干咳属“燥邪阴虚”之说，咽喉红肿忌温燥宣散之戒，注重体征和症状，而忽视“无风不作痒”的病理。因此本方用麻黄、薄荷、僵蚕、地龙宣肺祛风搜风；石膏、桑白皮、知母清肃胃肺燥火；桔梗、甘草、玄参、诃子清利咽喉；紫菀、百部、浙贝润燥止咳。全方有祛风缓急、清咽润燥、镇咳之功。若风盛咽峡水肿者加蝉衣、牛蒡子；燥盛咽喉干涩，后壁滤泡增生者加知母、玄参；火盛咽喉灼红，后壁有黄白斑块者加丹皮、赤芍；咯血、心悸者去麻黄，加黄芩、仙鹤草；体虚年老，或服药不效者生麻黄改用炙麻绒，加黄芪、党参。近期观察，一般4剂即可见效，喉痒减轻，夜能安卧，逐渐痊愈。本方组方之旨在于祛风止痒，临床虽无不良反应，但总有伤正之嫌，故本方不宜连续久服，待症状改善，以中病即止为妥。后期改用养阴清肺之品，调理善后，巩固疗效，亦属必要。（李鸿永）
案5：咳嗽（肺炎肉芽肿）
陈某，男，50岁，1986年10月12日就诊。患者初起发热咳嗽，自服感冒药后缓解，约1个月前，因家事恼怒，出现咳嗽胸痛，痰中带血，至某县医院检查，胸片示右侧肺门边有一球形病灶约3cm×4cm，因血常规白细胞偏高，诊为肺部感染性炎症，经抗菌消炎治疗月余，咳嗽不减，痰血时有时无，而胸片复查发现球形病灶增大约4cm×5cm，疑为肺癌，急至某市医院检查，胸片发现球形病灶如前，诊为肺癌。后赴上海某医院做进一步检查，见球形病灶如前，且咳嗽咯血不断，收入住院治疗，经痰液及活组织反复检查，未发现癌细胞，然住院3个月，仍咳嗽胸痛，咯血不止，病灶又逐新发展增大达5cm×6cm，动员手术切除，因患者拒绝手术，要求出院。出院诊断：①肺炎肉芽肿；②肺癌待排除。患者回家后来院求余诊治，时见咳嗽气急，胸闷掣痛，痰中带血，有时纯血鲜红，情绪急躁，易于发怒，心烦不寐；面红目赤，纳食尚可，小便黄赤，大便秘结，形体消瘦，口中干苦，舌边淡红，苔白黄腻，脉弦滑数。此乃恼怒伤肝，气郁化火，木火刑金，灼伤肺络，煎熬津液，凝结成痰，痰浊蕴阻，肺气壅滞所致。治宜泻肝肃肺，化痰开胸。投黛蛤散、泻白散、小陷胸汤等化裁。药用：桑白皮、地骨皮、瓜蒌实、法半夏、川黄连、炒枳壳、龙胆草、黑栀子各10g，生甘草5g，鱼腥草20g，黛蛤散（包）15g。每天1剂，水煎服。复诊：服药5剂，病情略有好转，继服30剂。三诊：咳血止，胸痛咳嗽好转，诸症大减，但口干苦，咳黄色脓样痰，舌质红，苔白黄腻，脉滑稍数。此肝经气火已潜降，肺金痰热仍蕴结，当易清化痰热、肃肺开胸之剂，方予小陷胸汤加味。药用：瓜蒌实、法半夏、川黄连、桑白皮、芦根各10g，生甘草5g，鱼腥草30g，鲜竹沥（冲）10ml。每天1剂，水煎服。四诊：服药30剂，咳嗽及咳黄痰大减，但咳时胸微痛，口干燥，舌质红、裂纹多，苔薄黄，脉细滑。此乃痰热渐清，阴虚显露。原方加入北沙参、麦门冬各20g，继服30剂，咳黄痰及胸痛消失。胸片复查病灶大部吸收。原方出入续服月余，再行胸片复查，病灶消失，痊愈。
按：
肺炎肉芽肿乃现代医学病名，中医学无从考证。本案病因起于恼怒，由气郁化火，木火刑金，灼伤肺络，络破血溢，故咯血不止；由于火热煎津，凝结成痰，痰浊蕴阻，壅滞肺气，故咳嗽气急，胸闷掣痛。其急躁易怒，心烦不寐，面红目赤，便秘，尿赤，口中干苦，舌边淡红，苔白黄腻，脉弦滑数，即为肝火犯肺、痰热阻肺之证。故投黛蛤散、泻白散加龙胆草、黑山栀、鱼腥草清肝泻火，肃肺止血；小陷胸汤加枳壳清化痰热，开胸利膈。然通过如此治疗，肝火虽降，咯血亦止，病情好转，但痰热胶结仍未解，咳痰黄色如脓样，故改用小陷胸汤加芦根、桑白皮、鲜竹沥、鱼腥草清化痰热、开胸理肺；后期显露肺阴亏虚，故加入沙参、麦冬而收全功。（叶益丰）