患儿，女，1个月29天，主因“间断咳嗽1个月，加重8天”入院。入院前1个月，患儿无明显诱因出现咳嗽，为阵发性连声咳嗽，伴有发热1次，体温38℃，物理降温后未再发热。就诊于当地医院，诊断“肺炎”，给予头孢类抗生素输注8天，好转出院。出院后患儿每日均有数次单声咳嗽，不伴发热、吐沫、喘息，无发热，未予诊治。入院前3天，患儿咳嗽加重，为阵发性痉挛性咳嗽，不伴有回勾，偶有咳嗽之后发憋，拍背后可缓解。入院前1天，胸片检查提示肺炎，转诊我院并收入院。患儿发病以来，食欲睡眠佳，二便正常，双眼偶有黏稠分泌物。

个人史及家族史：足月顺产，出生体重3.3kg，生后无窒息，新生儿期患结膜炎，双眼分泌物增多。否认结核接触史，否认呼吸系统疾病家族史。

母亲妊娠史：G1P1，本患儿，母孕后期阴道分泌物增多。

体格检查：T 36.7℃，R 60次/分，P 146次/分，体重4.8kg，发育营养好，神志清楚，精神反应稍弱，面色红润，呼吸急促，口唇红润，口周无发青，未见鼻翼扇动，吸气时可见胸骨上窝及肋骨下缘内陷，全身未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，咽部充血，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，叩诊清音，呼吸音粗，可闻及细湿啰音，心音有力，律齐。腹部及神经系统查体未见异常。

辅助检查：①血常规：白细胞19.23×10 ⁹/L，N 33.1%，L 52.5%，E 4.5%，嗜酸性粒细胞计数0.86×10 ⁹/L，血红蛋白102g/L，血小板262×10 ⁹/L；②胸部X线片（图1-38）：两肺野透光度减低，纹理增多，可见弥漫性细颗粒影，两肺门无增大；胸部CT（图1-39）：两肺散在多发小结节影及斑片影，背侧胸膜下为著，肺门影轻度增大；③PPD试验阴性；④沙眼衣原体抗体IgM 1∶64，IgG 1∶256。

入院后诊治经过：给予红霉素30～40mg/（kg·d），布地奈德雾化吸入，用药3天后，肺部啰音较前明显减少，治疗1周，肺部啰音消失，治疗2周，复查胸片（图1-40），病变较前明显好转，遂出院。

患儿病例特点：①小婴儿，生后1个月起病，病史迁延；②表现为间断咳嗽，初为单声咳，痰不多，不伴喘息，症状逐渐加重，出现阵发性痉挛性咳嗽，不伴有回勾；③新生儿期曾有结膜炎；④否认结核接触史；⑤足月顺产，生后无吸氧、机械通气病史；⑥母孕后期阴道分泌物增多；⑦查体：营养发育好，未见鼻翼扇动，可见三凹征，双肺可闻及细湿啰音，未闻及心脏杂音，腹部及神经系统查体未见异常；⑧PPD试验阴性；⑨胸CT提示两肺散在多发小结节影及斑片影；⑩沙眼衣原体抗体：IgM 1∶64，IgG 1∶256。根据患儿有咳嗽症状，查体双肺闻及细湿啰音，结合胸片双肺散在间实质浸润影，有细颗粒影，肺炎诊断成立。分析病因：首先考虑感染因素，患儿为＜3个月的婴儿，常见的病原体为肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等。少见的病原包括非发酵革兰阴性菌、百日咳杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、巨细胞病毒、流感病毒A型、B型、腺病毒、人类偏肺病毒等。患儿生后1个月起病，病初为单声咳，仅发热1次，症状较轻，后期出现阵发性痉挛性咳嗽，听诊双肺可闻及细湿啰音，胸片表现为细颗粒影，结合其新生儿期有结膜炎，血常规白细胞以淋巴细胞为主，嗜酸性粒细胞偏高，母孕后期有阴道炎病史，需考虑沙眼衣原体肺炎。鉴别诊断方面，患儿年龄小，需与病毒性肺炎鉴别，但多数呼吸道病毒感染为自限性疾病，患儿病史较长，不伴有喘息，不支持。患儿病史中有阵发性痉挛性咳嗽，需要考虑百日咳感染，百日咳多有传染源，患儿家中无类似病人，可做细菌培养协助诊断。

