六、美国临床专科医生的规培（以肾内科和神经外科为例）

提供高质量而且全民负担得起的医疗保健不但需要足够数量的初级保健医生，也有赖于一定比例的高质量的专科医生。临床医学专科是医疗实践中的一个分支。美国的临床医学专科医生都必须经过多年规培并得到相关医学专业资格认证后，才能成为真正的专科医生。例如，外科系统的专科医生专注于手工操作和仪器技术来治疗疾病。内科系统的专科医生则专注于疾病的诊断和非手术治疗。诊断系统的专科医生则更单纯地偏重于疾病的诊断。

在美国，内科医生或者外科医生在完成住院医生培训后，按照个人意愿，需要进一步通过特定专科的医学教育和规培即可成为该医学专业的专家，通常将这些完成特定前沿领域医学教育和临床培训的医生称为专科医生。这些高度专业化的医学领域需要超越一般住院医生的正式规培。比如肿瘤科医生需要在完成3年的内科住院医生规培后，再经过2～3年专科规培并得到肿瘤专科资格认证后，才能成为一名肿瘤内科专科医生。内科住院医生毕业后可选择的其他专科包括心血管疾病专科、肾病科、胃肠道疾病专科、内分泌科、风湿科、传染病科等。而肿瘤外科医生需要经过5年普通外科医生规培后，再经过1～3年肿瘤外科规培并得到肿瘤外科医生资格认证后，才能成为一名肿瘤外科专科医生。外科住院医生毕业后可选择的专科包括肝胆外科、泌尿外科、心胸外科、儿外科等，外科住院医生在成为专科医生前，做普通外科住院医生时间的长短根据专科的不同而会有所不同。妇产科住院医生毕业后可选择的专科包括妇科肿瘤学、生殖内分泌学/不育、母胎医学等。病理和放射学等一些专业，大多数住院医生在四年规培毕业后继续规培1～2年即可成为某个医学专业领域的专家。儿科住院医生毕业后可选择的专科包括有与特定年龄段有关的专科，如新生儿专科、青少年专科。

正如上面所提到的，多数专科医生是在完成一般的住院医生规培后进入相应专科接受进一步的训练[3年加2年的3+2模式，4年加1～2年的4+（1～2）模式]。但有的专科则不是这样的模式。例如，麻醉科、皮肤科、神经科、放射科和眼科，是由医学院毕业后第一年（Post Graduate Year 1，PGY-1），也即“过渡期/初期年（Transitional/Preliminary）加上3年的专科住院医生规培”，即“1+3模式”。而整形外科则需要6年的规培，神经外科需要7年。

美国的医疗教学中心众多，每个教学中心能够提供的医生规培项目相差较大。但是，大多数培训基地是培养“临床专科医生”，而且每一个特定医学专科的规培部都经过美国毕业后医学教育委员会（ACGME）认证，即美国专科住院医生无论在美国哪个医学中心参加规培，只要规培后毕业，其医学专科水平就非常类似，即达到全美同一专科医生的同质化。当然，这些经过规培的专科医生还必须通过全美统一的医学专科资格认证考试，获得专科证书，最后才能成为真正的专科医生。需要注意地是，大多数培训基地是培养“临床专科医生”，而非培养“医学科学家”。美国也有少数顶尖的医疗机构训练基地会以培养医学科学家为目的。这样的培训系统训练课程是不一样的，通常除了临床专科训练以外，还要再加上2年科研能力训练，才能把受训的医生培养为医学科学家。

美国每一个医学专科都有自己独特的一整套规培体系。下文以美国宾州匹兹堡大学神经外科专科规培、美国麻州哈佛医学院贝斯以色列迪康医疗中心（Beth Israel Deaconess Medical Center，BIDMC）肾病专科规培为例，分别介绍美国内、外科两个医学专科医生的规培模式。同时也以美国麻省总医院（Massachusetts General Hospital，MGH）与不列根和妇女医院（Brigham and Women Hospital）（哈佛医学院附属医院）联合举办的肾脏病学专科规培作为特例来介绍美国培养医学科学家的模式。

