一、美国的医疗体系介绍

美国的医疗服务及其在就业方面对经济的贡献占据了美国国民经济的极大比重。其医学研究、临床医师培训体系、医院服务系统、生物医药产业等领域在世界上都处于领先的地位。美国医疗质量管理和监督非常严格，引领着世界的潮流。2009年，美国在医疗方面的支出达到了25 000亿美元，人均8160美元，占GDP的17.6%。而在2015年，美国医疗开支更是达到了32 000亿美元的规模，人均约10 000美元。这个比例在过去的10年里一直呈上升趋势，而且可能还会继续保持。预计到2022年，美国医疗方面的支出将达到50 000亿美元，占GDP的23%。也就是说，届时美国国民生产总值，每5美元中就有多于1美元产生在医疗上，或者说消耗在医疗上。这个数字是惊人的，在世界各发达国家中也是绝无仅有的。

根据美国劳工部的统计，2006年，美国医疗卫生行业约有1370多万名雇员，占全国所有工作岗位的10%左右，已经超过了美国制造业雇佣人数的总和。到2016年底，美国医疗卫生行业预计将雇佣近1900万名员工，达到美国所有工作岗位的11.4%，即美国每9个工作岗位中，就有一个是在医疗服务领域。这表明医疗卫生行业在美国国民经济中占有举足轻重的地位。

美国医疗行业对经济的贡献不容置疑，但是美国医疗费用之高也是举世闻名。本章希望通过对美国医疗多方面的介绍，如美国高昂的医疗花费、美国的人均寿命、美国新的医保系统、医疗保险系统、医疗服务收费和美国医疗体制的不足与缺憾，让读者对美国的医疗体系有一个总体和全面的了解。

美国医疗科技的先进程度目前在世界上排名第一。从1966年以来，美国获得诺贝尔生理学或医学奖的人数远远超过全世界所有国家的总和。

美国医疗药品和医疗器械的制造和生产由私人企业和公司来完成，但研发却是由联邦政府和私营资金共同支持的。2003年，美国医药研发的总费用是950亿美元，其中400亿来自于联邦政府，剩下的550亿来自于私营企业。由于美国在医学基础和临床研究方面投入大量的资金和人力，多年来一直都处于世界医疗发展和创新的绝对领先地位。这不仅反映在药品和医疗器械的创收方面，而且还反映在新药物和新医疗器械的发现和发明方面。2006年，美国贡献了世界75%的生物技术领域的收益（Revenue），世界上82%的生物技术方面的研发在美国。根据多个国际医药贸易组织的报告，美国专利药物的昂贵促使了医药企业和公司在医药研发方面投入巨大的资金；但是由于2010年患者平价与医疗保护法案（Patient Protection And Affordable Care Act，PPACA）的通过，美国医药企业被迫低价卖药，如果这种状况持续下去，美国的私人医药企业在未来就有可能不得不减少对美国医药方面研发资金的投入。

美国在恶性肿瘤筛查方面比其他发达国家要先进很多。得益原因之一是美国在世界经济合作组织的发达国家中对磁共振以及CT检查的使用率是最高的。美国被诊断为高血压和高胆固醇患者的药物治疗也比其他发达国家更广泛和先进。因此，这些患者的血压和胆固醇水平的控制就要成功得多。美国糖尿病患者的治疗和疗效比加拿大、英国和爱尔兰都要优良些。美国、日本和法国是世界上发达国家中前列腺癌、乳腺癌、结肠癌、膀胱癌患者5年存活率最高的几个国家。对于重大疾病的治疗，如肿瘤、心脏疾病等，美国的医疗质量也是领先于世界。

根据美国疾病预防控制中心的资料，美国人的人均寿命在1997年是76.5岁，2006年是78.1岁，2007年是77.9岁，2009年是78.11岁。目前，美国公民的平均寿命是78.4岁，比1990年的75.2岁高。美国公民的寿命情况在全球的221个国家中排名第50位，在世界经济合作组织的34个发达的工业国家中排名第27位，比1990年的第20位有所下降。在2013年世界卫生组织发布的对世界上17个高收入国家的医疗报告中，美国在肥胖病、车祸、心肺疾病、性传染性疾病、青少年怀孕、外伤和凶杀的发生率最高或者是接近最高的。与其他发达国家相比，美国男性的寿命要少将近4岁，但是如果他们能活过了75岁，则寿命相比其他的国家就会更长。其中一个主要的原因为美国的车祸和枪杀率比其他国家都要高，青壮年人死于这两个因素的概率相较其他发达国家要高很多，这就对计算美国国民平均寿命带来很大的负面影响。

