第三章　手消毒

第一节　外科手消毒

外科手消毒是手术前医务人员手与前臂的消毒过程，包括外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌等环节。

一、外科手消毒应遵循以下原则

先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

二、洗手方法与要求

洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖；取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处；流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。

三、外科手消毒方法

（一）冲洗手消毒方法

取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2～6分钟，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到相关要求。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂在消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

（二）免冲洗手消毒方法

取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

四、外科手消毒产品的选择

美国强调持续杀菌能力，欧盟强调杀真菌能力，我国已有的手消毒剂卫生标准并未对此有特殊要求。在美国，评估其减少手部细菌的能力：①洗手后即刻；②戴手套后6小时（持久活性）；③多次使用5天后（累积活性）。美国推荐的指南中，即刻和持久活性被认为是最重要的，外科手消毒产品应该能显著降低完整皮肤上的微生物，含有无刺激性的消毒剂，拥有广谱抗菌、快速、持久活性。

五、外科手消毒设施

1.应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。

2.洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。

3.应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。

4.应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，手刷应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。

5.手消毒剂应在卫生行政部门备案，有效期内使用。

6.手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。

7.应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。

8.应配备计时装置、洗手流程及说明图。

六、注意事项

1.不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。

2.在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。

3.洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。

4.术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。

5.用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。

第二节　卫生手的消毒

卫生手消毒是指手的预防性消毒的过程。医务人员用手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

一、原　则

洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：①手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手；②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手；③医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

二、规　范

我国WS/T 313—2009《医务人员手卫生规范》规定在下列情况下，医务人员可根据上述原则选择洗手或使用速干手消毒剂。

1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4.进行无菌操作、接触清洁、无菌用品之前。

5.接触患者周围环境及物品后。

6.处理药物或配餐前。

三、方　法

医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：

1.取适量的速干手消毒剂于掌心。

2.每个步骤认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：①掌手相对，手指并拢，相互揉搓；②手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行；③掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；④弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；⑤右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；⑥将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

3.揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

四、卫生手消毒设施

应配备合格的速干手消毒剂，并应方便医务人员使用。卫生手消毒剂应符合下列要求：①应符合国家有关规定；②宜使用一次性包装；③医务人员对选用的手消毒剂应有良好的接受性，手消毒剂无异味、无刺激性等。

第三节　手消毒剂的进展

手消毒剂是应用于手消毒的化学制剂，如乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。

（一）醇类

当手未被致病菌明显玷污时，醇类手消毒剂是国际权威卫生机构推荐使用的最佳手部卫生用品。目前大多数以醇类为基础的手消毒剂含有乙醇、丙醇或异丙醇或两种成分的复方。醇类的抗菌活性主要是使蛋白质变性。60%～80%的醇类抗菌活性最强，浓度越高，有效性越低，这主要是由于蛋白质在缺水的情况下不容易变性。醇类在体外实验中对G+和G-细菌（包括多种耐药菌如MRSA和VRE）、结核菌和多种霉菌都有非常好的杀菌作用，然而对芽胞和原生动物虫卵没有活性。乙醇很容易灭活亲脂性病毒和许多亲水性病毒（如腺病毒、鼻病毒和轮状病毒，但不包括甲型肝炎病毒，对乙型肝炎病毒的杀灭效果尚有争议），杀灭真菌孢子则需要适当延长时间。

醇类不是好的清洁剂，当手脏或有明显可视的含蛋白质的物质时，不推荐使用醇类，建议使用肥皂和水洗手。醇类用于皮肤能快速杀菌，但是没有持久（残留）活性。洗必泰、季铵盐或三氯生加入醇类配方可产生持久活性。频繁使用酒精作手消毒会导致皮肤干燥，除非加入保湿剂和其他护肤因子。例如解决酒精干燥的问题可以通过添加1%～3%的甘油和其他护肤因子。即使含有保湿剂，耐受度较好的醇类手消毒剂也会引起破损（切口、磨损）皮肤的刺痛。伴有浓烈香味的醇类手消毒剂会导致很多呼吸道过敏的医护人员难以耐受。醇类手卫生产品受很多因素的影响，包括醇类的种类、浓度、接触时间、使用酒精的量和使用醇类时手是否湿润等，少量（0.2～0.5m l）酒精洗手并不比普通肥皂和水洗手更有效。理想用于手消毒的酒精量未知，且可能因为不同配方有所不同。然而通常如果揉搓双手不到10～15秒双手感觉干，则说明使用酒精的量不够。酒精性湿纸巾只含有少量酒精，与肥皂和水洗手比较有效性并不高。