美国宾州匹兹堡大学医学中心（University of Pittsburgh Medical Center，UPMC）神经外科成立于20世纪30年代。其宗旨是致力于提供高品质的患者医疗以及医学教育和研究。如今，该科系每年在UPMC教学医院开展近8000例、在全UPMC系统开展近11 000例神经外科手术。它是目前美国最大的神经外科诊疗、学术交流和规培基地之一。

匹兹堡大学神经外科训练基地是一个七年制（PGY 1～7）的住院医生规培基地，它以培养优秀的神经外科医生和拥有实力雄厚的神经外科规培基地而国际知名，由UPMC毕业后医学教育委员会及全美毕业后医学教育评审委员会（ACGME）认证，UPMC的目标是“为一流的医科毕业生提供卓越的临床和科研教育”。该训练基地重点培训住院医生，使他们能最大限度地提高医学知识，建立患者诊治技能，并提供以系统实践为基础的学习和改进。

总体来说，匹兹堡大学神经外科规培基地住院医生在培训过程中，住院医生会在显微神经外科、儿科、内镜和影像介导的神经外科，包括放射外科治疗等方面都得到特别的训练，以获得丰富的经验。除了日常教学查房，神经外科住院医生在带教医生的带领下，每周参加规培基地一系列的住院医生研讨会和复习演讲会，讨论具体的神经外科概念、技术，以及相关问题和其解决方案。无论是带教医生还是住院医生，都会定期地参加教学环节，包括许多正式的教学演示。具体教学讲座如下。

1.多学科脑瘤委员会研讨会（每周一次）。

2.科主席研讨会（每月两次）。

3.教师教学研讨会（每周一次）。

4.图像介导/放射外科研讨会（每周一次）。

5.神经外科学会证书考试准备会议（每周一次）。

6.患者医疗研讨会（每周一次）。

7.小儿神经外科研讨会（每两周一次）。

8.脑垂体科学研讨会（每季度一次）。

9.住院医生研讨会（每周一次）。

10.脊柱科学研讨会（每周一次）。

11.客座教授系列研讨会（每年4～6次）。

总住院医生每周还会召开一次患者医疗发布会。每名住院医生每年也进行一次或一次以上30分钟的关于神经外科或最近研究进展的讲座。为了训练住院医生口头报告所需的技能，中心会提供几个报告会并以模拟报告方式来介绍病例。中心每年还会举行至少4次由国际知名神经外科医生担任讲师或者客座教授的研讨会。来访的客座教授也会与住院医生一起讨论疑难病例，并参加“专业杂志俱乐部”（Journal Club）。

经历多年的临床和非临床训练，住院医生的学术成果颇多。他们通常在权威杂志上发表5～10篇文章，同时也在国际会议上多次发表自己的研究结果。在导师的指导下，住院医生在显微神经外科、颅底外科、颅内血管外科、内镜手术，以及影像介导神经外科等方面也能积累了丰富的经验，其中部分住院医生不再需要住院医生规培后进一步的专科培训，而能够直接进入医疗学术或者私营医疗机构执业。但是，未来致力于小儿神经外科方向的住院医生在开始执业前，还需要在其他知名神经外科机构再进行专科训练。多年来，规培基地也培养了许多优秀的私人执业神经外科医生。在过去的25年中，该规培基地的毕业生有一半成为全职教学机构的带教医生，有25%的毕业生在与学术机构有临床隶属关系的医院工作。

住院医生在训练的第一年开始积累经验。第一年临床轮转包括：临床神经外科24周，临床神经内科12周，以及各种外科亚专科临床轮转16周。亚专科包括：耳鼻喉科，各种外科的亚专科，重症监护医学科及急诊科等。

PGY-2是住院医生训练的深度入门年，包括学习临床神经外科、着重于重症患者的诊治，学习基本手术技术和初步临床决策。该训练基地强调住院医生、高年级住院医生和临床带教医生之间的互动和信息交流的重要性。住院医生在该年级的训练课程通常包括：3个月的颅脑外科临床、3个月的儿科临床，以及3个月的创伤外科临床。大多数低年级住院医生在第一年就参加超过250例神经外科手术。该年级的住院医生将完成许多操作的基本训练，例如，腰椎穿刺，放置脑室外引流、置入颅内压力监测器和如Licox监测器的脑血流检测放置等技术。初步培养临床经验，包括开颅手术、常规脊柱手术和外伤患者的选择和识别，也在这一年里完成。住院医生每周平均有一天在神经专科门诊轮转，以增强临床判断力。无论是在住院部或者在门诊，住院医生们都会得到许多中层医务人员包括医生助理和护士们提供的各种支持。