美国本土的研究表明，在美国50岁前死亡的男性中，有一半以上的死亡与疾病无关，其中19%死于谋杀，18%死于车祸，16%死于其他事故。而美国女性的情况则稍有不同，美国女性在50岁前的死亡原因中，53%是因疾病，38%是因事故、谋杀和自杀。但是在美国，与产妇有关的死亡率较高。2013年，每10万例新生儿出生，同时伴有18.5例孕妇死亡，这比1987年的比例还要高（每10万例新生儿，只伴有7.2例孕妇死亡）。美国新出生婴儿的死亡率也很高，每1000例出生的婴儿中有5.98例死亡，这种高死亡率在世界222个国家中排名第48位。

影响美国人均寿命的另一个重要因素是，美国医疗体系对疾病预防不够重视，这也是美国目前医疗改革正在致力于改变的一个问题。有多种因素可造成疾病，包括遗传因素、环境因素（自然和社会环境），以及生活方式因素（如个人生活饮食习惯、心理状态）等。美国政府如果要降低国民的医疗费用，提高国民健康水平和生活质量，那么鼓励健康的生活方式和习惯，减少环境中的致病因素，保证食品短期和长期安全等一系列的举措将会起到事半功倍的作用。这种策略需要在具体的政策制定和实施当中才能得到体现，同时政府要善于用经济手段来对这些策略的实施进行调节。美国比较重视对疾病的研究和治疗，但是在引导国民健康的生活方式方面就做得非常不足，这从美国在社会服务方面投入的资金远远地低于其他发达国家就可以充分地体现出来。比较明显的例子如，美国的病态肥胖人群非常庞大，这是美国高热量、高糖的速食行业和加工食品工业，加上其低收入消费者缺乏锻炼的直接结果。病态肥胖能导致各种长期慢性疾病如糖尿病、高血压等，会耗费国家巨额的医疗费用。这是美国政府和民众必须正视的现实问题。所以，美国在医疗效率、患者对医疗系统的可获取性、医疗平等等方面还需要做出更大的努力和改善，而这也确实是美国政府和医疗界现在一直在追寻的奋斗方向。

根据2014年世界上11个最发达国家的医疗调查显示，美国的医疗是最昂贵的。目前美国每年医疗费用比沙特阿拉伯和加拿大高一倍以上，比英国高3倍。然而，即使美国医疗花费额是世界第一，人均寿命指标在全世界却只能排在前1/3。因此，很多人会问，这是为什么呢？是不是美国的医疗制度花钱多，浪费多，却不能解决问题？甚至还有人说，美国的医疗制度还不如古巴，因为古巴的人均寿命跟美国接近，而医疗花费却不到美国花费的千分之一。

其实，人均寿命不能也不应该作为评价一个国家医疗制度好坏的标准。科学研究发现，人均寿命与人的生活方式密切相关。一个社会即使有再好的医疗制度，也不能解决由于社会问题和生活方式造成的对人寿命的影响。如在美国，有很多人吸烟、酗酒、滥用药物和毒品，而这些都是危及健康和影响寿命的一些重要因素。其他一些潜在影响健康的因素，如美国社会实行工作中的高竞争和高淘汰机制使得美国人普遍比欧洲人的工作时间和天数长，致使很多人压力过重，操劳过度，最后出现人际关系紧张，家庭关系危机，性格自闭以及心理上的抑郁症等并发症，而这些都是影响健康和寿命的重要因素。

其次，人的平均寿命与基因和种族也有密切的关系。美国是个多民族国家，其有色人种占人口的比例较高。这些有色人种往往会患很多影响寿命的遗传病，如心脏病、糖尿病和肥胖症等。另外，美国一些少数民族不太重视疾病预防，且患病不及时治疗，这就使患者在就医时往往已经重病缠身，即使有再先进的护理与医疗技术，都很难延长他们的生命。这些族群较短的平均寿命其实与美国医疗体制关系不大，但与美国社会服务的不完全到位却有着一定的关系。美国疾病控制中心（CDC）的数据表明，华裔与日裔平均寿命远远高于非裔与西班牙后裔。