医院中常用的醇类手消毒液包括液体剂、凝胶和泡沫剂。很少有数据显示各种类型手消毒剂的相对有效性。一个小型研究发现乙醇类凝胶在降低医护人员手部菌落的有效性方面低于液体剂。最近研究发现相同的结论，液体剂在降低医护人员手部菌落上显著性优于测试凝胶。但目前已经发现新一代的凝胶配方比以前的版本有更好的抗菌有效性。更多的关于酒精液体和凝胶对降低医院相关性感染的有效性研究有待开展。此外值得考虑的是医务人员的依从性，即如果体外实验有效性低的凝胶使用更加广泛，则其总体使用效果也许更好。

尽管醇类手消毒剂具有显见的益处，但它确实存在局限性，最突出的一点是醇类手消毒剂使用后不能从手上移走污垢和其他污物，也不能杀死类似炭疽或艰难梭菌之类的细菌孢子。最新的研究重点是提高手消毒剂对难杀死、无包膜病毒的效果。已经有几项研究报告描述了醇类手消毒剂在杀死无包膜病毒方面的有效性，这些手消毒剂均是在醇消毒的基础上，增添了可加强醇对特殊病毒杀灭效果的成分。

（二）洗必泰

洗必泰本身难溶于水，但其葡萄糖酸的形式是水溶性的。抗菌活性似乎是黏附并破坏细胞浆膜，导致细胞内容物沉淀。洗必泰的即刻抗菌活性比酒精慢。它具有很好的抗G+菌作用，对G-和霉菌的作用较弱，对分枝杆菌作用小，对芽胞无效。体外实验显示对有包膜的病毒如疱疹病毒、HIV、巨细胞病毒、流感病毒和呼吸道合胞病毒有效，但明显对无膜的病毒如轮状病毒、肠道病毒和腺病毒有效性较低。洗必泰的抗菌活性不受有机物质包括血液的影响。因为洗必泰是阳离子分子，它的活性会被天然肥皂、各种无机阴离子、阴离子的表面活性剂及含阴离子乳化剂的护手霜减弱。葡萄糖酸氯己定已被大量用于手卫生产品。洗必泰通过皮肤吸收很少见。使用1%及以上浓度的洗必泰应注意避免接触眼睛，因为洗必泰可以导致结膜炎和严重的角膜损伤。因为耳毒性，应避免在内耳和中耳的手术中使用。应避免和脑组织与脑膜接触。皮肤刺激和浓度有关，频繁使用4%洗必泰洗手易导致皮炎。过敏反应不常见。偶然的几起医院感染暴发和洗必泰污染有关。洗必泰耐药也有报道。

洗必泰具有明显的残留活性。低浓度（0.5% ～1%）的洗必泰加上酒精比单纯酒精具有显著性的残留活性，且洗必泰具有很好的安全性。目前医院使用的手消毒剂，多数是酒精与洗必泰的复合制剂，除了这两种主要成分，还有很多其他的成分，如护肤成分等。复合制剂可以增加消毒效果。因为酒精作用快，但持续时间短；而洗必泰作用起效慢，但持续时间较长，两者合用可以互补。外科手消毒用有效含量≥2g/L氯己定-乙醇（70%，体积比）溶液，使用方法及作用时间应遵循产品使用说明。

（三）氯二甲酚

氯二甲酚的抗菌作用是使细菌的酶明显失活，并破坏细胞壁。体外实验对G+和G-菌、分枝杆菌和许多病毒有同等的活性作用。氯二甲酚对铜绿假单胞菌的作用较小，加入二胺四乙酸乙醇（EDTA）可以增加对假单胞菌属和其他病原体的活性。