PGY-3强调培养血管神经外科（初步了解血管内和血管外操作技术）、神经病理学、影像介导的手术（包括立体定向放射外科和功能性神经外科）以及神经肿瘤学等临床经验。在PGY-3期间，住院医生有更多的机会巩固之前所学的知识，并大量地阅读专业知识和临床文献。在这一年，住院医生将获得立体定向放射外科课程的训练，以及运动障碍、疼痛手术和神经肿瘤手术等方面的初步经验。每个秋季，PGY-3住院医生也参加在美国马萨诸塞州的伍兹霍尔（Wood Hole，Massachusetts）举办的“针对神经外科医生的神经科学进展”学习班（Research Update in Neuroscience for Neurosurgeon，RUNN）。该课程提供神经外科学的最新进展，促进了该专业住院医生对神经科学基础或临床研究的兴趣。

在PGY-4，高年住院医生将获得在多个颅脑外科和脊柱外科实际病例操作的主动权，并积累重要的经验，以期达到专科训练的另一个里程碑。在这一年里，高年级住院医生除了继续丰富他们的医学知识，提高对患者的诊疗技能和强化以实践为基础的学习，大部分时间将呆在手术室里，诊疗许多有高难度的手术操作病例，包括复杂的脊柱手术，颅内肿瘤的开颅手术、脑膜瘤和后颅窝手术等。住院医生将耗费8～9个月在成人神经外科轮转，3～4个月在儿科神经外科轮转。通常，高年级住院医生在这一年将参加400～500例手术。

在PGY-5和PGY-6这两年，培训集中为高年级住院医生提供18～24个月的重点职业发展机会。在此期间，住院医生将花费3～4个月做附属医院/教学医院的总住院医生，在此获得额外的外科规培和临床管理技能。在此期间，住院医生将参加美国神经外科（The American Board of Neurological Surgery，ABNS）执照考试培训。所有住院医生必须通过该考试才能毕业。为住院医生设计的其他轮转包括：积极进行以研究为重点的亚专业训练，以及参与临床研究课题，这样对他们以后的职业生涯有益，并为未来学习神经外科课程打下基础。在PGY-5和PGY-6这两年里，住院医生有两条学术路径可以选择：临床研究者路径（Clinical Investigator Path）和外科医生科学家研究者路径（The Surgeon Scientist Investigator Path）。

选择这条发展路径的PGY-5和PGY-6住院医生将有18个月时间集中于相关的亚专业训练。住院医生必须在PGY-4期间确定一个主要研究导师和一个临床亚专业发展方向，集中完善将来行医实践的需要，而且根据相关的临床课题撰写内部资助基金申请，如科普兰基金（Copeland Grant）。在这段时间内，住院医生必须完成并提交4～6篇文章至本专业的学术期刊。住院医生还将参加临床和转化科学研究所（Clinical and Translational Science Institute，CTSI）的研讨会。住院医生将有机会参加美国神经外科医师协会（American Association of Neurological Surgeons，AANS）、神经外科医生大会（Congress of Neurological Surgeons，CNS）或相关的临床或科学研究的小型硏讨会。

在这段时间内，住院医生有18～20个月的时间在一个条件较好的实验室工作、进一步发展学术研究生涯。同样，住院医生必须在其PGY-4期间确定一位导师，在PGY-4期间选定研究课题并且申请科普兰基金。走这条路径的住院医生可以通过现有的机制从AANS、CNS、基金会或行业赞助商等申请国家研究基金。在此期间，住院医生将提交4～6篇同行评议的期刊文章。住院医生也有机会获得科学硕士学位，但必须提前一年开始申请学位。希望获得博士学位的住院医生，在完成住院医生培训后必须完成额外的培训并经过充分的评估，才能获取这样的高级学位。所有住院医生都应有一次或多次在国家科学会议上报告他们工作成果的机会。在PGY-6期间，除了选修课程和在附属医院神经外科批准的休息时间外出行医赚外快（Approved Moonlighting）以外，住院医生一般不必承担门诊和手术室的医疗责任。如果发生医疗事故，一般由带教老师承担责任。

