第二节 流行病学

一、颅脑损伤的流行病学状况

颅脑损伤在平时和战时均常见,仅次于四肢伤,是全球导致死亡和残疾的重要原因之一,带来了一系列社会经济和健康问题。流行病学调查显示,全球每年大概有1000万人罹患颅脑损伤,其中轻型颅脑损伤的死亡率在1%以下,中型颅脑损伤的死亡率为2%~5%,而重型颅脑损伤的死亡率则高达20%~50%。此外,全球约1%~2%的人口因为颅脑损伤而身患残疾,而在年龄<20 岁的儿童和青少年群体中,颅脑损伤所致的残疾发生率>20%。此外,由于中低收入国家的机动车事故数量不断增加,颅脑损伤的发生率正在逐年递增。
在美国,2002—2007年,每年约有170万人发生颅脑损伤,其中27.5万人需要住院治疗(16%),超过130万人需要急诊或门诊治疗(81%),5.2万人死亡(3.0%)以及12.4万人残疾。而在2009—2010年,美国每年约有250万人发生颅脑损伤,94.5%的为轻度颅脑损伤,2.1%的为中度颅脑损伤,3.5%的为重度颅脑损伤,其中31%的病人合并有头/脸部/颈部损伤,10%的病人合并有脊髓和背部损伤,7%的病人合并有躯干损伤。在新西兰,统计显示颅脑损伤的发生率为790/10万人口,其中轻度颅脑损伤的发生率是中重度颅脑损伤的18倍。在全球,印度的颅脑损伤发病率最高,每年大约有10万人死亡和超过100万人为重度颅脑损伤病人。有研究对2010年5月—2012年7月印度一级创伤中心的神经外科重症监护病房(ICU)收治的1527例颅脑损伤病人进行了统计,83.89%的病人为严重颅脑损伤,最终34.58%的病人死于医院,且重度颅脑损伤病人的死亡率(38.56%)明显高于中度颅脑损伤病人(13.82%)。
在中国,神经外科自20世纪30年代开始兴起,在这几十年的时间里,我国神经外科取得了巨大的进步。自1949年以来,随着我国工业、通信、交通和国防的快速发展,颅脑损伤的发病率逐渐上升,这也促进了颅脑损伤诊治技术的发展,颅脑损伤的临床诊治已经普及到全国地市级医院,大多数县级医院配备了CT,可以开展颅脑损伤病人的抢救和手术,不少颅脑损伤病人可以在“黄金时间”得到及时有效的治疗,其生命得以被挽救。但是,由于颅脑损伤的治疗缺乏规范性和科学性,基层医院医护和监护条件差,对颅脑损伤的病情变化不能及时发现和认识不足等,我国颅脑损伤的救治状况与国外先进水平相比仍然存在较大的差距。目前我国颅脑损伤病例资料分散,并且诊断和治疗标准不统一,尚缺乏大规模的颅脑损伤流行病学调查。在华西地区的一项519例颅脑交通事故伤的研究中,轻度颅脑损伤的发生率最高,为48.6%。而且颅脑损伤好发的年龄段为19~44岁,出院时GOS评定中结局不良(死亡、植物生存、重度残疾)占28.7%,结局良好(中度残疾、良好)占71.3%。而在2011年10月初步搭建的专门收录颅脑损伤资料的专业数据库平台中,截至2012年6月已收录颅脑损伤病例1175例,这些病人主要来源于首都医科大学附属北京天坛医院和武警总医院。其中,轻度颅脑损伤的发生率为55.23%,超过中度颅脑损伤(18.64%)和重度颅脑损伤(26.13%)的总和。闭合性颅脑损伤占69.53%,开放性颅脑损伤占30.47%。其中,合并颅骨骨折者最多(43.91%),其次为合并脑挫裂伤(39.32%)、硬膜下血肿(27.83%)、头皮挫裂伤(23.57%)、硬膜外血肿(22.72%)、头皮血肿(21.11%)、颅底骨折(9.87%)和脑内血肿(9.45%)。
小儿颅脑损伤的发病率在全球各个国家差异很大,一般波动在(47~280)/10万人口。3岁以后,颅脑损伤在男童中的发病率要高于女童。婴幼儿(0~2岁)和青少年(15~18岁)中,颅脑损伤的发病率更高。在所有的颅脑损伤中,轻度颅脑损伤占比超过80%,而且高达90%的颅脑损伤的影像学无法显示。只有小部分(<10%)需要外科手术干预。坠落伤和机动车撞击伤是最主要的受伤机制。在非洲和亚洲,步行者最可能在摩托车撞击中受伤,而在澳大利亚、欧洲和美国,驾驶员最容易受伤。
颅脑损伤不仅给病人及其家属带来毁灭性的后果,同时也给社会造成了高昂的经费开支。