Botsztejm于1941年首先报道描述了一种被称为“百日咳样嗜酸细胞增多性肺炎”（pertussoid eosinophilic pneumonia）的疾病，直到1975年Schachter等从患有这种肺炎患者的呼吸道中分离出沙眼衣原体后才真正确定了这种沙眼衣原体肺炎。沙眼衣原体感染是新生儿肺炎常见的原因，孕妇是最直接的传染源，母婴垂直传染或咽部感染经鼻泪管进入呼吸道。目前，沙眼衣原体感染在全球性传播疾病中居首位，孕妇宫颈沙眼衣原体阳性率为2%～47%，其所生新生儿20%～50%发生结膜炎，10%～20%可发生肺炎。新生儿肺炎鼻咽拭子培养沙眼衣原体阳性率高达22.9%。沙眼衣原体肺炎常发生于6个月内的婴儿，特别是3个月内的小婴儿。可于产时或产后感染，但是它所致的肺炎在生后数周才出现症状。症状为无热或低热，鼻塞、气促、咳嗽。其咳嗽呈痉挛性如百日咳样咳嗽，但无回勾。肺内可闻及啰音。半数可伴有结膜炎，眼部有黏稠分泌物。

沙眼衣原体肺炎在胸部X线平片上，多为双肺病变，可对称或不对称分布，多表现为网状影及颗粒影的间质改变，中内带分布为主，可有不同程度的过度充气，也有的病例表现为斑片状实变影、结节影、磨玻璃影等，多无胸膜渗出及纵隔淋巴结肿大。肺CT的表现多种多样，可表现为两肺广泛大小不等的结节影，分布不均匀，可呈粟粒样弥漫分布，网状影、间质改变明显，可伴肺气肿，也可合并不同程度的肺内实变。影像学方面需要与吸入性肺炎、急性血行播散性肺结核、巨细胞病毒肺炎相鉴别。吸入性肺炎多有明确的吸入病史或呛奶史，影像学表现为中内带为主的小斑片状影及广泛性或局灶性过度充气等。急性血行播散性肺结核影像学表现为特征性的“三均匀”：即结节的大小、密度和分布均匀，伴肺门淋巴结肿大。而沙眼衣原体肺炎的肺内结节并无此特征，且多不伴有纵隔淋巴结肿大。巨细胞包涵体感染引起的肺炎病变分布和影像学特征与衣原体肺炎相似，单纯依靠影像学难以鉴别，需根据其他线索，如巨细胞病毒感染可合并其他器官受累的症状和体征。血清学检查有助于区分二者。

沙眼衣原体的胸部X线检查或常规实验室检查无特异性，其诊断需根据临床表现和微生物学诊断标准进行诊断，包括①病原学检查；②血清学检查，微量免疫荧光法测得单份血清沙眼衣原体IgM≥1∶16，或IgG≥1∶512，或双份血清检查抗体滴度上升≥4倍，提示急性感染，如果IgG≥1∶16，但＜1∶512，提示既往感染；③ PCR检测特异性DNA：快速、简便、敏感而且特异。沙眼衣原体肺炎的治疗首选大环内酯类抗生素，红霉素30～40mg/（kg·d）或阿奇霉素、克拉霉素，疗程2～3周，可使病程缩短。婴儿沙眼衣原体肺炎的预防应在母亲妊娠期进行。母亲妊娠后3个月做衣原体感染筛查，以便在分娩前完成治疗。对孕妇沙眼衣原体生殖道感染应进行治疗。产前治疗是预防新生儿感染的最佳方法。美国CDC推荐对沙眼衣原体感染孕妇可单次口服阿奇霉素1g，或阿莫西林500mg，每日3次，连续7日，作为一线用药。也可应用红霉素250mg或乙酰红霉素800mg，每日4次，连续14日。

沙眼衣原体肺炎是婴儿期常见肺炎之一，其临床表现以无热或低热、鼻塞、气促、咳嗽为主。咳嗽呈痉挛性如百日咳样咳嗽，但无回勾，肺内可闻及啰音，影像学表现为网状影及颗粒影，半数伴有结膜炎。结合患儿母妊娠期阴道炎病史和沙眼衣原体抗体检测可以明确诊断。

[1]　江载芳，申昆玲，沈颖.诸福堂实用儿科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2015.

[2]　曹永丽，彭芸，孙国强.新生儿衣原体肺炎的临床及影像表现特点分析.中华放射学杂志，2012，46(6)：512-515.

[3]　江载芳.实用小儿呼吸病学.北京：人民卫生出版社，2010.