PGY-7的住院医生将作为总住院医生回到UPMC长老会医院神经外科临床服务。职责范围包括颅脑外科、脊柱外科和创伤外科。总住院医生在PGY-7期间平均开展400～500例大手术，例如，动脉瘤夹闭、颅底肿瘤切除、复杂的脊柱手术和后颅窝手术。作为未来的神经外科医生，还将学习如何对所领导的医疗团队负起临床监督的责任。他们是低年级住院医生临床学习和操作的主要指导者。根据ACGME在线认证数据系统数据库的监测显示，在完成总住院医生训练的时候，住院医生通常已经执行超过1500例神经外科手术。

据2014年9月10日的报道，匹兹堡神经外科住院医师规培基地在全美大学神经外科住院医师规培基地评审中位列全美前十。这个评审由全美超过17 000名医学专业委员会认证的医师同行参与。该神外规培基地培训部主任，伦斯福德医学博士（L. Dade Lunsford，MD）指出：“我们的优势在于我们高品质的学员和卓越的教师队伍，以及我们优异的基础设施支持。”

美国肾病专科培训以培养临床肾病专科医生为主，即“临床型专科训练路径”，该路径需要完成两年临床肾病培训课程，其中包括临床肾病研究。但是大多数医学院附属医院的培训项目，都为有兴趣做科研的医生在完成临床两年训练的基础上（两年训练已经包含了4～6个月的科研时间），再提供额外一年的科研训练，即“科研型专科医生”。两年临床训练毕业的“临床型专科医生”大部分都私人开业（Private Practice）或者加入医生集团，少部分也会留在医学院校的附属医院从事临床和教学工作。3年（大部分人）甚至4年（少数人或者极少数基地，如美国麻省总医院与不列根和妇女医院联合举办的肾脏病学专科规培毕业的“科研型专科医生”）规培后的医生大部分留在医学院从事临床和科研工作，也承担部分教学工作。

除了临床型训练路径以外，美国也有少数肾病专科训练基地执行“研究型训练路径”，包括：第一年临床肾内科培训，然后继续两年肾病实验室研究。这条路径适用于既对临床感兴趣，同时也对学术研究感兴趣的申请者。例如，美国麻州哈佛医学院贝斯以色列迪康医疗中心（BIDMC）肾病专科培训基地就提供了以上两种不同路径的肾病专科培训。选择临床型训练路径的医生较多，而选择研究型训练路径的人较少。

在第一年培训中，受训的专科医生将有6个月在院内临床会诊、3个月在透析，另外3个月在移植。受训医生在专科带教医生的指导下，诊治肾病、电解质紊乱、血液透析、腹膜透析和肾/胰腺移植的患者。他们将学会经皮肾活检、放置中心静脉透析导管、解读肾脏病理学和放射诊断等。该基地的仿真训练中心可提供练习机会，以确保掌握上述侵入性手术操作技巧。受训医生在这一年将参加每周一次的肾病专科门诊的诊疗。在移植团队轮转时将参与移植诊所的诊疗。专科培训课程另一个重要组成部分包括涉及面很广的教学计划和肾病研讨会，包括与其他哈佛系统/医院的肾病训练基地联合安排夏天肾病系列讲座；每周一次的临床肾病研讨会；移植临床和研究研讨会；杂志俱乐部；有特邀的国际知名讲者参与的肾病大查房；每周一次与临床带教医生讨论疑难病例和职业生涯规划；以及每周一次的由UpToDate的总编Burton Rose医生参加的研讨会，Burton Rose医生将教导第一年的受训医生评价医学文献。该医院肾科带教医生负责哈佛医学院医学生在临床前期和临床见习期肾脏生理和病理的教学工作。其中大部分课程是通过“提问式学习”进行的。