二、颅脑损伤危险因素及相关因素

颅脑损伤是所有年龄段的人群共同面临的一个严峻的公共健康问题。
导致颅脑损伤的原因很多,包括交通事故伤、坠落伤、跌倒伤、暴力打击伤、火器伤等。其中,最常见的是交通事故伤,在发达国家中,因交通事故造成的颅脑损伤高达70%。美国2009—2010年,统计发现颅脑损伤最常见的损伤原因为坠落伤和交通事故伤,其中坠落伤最常发生在5岁以下或75岁以上的人群,交通事故伤和暴力打击伤最常见于15~54岁人群,而运动相关的损伤主要发生在20岁以下的青少年。在低收入或中收入国家中,因为交通事故导致的颅脑损伤也越来越多。在印度,2010—2012年,研究表明颅脑损伤最常见的损伤原因也是交通事故伤,占64.96%。另外,暴露在战乱、恐怖袭击中的平民和军人中,火器伤也是很常见的,在美国,颅脑火器伤发生率高于世界上任何国家。由于我国政府对枪支的管理非常严格,颅脑火器伤则相对较少。在新西兰,坠落伤、交通事故伤、火器伤是颅脑损伤最常见的原因。大于65岁的老人和小孩中,坠落伤是致颅脑损伤的主要原因;而在15~64岁人群中交通事故伤是最主要的原因。
在20世纪70~80年代,我国由于开始进行大规模基础建设,同时建筑安全措施较差,工程事故所致的颅脑损伤,尤其是建筑事故导致的颅脑损伤发生率相当高,但近年来建筑事故伤的发生率明显降低。在我国经济比较发达的华东地区,颅脑损伤的首位致伤原因是交通事故伤,占60.42%。而高处坠落伤(13.11%)、暴力打击伤(11.72%)和平地跌倒伤(10.03%)也是主要的致病原因。农民(42.02%)、工人(29.47%)、学生及儿童(9.57%)是前三位发病人群,且文化程度以中学(51.74%)和小学(31.42%)为主,男女比为3.24︰1。公路(62.34%)、家中(12.08%)、公共场所(10.86%)是颅脑损伤的主要发生地点。合并伤以颌面部最多(36.26%),其次为四肢(14.94%)和体表(10.62%)及胸部合并伤(9.13%)。首次发现重度颅脑损伤(20.14%)住院比例已经超过中度损伤(18.09%)。颅脑损伤病人病死率为6.50%,交通事故伤病人预后程度较其他组差,而出院后仅1.27%的病人进行康复治疗。在经济欠发达的西部地区,交通事故伤也成为颅脑损伤的主要原因(占62.5%),而且是重型颅脑损伤的主要原因。男女性别比例为2.73︰1,以男性居多。在北方地区,交通事故伤(44.77%)仍然是颅脑损伤的首位致伤原因,其次依次为高处坠落伤(13.53%)、跌倒伤(15.40%)、暴力打击伤(14.89%)、原因不明者(11.41%)。