1.在院长的领导下，全面负责医院的质量管理与控制工作，进行质量设计、制定全面质量考核标准，进行质量监督检查与指导，定期分析、评价与反馈，跟踪持续改进工作。

2.按照医院发展战略规划的要求，加强质量控制，积极学习、引进国内外先进的质量管理经验，努力探索和创新质量控制的有效方法，进行质量控制设计。

3.制定质量管理规划、年度计划，对运行的质量考核标准要根据医院工作的需要，定期进行增订和修订工作，经医院批准后组织实施，监督检查及实施考核。

4.对各职能部门工作进行职能协调、考核职能科室行使质量考核的管理职能，对存在的问题进行分析评价，制定改进措施，及时向科室进行反馈，两周内组织跟踪检查改进情况。

5.经常深入临床科室、门诊、辅助科室，了解和掌握医院的质量运行现状，征求科室意见，协调科室关系，提高医疗服务质量。

6.加强质量管理培训，实施全员质量教育，对质量管理人员进行质量管理方法和质量管理工具应用的培训，提高质量管理的水平。

7.组织学习医院管理理论知识，掌握常用质量管理工具，开展多种形式的质量管理活动，提高质量管理技能，增强质量管理意识，更新质量管理理念，营造质量管理的氛围。

8.每月对发现的质量问题进行分析评价，每季度对医院质量管理现状形成分析评价报告，提交医院质量与安全管理委员会进行审议，并在院务会上进行质量讲评，利用《质量管理简报》进行全院反馈。

9.实行质量管理责任追究制，每月协同各职能部门对全院的医疗、护理、院内感染管理等质量环节进行督导检查与考评，考评结果经医院质量与安全管理委员会审核、院领导审批后，纳入绩效分配。

10.认真遵守医院保密制度，办公室的质量考核资料、运行数据资料未经领导批准不得泄漏，违者追究责任，按规定进行处理。

医院质量管理是医院管理界永恒的主题，为全面提高医院医务人员质量第一的质量意识，改善医疗服务，提高医疗行业的整体服务水平与服务能力，保证医疗安全，落实质量管理责任，制定本制度。

1.院长作为医院质量管理第一责任人，负责医院医疗质量与安全管理的全面工作，要定期主持召开医院医疗质量专题会议。

2.院领导医疗质量专题会议要研究、分析医院医疗质量的现状，找出存在的质量问题，采取改进措施。要严把后勤保障、人力资源等基础环节质量关，加强环节质量的督导，确保终末质量。

3.研究确定医院质量方针和阶段性质量目标，拓宽医疗质量的内涵，明确医院各级领导、各科室/部门和各级各类人员在质量管理中的责任，做到职责清晰、权责一致，把医院质量工作分解到医院的每个环节、每个岗位。

4.院领导每月至少一次主持全院进行质量检查或带领相关职能部门进行质量检查与考评，并现场办公解决医疗质量管理中出现的重大问题，了解医院质量管理的实际情况。

5.院领导每月至少召开一次医院质量专题研究会议，解决各部门质量管理运行中的有关问题，听取存在重要质量问题改进情况的汇报，研究重大质量问题持续改进方案的可行性，并给予多方面的支持和部门的协调工作。

6.设立院领导研究医疗质量专题会议记录本，办公室和质控办要做好专题会议记录，并妥善保管，按时归档。

1.为保证公平、公正行使医院各质量与安全管理委员会的职责，保证当事人的合法权益，医院实行质量与安全管理委员会成员回避制度。

2.凡各质量与安全委员会参会人员与会议议案有利害关系的或有其他关系可能影响议案公平、公正处理的均要采取回避，不应参与该议案案件的调查和处理。

3.参会人员与本次议案有利害关系或者其他关系可能影响到公正处理时，议案调查人员、参会人员应自行回避，当事人也有权提出申请，要求参会人员回避。

4.参会人员有下列情形之一的，均应当回避参与议案的调查处理：

（1）议案当事人或者当事人的近亲属。

（2）与议案有利害关系（本科室主任或其他成员可参与听证，但不参与议案的处理意见）。

（3）与议案当事人有其他关系，可能影响对议案公正处理的。

（4）议案调查人员不能担任本次质量与安全管理委员会主持人。

（5）其他需要议案调查人员和参会人员有不利于议案决议或引起当事人不满情形的。

5.当事人提出回避申请，可以采取口头或者书面的形式，但应当说明理由。被申请回避的相关人员在本管理委员会作出回避的决定前，应当暂停参与本议案的工作，但议案需要采取紧急措施的除外。

6.一般人员的回避，由质量与安全管理委员会负责人决定；委员会主要负责人的回避，由院领导班子集体决定。

7.对驳回申请回避的决定，相对人可以向本管理委员会再次申请。驳回申请回避的，应向相对人说明驳回的理由。复议期间，被申请回避的人员，不停止参与本议案的工作。

8.回避的相关人员应将调查工作转交给质量与安全管理委员会负责人指定的调查人员，确保议案调查、处理工作的连续性。

1.医院各委员会都在不同的专业具有质量管理的责任，是医院实现质量管理目标的重要环节，要加强各委员会工作的协调与配合，共同从不同专业、不同角度、不同的环节完成共同的全面质量管理目标，保证医院医疗安全。

2.医院各质量管理委员会在医院的质量管理工作中发挥着主要的作用，医院各质量管理委员会之间既有分工又有协作，共同监管医院各个质量环节的正常运行，各委员会协作、协调的开展质量管理工作，突显质量管理的团队力量。

3.各委员会要根据工作的需要，以多方联席会议、双方联席会议或主任委员、秘书等形式，交流与协调本质量管理委员会会议内容及重点质量管理问题及改进措施。

4.多个委员会有共同的议题，需要多个委员会共同协作、决议或共同监督完成，共同承担责任，可召开委员会联席会议，减少工作的环节和推诿，提高工作效率。

5.需要两个或两个以上委员会协调完成的工作，召开委员会联席会议或由相关委员会主任委员、副主任委员和秘书共同研究时，由主抓工作委员会的主任委员向质量管理与安全委员会办公室主任提出，办公室主任负责召集并主持。

6.联席会议要分别做好会议记录，研究形成的决议由主抓委员会形成会议纪要，各委员会配合共同完成工作任务，确保医院质量无缝隙管理，保证医疗质量与医疗安全。

（1）提高各职能部门对质量管理工作重要性的认识，相互配合做好质量管理工作，规范广大职工的医疗行为。

（2）使临床一线和医技各科室对在工作中存在的问题，能及时了解、查找原因，多科室互相配合，互相支持，协调解决。

（3）根据医院工作的高风险性质，多部门共同做好事前、事中、事后监督管理，具有良好的防范不良安全事件发生的作用。

（4）联席会议决定的事宜都是工作中遇到的现实问题，使大家能很快达成共识，有利于工作的高效、顺利进行。

（1）以会议为主，参加联席会议的主体分为多方联席会议、双方联席会议。

（2）形式有讨论式联席会议、现场办公式联席会议，通报式联席会议。

（3）会议内容有全面工作联席会议、阶段性工作联席会议、专项工作联席会议等。

（1）传达、贯彻各级卫生计生委及医院有关规定或会议精神。

（2）沟通协调解决工作中存在的质量问题，研究改进工作的方法，提高质量管理的效率。

（1）联席会议必须两个以上科室/部门参加。

（2）会议要求有工作记录，需要做会议纪要的会后及时整理撰写。

（3）通过联席会议共同讨论，协调各委员会、各部门之间的质量问题，谋求共同的解决方案。

（4）对质量安全管理与持续改进所取得的效果进行评价、审议通过。