在肾病专科受训的第二年，该基地鼓励受训医生参加且领导哈佛医学院的教学活动，这给他们提供了一个深入了解肾脏生理和病理生理概念的独特机会。第二年，受训专科医生将有8个月临床轮转和4个月临床研究。临床轮转包括肾病专科会诊团队、移植或透析团队、病理学和放射学团队以及在儿童医院或血管通路选修课等的课程。各种临床轮转都有专科带教医生监督指导。所有受训医生可选择两个肾病门诊并参与诊疗工作。可供选择的门诊包括腹膜透析及血液透析、泌尿外科、糖尿病肾病门诊、移植门诊、儿童医院肾病专科门诊，以及各种普通肾病门诊。也可以选择在血管通路中心轮转。

包括：第一年临床肾内科培训，接着两年肾病实验室研究。第一年课程安排与临床型肾病专科培训一样。在第二年，研究型受训专科医生将花费4周的时间参加临床诊疗。4周以外的其他时间，可以选择在整个波士顿的任何一个研究实验室进行研究工作。科研型肾病专科培训的第三年包括全年的实验室或临床研究。研究经费由美国国家卫生研究院NIH的培训资助。这期间没有临床诊疗的要求，但大多数研究员都选择作为“低年资主管医生”（Junior Attending Physician）参加由资深肾病专家监督院内肾病专科会诊的轮转。

这里要补充说明的是，全美其他肾病专科训练基地的主要训练内容和上面介绍的大同小异。临床型肾病专科培训的第一年临床训练都一样，大多数都包括肾病病理、肾病大查房、临床教学、内科大查房及医学杂志俱乐部等（在其他训练基地，肾移植的诊疗是选修课程）。第二年进实验室做4～6个月的临床研究，加上肾病专科门诊轮转2～3个月，以及选修科目。科研型肾病专科培训也相似，基本上是在上述两年临床培训基础上加一年研究。培训经费来源于前两年经费来自国家培训基金；如果持绿卡或是公民，第三年经费可以向美国国家卫生研究院申请基金，或者由课题导师支付。

美国麻省总医院与不列根和妇女医院联合举办的肾脏病学专科规培（简称“联合肾脏病学专科训练”）的目的是培养学术性肾脏病学专业的未来领导者（Physician Scientist）。在这4年间，训练基地为进入肾专科训练的医生提供严格的肾脏病临床培训，同时也提供资源让住院医生学习最前沿的肾病基础科学和临床研究。

成功进入规培基地的申请人必须拥有优秀的背景资料，能够证明他在内科住院医生规培期间具有卓越的临床技能、学术能力和对学术研究生涯的承诺。肾病专科规培包括正式的教学讲座，临床肾病实践，学习各种肾病、高血压和体液电解质疾病诊治的专业知识。同时，广泛密集的肾移植、肾透析方面的诊治和认知也是受训医生必学的内容。受训者还必须熟悉掌握本专业的各种手术操作。带教医生对受训者一对一的指导进一步使受训者的诊治能力有了一个飞跃性的提高。肾病专科受训医生的临床学习还包括肾透析、肾病会诊、ICU和肾移植等。最后，每个受训者在带教医生指导监督下每周还都有一次半天的肾病门诊。总结特点如下：

该训练基地在患者诊疗、教学和研究方面几个主要方面提供优质培训以实现训练的总体目标。

属于传统的核心教学过程。在临床（住院和门诊）和研究中，每天都有一对一的教学。

包括以下标准的肾脏病学解说，以及由带教医生安排的类似于教学大纲的材料。

（1）B.M. Brenner编辑的“The Kidney”（肾）。

（2）Schrier和Gottschalk编辑的“Diseases of the Kidney”（肾疾病）。

（3）Rose编辑的“Acid-base and Electrolyte disorders”（酸碱电解质紊乱）。

（4）Rose和Rennke编辑的“Renal Pathophysiology”（肾病病理生理学）。

（5）由美国麻省总医院带教医生编写的在肾病领域，尤其是在体液和电解质、肾小球疾病等领域的重要文章所组合成的课程。

（6）广泛的肾透析课程。

（7）Daugirdas和Ing编辑的“Handbook of Dialysis”（肾透析手册）。

（8）Allen和Chapman编辑的“Handbook of Renal Transplant”（肾脏移植手册）。

（9）连续动态腹膜透析课程和连续动态腹膜透析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD）策略和操作手册。