第三，人均寿命还与教育程度密切相关。教育程度低的人暴力犯罪率相对较高。遗憾的是，因为美国以前的社会不平等体制，以及其他方面的多种复杂因素，造成了美国非裔黑色人种、拉美裔人的犯罪率比其他族群人高很多。例如，非裔黑色人种只占美国总人口的12%，但其涉及的谋杀案件数量却占美国全国总谋杀数量的50%以上。而且，据警察局的犯罪统计资料显示，美国90%以上的杀人案件，罪犯和受害者都是同族人。因此，黑色人种所涉及的平均谋杀率是其他族群总和的8倍，美国男性黑色人种的人均寿命也远远低于美国人均寿命的平均数，这就极大地影响了美国人均寿命数据。拉美裔也面临类似的情况。此外，美国还有1000多万非法移民，这些非法移民的经济和社会地位低下，犯罪率也较高，同样影响美国的人均寿命。

最后，从统计学的角度来说，设计随机对照试验，两个对照组之间必须要有人群数据（Demographic Data），才可以得出有对比性和说服力的结论。在人群数据对等的情况下，医疗体制越合理越完善，人均寿命就越高。但这个结论反过来并不成立，也就是说，在科学上是不能够用人均寿命做结论参数（Outcome Index）来评判医疗体制的好坏。常识告诉我们，人均寿命是由综合因素决定的，这包括医疗体制、社会因素、人种遗传因素、地理环境等。

美国医疗费用居高不下，很大程度上是因为先进医疗技术的过度使用。2015年共富基金（The Commonwealth Fund，TCF）组织开展了一项针对世界经贸合作组织中13个高收入的国家医疗服务费用调查，这些国家包括澳大利亚、加拿大、丹麦、法国、德国、日本、荷兰、新西兰、挪威、瑞典、瑞士、英国和美国。研究发现，美国医疗费用高有多种原因。其中一个主要原因是高端医疗设备如磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI）、计算机断层扫描（Computerized Tomography，CT）和正电子发射断层扫描（Positron Emission Tomography，PET）的广泛应用。美国每百万人拥有36台磁共振仪，44台CT仪，5台PET仪，每千人的使用次数分别是107次、240次和5次。而英国相对应的仪器分别只有6台、8台和少于1台，每千人的使用次数都少于一次；日本的仪器（分别是每百万人47台、103台和3.7台）虽然相对比美国还多，但使用率（分别都少于一次）却比美国低得多。

美国的医疗服务价格也相对高昂，所以医生门诊的出诊率和患者的住院率均比其他发达国家低。与其他13个高收入的世界经济和发展组织的成员国相比，美国在医疗社会服务方面的费用，如食品安全、残疾人服务、安排住所、协助找工作等方面都处于较低水平。虽然没有全国统一的公立医疗卫生系统，但是美国政府平均到每个公民身上的医疗花费还是比13个高收入国家都要多。同样一项医疗服务，其收费价格比其他国家高很多。例如，在美国做一例心脏搭桥手术的平均费用是$75 345，而第二高费用的国家澳大利亚却只要$42130。同种药品的价格，澳大利亚、加拿大和英国均比美国低50%以上。2013年美国医疗占GDP的比重是17.1%，每人每年平均花费近$9086。而法国医疗占GDP的比重只有11.6%。英国是实行全民医疗保险制度的国家，其医疗花费占GDP的比重更是低至8.8%，平均到英国公民每个人的身上，每年只有$2802，这个数字是美国的1/4。

美国的医疗花费高，并且医生相对缺乏，因此，美国公民每年看病的次数相对较低。2013年，与36个世界经合组织成员国中较发达的十三个国家（英国、法国、加拿大、意大利、丹麦、德国、荷兰、澳大利亚、日本、挪威、瑞典、比利时和新西兰）相比，美国每千人中只有2.6个医生，而其他13个国家的中位数是3.2个医生，美国患者平均每年只看4次医生，而其他国家的患者每年看病的中位数是6.5次，加拿大是7.7次，日本是12.9次。故日本人的寿命是世界上最长的。日本人每年多次看病，同时又不多做各种昂贵的检查，这也就从某种程度上减少了放射线的副作用，减少了因过度诊断而可能带来的不必要的治疗，这也许是日本人寿命长的一个不可忽视的因素。

美国医疗系统花费高的另外一个重要的原因是，美国在医疗健康管理方面的费用非常高。根据美国哈佛大学和加拿大医疗信息学院的一项联合研究报告估算，美国医疗健康花费在行政管理方面的费用占美国医疗总费用的31%。美国有数百家医疗保险公司，而每个保险公司都需要有各个方面的人力和物力资源，这个需要花费的总数额算起来是相当大的，几乎比全国只有一个医疗保险系统（如加拿大）医疗管理所需费用高一倍以上。平均每个美国人医疗行政管理费用超过1000美元/年。

