第三节　肿瘤新病例资料收集的内容

“居民肿瘤病例报告卡”的内容是为收集每一个肿瘤新病例资料而设计的，所列的具体内容称为项目。登记报告项目可根据各地区工作的需要和可能而定，初建的肿瘤登记处一般从基本项目开始，随着工作的开展，逐步增加资料收集的内容。

一、基本项目和添加项目

基本项目：

是指任何一个肿瘤登记机构必须收集的最低限度项目的肿瘤资料，即“居民肿瘤病例报告卡”所列内容以保证资料的利用和比较。基本项目由两部分组成，患者身份部分用以确定肿瘤患者的身份；肿瘤部分是用以确定所患肿瘤的性质。

添加项目：

是指肿瘤登记处根据职能扩大而选择增加的项目，各地可有所不同，如诊断时的病期（TNM）、治疗方法（手术、化疗、放疗等）。同一登记处对不同部位的肿瘤也可以有不同的要求，如对某一部位或病理类型肿瘤需进行特殊观察时，其资料收集内容可增加。对医生难以填写的添加项目，可派专人收集。

二、项目的含义和说明

为统一含义并正确填写，对各项目的简单解释如下。项目次序是按照我国目前所用肿瘤病例报告卡和肿瘤死亡病例报告卡的内容归纳而成。

1.病例登记编号　病例登记号为肿瘤登记处内部资料管理专用，报告单位不要填写。原则上是每一个病例只能有一个编号，编号方式由各地自行规定。如果患者同时患有一个以上的原发肿瘤时，对每一个肿瘤用同一个编号。登记编码一般应有四位表示年份（也可加上县市及乡镇编码），其后是序列码，例如；201500001为2015年的第1个肿瘤患者登记码，那么第2个肿瘤患者的登记编号就是201500002。

2.身份证号码　是确认患者身份最可靠的根据，必须尽力收集。

3.姓名　填写正式姓名，即户籍簿上的姓名。填写时不能用同音异形字。

4.性别。

5.出生日期　应以户籍簿或身份证日期为准。可通过家庭访视，查阅户籍簿，身份证等方法获得。

6.实足年龄　即诊断时的年龄。可通过以肿瘤确诊日期减去出生日期得到诊断时的实足年龄。我国有使用虚岁的习惯，填写时要特别注意核实。

7.民族　肿瘤登记处可根据本地区民族居住分布情况决定此项目的取舍，统计分类标准要求采用《中国卫生统计调查制度》（北京：人民卫生出版社，2007）中所列国家标准。

8.住址　填写病例发病时常住的实际居住地址和户籍地址。

9.婚姻状况　统计分类标准要求采用《中国卫生统计调查制度》（北京：人民卫生出版社，2007）中所列国家标准。

10.职业　详细填写工作的性质、类别（工种）。统计分类标准要求采用《中国卫生统计调查制度》（北京：人民卫生出版社，2007）中所列国家标准。

11.工作单位　详细填写患病时所在工作单位名称。

12.肿瘤部位　完整填写恶性肿瘤的解剖学部位和亚部位，肿瘤登记报告原发肿瘤，若有继发部位，只报告原发部位肿瘤，对继发部位肿瘤则不登记报告。如仅知道继发部位，不知道原发部位，则该病例登记为原发部位不明病例（ICD-O-3编码为C80.9）病理学类型记录为继发部位的检查结果，行为学编码为3。如继发部位肿瘤的病理类型为淋巴瘤的组学类型（959～972）则应登记为淋巴瘤新发病例（ICD-O-3编码为C77）。