（10）由医学知识自我评价丛书（Medical Knowledge Self-Assement Program，MKSAP）选择出来的肾科领域的60篇标志性文章。

（11）麻省总医院肾科病例合集，该合集包括具有病理相关性的一些经典病例。

（12）医学最新更新（UpToDate）。

（1）麻省总医院肾病大查房：周一中午12点，由该院带教教授和访问教授做讲座。

（2）肾移植讲座：周一下午5点，内容涉及肾移植的各方面。

（3）医院联合肾病大查房：周二上午，讨论疑难的肾病病例。

（4）肾病讲座：周二下午4点，1小时，邀请知名的基础医学教授讲课。

（5）放射科讲座：周三下午4点，1小时，讨论真实的肾病病例。

（6）内科大查房：周四上午8点，1小时。

（7）免疫学讲座系列：周四中午11点，1小时，邀请知名的免疫医学教授讲课。

（8）临床病理讨论会：周四中午12点，1小时。

（9）肾透析查房：周四下午1点，1小时。

（10）研究性专业杂志讨论会：周四上午10点，1小时，讨论两篇近期发表的文章。

（11）肾病理讨论会：周四下午3点，1小时。

（12）医院联合肾专科训练医生研讨会：周三中午12点，1小时。

（13）肾移植研讨会：周三上午8：30，1小时。

（14）肾病试验室讨论会：周五下午1点，1小时。由肾专科训练医生讨论其研究项目的进展情况，由导师点评。

以上列出的仅是参考书目，不是必读书籍。目前很少有人去读Brenner BM的“The Kidney（肾病）一书了，大部分都选择读网络资源—UpToDate临床顾问（威科集团开发的给予循证医学原则的临床决策支持系统）。同时，上面提到的所有讲座，并非都必须参加，主要看受训者处于哪个阶段，以及在哪个科室轮转。除此之外，每学年开始，还会有关于肾透析、肾移植和肾病急诊的专题讲座。他们还可以选择每年参加一次全美肾病学术会议。教学也是肾专科训练的一部分。受训医生不仅有机会带教医学生和内科住院医生，还必须做多个各种不同类型和针对不同听众的与肾病相关的讲座。许多受训医生还参与哈佛医学院一、二年级医学生的肾病生理和病理生理的教学工作。受训医生的临床轮转包括3个半月住院患者肾病会诊，通过会诊学习肾病相关的各种诊疗知识，积累临床经验。肾透析和体外治疗也需轮转3.5个月，在带教医生的指导下学习所有与肾透析有关的治疗和用药。肾移植轮转3.5个月学习与肾移植有关的一切知识，以及患者术前、术后管理和出院后的随访。与此同时，在这3个半月里，肾专科受训医生还必须每周参加两到三个下午的肾移植门诊患者。他们也有自选的轮转时间，一般2～4周。可以选择去儿科、放射科、病理科。他们还必须学习很多操作，如放置静脉透析管、腹腔透析管，骨髓穿刺，治疗性血浆置换，肾脏超声及报告等。在肾专科医生的三年规培中，每周必须有固定的半天肾科门诊，学习肾科门诊患者的治疗和管理技巧，并与转诊的主管医生保持良好协作关系。

最后是肾病的研究，肾专科受训医生可以参与基础和临床研究项目，时间不一，一般是1～2年。他们可以在规培开始时确定导师及研究方向，也可以在第一年轮转中从高年级的受训医生那里吸取经验和指导，或者从带教老师获取研究方向的指南。在三年规培中，受训医生不仅会得到带教老师每个月的评估，还会得到来自其他受训医生每3个月一次的正式评估，并进行整改。在做研究的1～2年，肾专科训练医生也是每3个月接受一次评估。

完整的肾病医学科学家规培体系保证了肾专科训练医生在完成4年规培后，不仅能成为一名合格的肾科专科医生，还能成为学术性肾脏病学专业的领导者，活跃于全美的肾病研究和教学的前沿领域。