第二章　液体平衡及液体疗法

第一节　小儿液体平衡的特点

体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、呼吸，特别是肾脏等系统的正常调节功能。小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在出生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御及纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。

（一）体液的总量与分布

体液（body fluid）分布于血浆、组织间隙及细胞内，前两者合称为细胞外液。年龄越小，体液总量相对越多，这主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。在妊娠早期，胎儿单位体重水的比例相当大，随着妊娠的进程，胎儿体内实质部分逐渐增加，水的比例进行性下降。在胎儿期，25周时体液占体重的85%，其中细胞外液占60%；28周时占体重的80%；在足月儿，体液总量占体重的72%～78%。在新生儿早期，常有体液的迅速丢失，可达体重的5%或更多，即所谓的生理性体重下降，此时婴儿逐渐适应宫外环境。经此调节后，体液约占体重的65%，在8岁时达成人水平（60%）。体液占体重的比例在婴儿及儿童时期相对保持恒定，这意味着此时体内脂肪及实质成分的增加与体液总量的增加是呈比例的。在青春期，开始出现因性别不同所致的体内成分不同。正常性成熟男性肌肉总量较多而脂肪较少，而女性则脂肪较多而肌肉较少。由于体内脂肪在男女性别间的差异，体液总量在男性占体重的60%，而在女性为55%。不同年龄的体液分布见表2-1。

（二）体液的电解质组成

细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。细胞外液的电解质成分能通过血浆精确地测定。正常血浆阳离子主要为Na+、K+、Ca2+和Mg2+，其中Na+含量占该区阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。血浆主要阴离子为Cl-、和蛋白，这三种阴离子的总电荷与总阴离子电位差称为未确定阴离子（undetermined anion，UA），主要由无机硫和无机磷、有机酸如乳酸、酮体等组成。组织间液的电解质组成除Ca2+含量较血浆低一半外，其余电解质组成与血浆相同。细胞内液的电解质测定较为困难，且不同的组织间有很大的差异。细胞内液阳离子以K+、Ca2+、Mg2+和Na+为主，其中K+占78%。阴离子以蛋白质、、和Cl-等为主。

（三）小儿水的代谢特点

健康小儿尽管每天的水和电解质摄入量有很大的波动，但体内液体和电解质的含量保持着相对的稳定，即水的摄入量大致等于排泄量。

1.水的生理需要量

水的需要量与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境温度有关。儿童水的需要量大，交换率快，其主要原因为小儿生长发育快；活动量大、机体新陈代谢旺盛；摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高；体表面积相对大、呼吸频率快，使不显性失水较成人多。细胞组织增长时需积蓄水分，也可增加水的摄入，但以每天计算，其量是很少的。按体重计算，年龄越小，每日需水量越多。不同年龄小儿每日所需水量见表2-2。

初生婴儿体内含水量占体重的70%～80%，且与出生体重及日龄有关。出生体重越低、日龄越小，含水量越高，故新生儿需水量因出生体重、胎龄、日龄及临床情况而异。生后第1天需水量为每日60～100ml/kg，以后每日增加30ml/kg，直至每日150～180ml/kg。生后体内水分丢失较多体重下降，约1周末降至最低点（小于出生体重的10%，早产儿为15%～20%），10天左右恢复到出生时体重，称生理性体重下降。早产儿体重恢复的速度较足月儿慢。足月儿钠需要量为1～2mmol/（kg·d），﹤32周的早产儿为3～4mmol/（kg·d）；初生婴儿10天内一般不需补钾，以后需要量为1～2mmol/（kg·d）。

2.水的排出

机体主要通过肾（尿）途径排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道（粪）排水，另有极少量的水贮存于体内，供新生组织增长。正常情况下，水通过皮肤和肺的蒸发，即不显性失水，主要用于调节体温。汗液属显性失水，也是调节体温的重要机制，与环境温度及机体的散热机制有关。不显性失水常不引起注意，但在较小的早产儿其量是相当可观的。每天人体产生热量的1/4左右是通过皮肤和肺蒸发水分而丧失的，且往往是失去纯水，不含电解质。小婴儿尤其是新生儿和早产儿要特别重视不显性失水量，新生儿成熟度愈低、体表面积越大、呼吸频率越快、体温及环境温度越高、环境的水蒸气压越小以及活动量大，不显性失水量就越多。不显性失水量不受体内水分多少的影响，即使长期不进水，机体也会动用组织氧化产生和组织中本身含有的水分来抵偿，故在供给水分时应将其考虑在常规补液的总量内。小儿不同年龄的不显性失水量见表2-3。

小儿排泄水的速度较成人快，年龄愈小，出入量相对愈多。婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7，故婴儿体内水的交换率比成人快3～4倍。因婴儿对缺水的耐受力差，在病理情况下，如进水不足同时又有水分继续丢失时，由于肾脏的浓缩功能有限，将比成人更易脱水。

3.水平衡的调节

肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。蛋白质的代谢产物尿素、盐类（主要为钠盐）是肾脏主要的溶质负荷，必须有足够的尿量使其排出。肾脏水的排出与抗利尿激素（ADH）分泌及肾小管上皮细胞对ADH反应性有密切关系。正常引起ADH分泌的血浆渗透压阈值为280mOsm/L，血浆渗透压变化1%～2%即可影响ADH分泌。当液体丢失达总量的8%或以上时，ADH分泌即显著增加，严重脱水使ADH增加呈指数变化。

小儿的体液调节功能相对不成熟。正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节。肾功能正常时，水分摄入多，尿量就多；水分入量少或有额外的体液丢失（如大量出汗、呕吐、腹泻）而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能以提高尿比重、减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物，最终使水的丢失减少。小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能越不成熟。新生儿和幼婴由于肾小管重吸收功能发育尚不够完善，其最大的浓缩能力只能使尿液渗透压浓缩到约700m0sm/L（比重1.020），即在排出1mmol溶质时需带出1.0～2.0ml水；而成人的浓缩能力可使渗透压达到1400mOsm/L（比重1.035），只需0.7ml水即可排出1mmol溶质，因此小儿在排泄同量溶质时所需水量较成人为多，尿量相对较多。当入水量不足或失水量增加时，易超过肾脏浓缩能力的限度，发生代谢产物滞留和高渗性脱水。另一方面，正常成人可使尿液稀释到50～100mOsm/L（比重1.003），新生儿出生1周后肾脏稀释能力虽可达成人水平，但由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，若摄入水量过多又易致水肿和低钠血症。年龄越小，肾脏排钠、排酸、产氨能力也越差，因而也容易发生高钠血症和酸中毒。