美国医疗体制内部的各个部分相对独立。其独立的原意是为了使各个部门之间能够互相监督与制约。例如，美国的医生和医院是相对独立的。绝大多数医生并不受雇于医院，而是自由执业、自组机构与医院签订合作协议。医生在医院内行医，医生和医院各自独立向患者、保险公司或者政府收取行医费用。这种做法的优点是，医生不会为了讨好医院增加创收而乱收住院患者。但其缺点是患者在医院看完病后会收到从同一医院不同部门和不同专科医生寄来的一大堆账单，这确实给患者带来了不便，同时更增加了各个部门的行政管理费用。

美国医疗健康保险公司的数据显示，在过去的40年，私人医疗健康保险公司的行政管理费用平均为12%。当然行政管理费用不仅体现在保险公司方面，也体现在医生诊所和医院的管理方面。加利福尼亚州的一项研究发现，医疗服务编码会计和保险公司所需的人力和物力费用占加利福尼亚州医院和医生诊疗总费用的22%。这些人力和物力费用还包括患者的电话服务、家访服务，以及电子收费计算机和软件的使用费用等。

1984年对美国几个州的抽样调查报告显示，美国的医院每年因为医疗差错或者医疗事故造成的住院患者死亡人数为44 000～98 000例。另外的一项研究提出，在2000—2002年间，美国有联邦医疗保险（Medicare）的3700万次住院患者中，发生了114万次与患者安全有关的不良事件。还有一项研究也显示，仅2008年10月一个月，全美国Medicare患者与医疗差错有关的医疗花费估计在3.24亿美元左右。这个数字相当惊人！

每年，美国有近15 000～19 000例针对医生的法律诉讼。因此，美国所有执业医生和医院都会购买行医医疗保险。医生的平均医疗保险费用在4000～30 000美元/年。外科医生、妇产科医生和需要做手术的医生，其年保险费用比儿科医生或者内科医生高很多。不同地区、不同行医地点的医生行医保险费用差别也非常大。2004年，美国国会预算委员会根据美国联邦医疗保险服务机构（CMS）及私营医疗保险机构提供的资料估算显示，美国每年因为行医保险及行医差错所致的诉讼费用总和占美国医疗总花费的2%。为了尽量避免医疗差错，医生可能会对患者多做一些不必要的检查和治疗，这在美国称防御性医疗（Defensive Medicine）。2006年一项研究估计，每年行医保险和防御性医疗两项的花费总额，可能就占美国每年医疗总费用的10%左右。

既然提到美国高昂的医疗行政管理费用，这里我们也顺带介绍一下美国的医疗服务编码会计系统（Medical Coding & Billing）。美国的医生和医院以及其他医疗机构在给患者提供医疗服务后，是通过给医疗保险公司经电脑给患者寄送账单的。这个账单并不是一般意义上的账单，而是一个一个的医学编码。每一个特定的编码代表某一项特定的医疗服务。医疗系统（医生诊所或者医院）有专门的医疗服务编码会计，其工作就是把医疗服务提供者（如医生）给患者提供的医疗服务根据医生或者服务者的要求变成一个一个的医学编码，然后向医疗保险公司提交资料，报告所提供的医疗服务，从而从患者的医疗保险公司获得劳务费的支付/报销。在这一“追款”的过程中，无论是私人保险公司或者是政府赞助的医保方案，医生使用和报告的诊断和治疗医疗编码（Medical Coding）是全美国统一的，各种服务的价格也是标准化的，但是付费的多少和当地的经济水平还是有一些关联。例如，99223这个医疗服务编码代表医生在医院里第一次病情复杂的住院患者的服务收费。

负责这些医疗服务的编码员（Coder）都是经过专业培训的拥有证书的工作人员。“医学编码会计”是目前美国医学界最需要的专业之一，而且未来工作前景良好。有些大学甚至已经开设“医学编码会计专业”，以适应医疗技术领域大量的人才需求。医院或较大的医疗机构都有自己的医学编码和追款团队。但是，对于自己执业或者较小的医疗机构的医生们，只有请商业性的医疗服务编码会计公司（Coding & Billing Company）来帮助医生向保险公司“追款”，“追款公司”向医生所收取的手续费一般占总追回款的5%左右。由此可看出美国医疗健康的管理费用之大。