13.病理学类型　反映肿瘤诊断的可靠性。分类方法可参照国际分类标准，见国际肿瘤分类（ICD-O）。

14.诊断依据　反映肿瘤诊断的可靠程度采用IARC/IACR标准。病理组织学和死亡后尸体解剖是最可靠的诊断依据。通常把诊断依据是否有显微镜检查分为两类：

◆ 无显微镜检查

（1）临床诊断：仅根据症状、体征及疾病发展规律的诊断。

（2）其他专门检查：包括X线、超声波、核素扫描、CT、磁共振、生化、免疫检查等。

（3）手术诊断：根据所见赘生物诊断，包括外科手术和内镜检查，但未做病理组织学检查。

（4）特殊的生化和免疫学检查。

◆ 显微镜检查

（1）细胞学或血片：白血病血片检查，脱落细胞学检查。

（2）病理（继发）。

（3）病理（原发）：包括骨髓涂片与病理切片。

（4）尸体解剖。

（5）不详。

（6）由死亡补发病，指仅有医学死亡证明书而无任何其他诊断依据资料的病例。

15.诊断日期　“发病日期”的定义是肿瘤登记资料可比性指标之一。肿瘤登记中采用“诊断日期”作为恶性肿瘤患者的发病日期。统计时也以诊断日期作为划分时间的依据。国内登记处一般以“由医生第一次诊断或第一次由病理报告提及癌症的日期”作为诊断日期。

（1） IARC关于发病日期的建议：到医院、诊所或研究机构因怀疑恶性肿瘤而第一次就诊或入院的日期、由医生第一次诊断或第一次由病理报告提及恶性肿瘤的日期、死亡日期（第一次由尸检诊断的病例或DCO病例）。

（2）欧洲癌症登记网推荐的癌症发病定义标准（按优先顺序排列）。

◆ 组织学或细胞学确认恶性肿瘤的日期（尸检的除外），按下列顺序排列：病理标本取样（活检）日期、病理标本收到日期、病理报告日期。

◆ 因恶性肿瘤住院日期。

◆ 门诊诊断为恶性肿瘤的日期。

◆ 上述第1、2、3项以外的诊断肿瘤的日期。

◆ 死亡日期，DCO确认的恶性肿瘤病例。

◆ 死亡日期，尸检发现的恶性肿瘤病例。

16.门诊号　查询病史用。

17.住院号　查询病史用。

18.报告单位　查询病史和掌握医院报告情况用。

19.报告医师　了解病情时联系。

20.报告日期　了解从诊断至报告的时间间距。

21.更正报告　发现第一次报告的肿瘤病例诊断需要更正时（否定原来的肿瘤诊断有误，或肿瘤部位错误等），要填写更正报告。在更正诊断报告栏内写明原诊断和原诊断日期。

22.死亡原因　恶性肿瘤患者多数死于肿瘤，但有部分死于其他疾病或其他原因，需根据有关死因分类规定加以确定。

23.死亡日期　肿瘤死亡率统计的重要项目，通过死因登记部门或随访获得。

24.多部位原发　个体有发生一个以上癌症的可能，多部位原发癌记录为新发病病例，其诊断与登记地区医疗水平有关，同时，也与判断规则有关。登记处应注意多部位原发肿瘤病例资料的收集。

（1）判断患者多部位原发肿瘤的标准：判断患者多部位原发肿瘤的标准见表2-3。

（2） IACR多部位原发肿瘤判断规则：

1）判断两个及以上的原发癌不依据时间。

2）原发肿瘤是指起源于1个原发部位或1种组织的肿瘤，不能是扩散、复发、转移的。

3）如果病理同组（表2-4），则认为形态学是相同的。在此情况下，1个器官或成对的器官应该只确认1个肿瘤。但是：某些情况下，一些不同的部位编码可以分到同一个部位组中（表2-5），此时也应看成是1个部位，只记数1个肿瘤；若不同时间发生，记首发的肿瘤；若同时发生，记归纳而成的编码。

4）结直肠癌：不同亚类的结直肠癌，即使病理相同也应该算2个（本条酌情掌握）。

5）皮肤癌（仅限C44）：不同亚类的皮肤癌，即使病理相同，应该算2个（皮肤黑色素瘤C43不适用本条，只算1个）。

6）在病理同组的前提下，系统性肿瘤（如卡波西肉瘤、淋巴瘤等），侵袭了不同器官，但也只记1个肿瘤。

7）同一个肿瘤中，出现了不同病理类型，但是病理在同一个形态学组中，只记1个肿瘤，且病理编码要取最高形态学编码。

8）病理不同组，无论是否在同一个部位，都算多原发。

9）在同一个部位，如果报了1个形态学类型未特指（表2-4的5、14、17类），还报了1个有特指的形态学，那么这个病例应保留那条特指的形态学，忽略那条不明确的形态学诊断。