过去25年来，很少有关于氯二甲酚用于医护人员的文章发表，研究的结论有时也是相互矛盾的。将氯二甲酚用于外科洗手，有报导称3%氯二甲酚和4%葡萄糖酸氯己定相比较具有即刻和持久活性。而另外有研究发现氯二甲酚的即刻和持久活性比葡萄糖酸氯己定和碘伏差。不同研究之间的分歧可能是由于所含浓度、配方的不一致性或是否含有EDTA所致。有研究总结认为氯二甲酚作用没有葡萄糖酸氯己定和碘伏快，而残留活性比葡萄糖酸氯己定弱。

氯二甲酚的活性受有机物的影响较小，但易被非离子表面活性剂中和。氯二甲酚一般耐受性较好，相关过敏不常见；会被皮肤吸收；有效浓度为0.3%～3.75%。

（四）六氯酚

六氯酚是双酚类化合物，包括两个酚基团和三个氯。20世纪50年代和60年代初，3%的六氯酚广泛用于卫生洗手、外科洗手和医院内新生儿洗澡。抗菌活性和引起微生物重要酶系统失活有关。六氯酚是抑菌剂，对金黄色葡萄球菌有很好的作用，但对G-杆菌、霉菌和分枝杆菌的作用较弱。

对六氯酚用于洗手和术前消毒液的研究证实单次洗手后已有适当的作用。多次使用后六氯酚有几小时的持久活性，并逐渐降低手上的菌落（累积效应）。事实上重复使用3%六氯酚，药物会被皮肤吸收，婴儿洗澡和常规使用3%六氯酚洗手，血液六氯酚水平为百万分之0.1～0.6。早在20世纪70年代，使用六氯酚婴儿洗澡有时会产生神经毒性（黄斑变性）。结果1972年美国FDA警告六氯酚不再常规用于婴儿洗澡。而医院内不再使用六氯酚婴儿洗澡后，大量的调查发现和医院相关的金葡菌感染事件明显上升了。很多例子说明重新使用六氯酚进行婴儿洗澡后，感染的发生率下降。然而目前的指南建议不要使用六氯酚进行婴儿洗澡，因为存在潜在的神经毒性。美国FDA未将六氯酚归于安全和有效的抗菌消毒剂，因为皮肤吸收率和毒性作用高，含有六氯酚的产品应该避免使用。

（五）碘和碘伏

从1800年起，碘已经被广泛认为是有效的消毒剂。然而因为碘会刺激皮肤及引起皮肤着色问题，碘伏因其杀菌有效性已大部分替代碘。

碘分子快速渗透细胞壁，导致蛋白合成困难和细胞膜改变。碘伏为有效碘、碘化物或三碘化物和高分子聚合物。碘分子的量（“游离碘”）确定了碘伏的抗菌活性。碘和各种聚合物结合可以提高碘的溶度，并可促进碘离子持续释放，降低皮肤的刺激。碘伏的抗菌活性会受到pH、温度、暴露时间、有效碘浓度、有机物和无机物化合物（如酒精和清洁剂）的影响。

碘和碘伏对G+、G-菌和很多芽胞形式的细菌（梭菌属、杆菌属）有效，对分枝杆菌、病毒和霉菌也有效。然而用于消毒的碘伏浓度通常不能杀死芽胞。人体实验已经证实这类消毒剂可以降低可能来源于医护人员手上的微生物。在美国FDA中将5%～10%的碘伏归为安全和有效的医护人员手消毒剂。碘伏使用后的持久活性有很多争议。有研究显示持久活性为6小时，但是很多其他的研究证实使用碘伏洗手后持久活性为30～60分钟。在人体实验中，碘伏的活性会被有机物如血液或唾液显著性降低。大多数用于手卫生的碘伏含有7.5%～10%聚维酮碘。含更低浓度聚维酮碘的碘伏也有很好的抗菌活性，稀释会提高游离碘的浓度。然而游离碘的量越大，皮肤刺激性也越大。碘伏对皮肤的刺激和产生的过敏反应比碘少，但是比其他消毒剂在手卫生中引起的接触性皮炎要多。偶尔由于工艺原因会出现G-杆菌的污染，并导致感染的爆发或假爆发。外科手消毒用碘伏消毒液原液擦拭揉搓作用至少3分钟。

（六）季铵盐类化合物

尽管美国FDA在1994年颁布的暂定最终规范中将季铵盐类归于 “种类Ⅲ”（即效率不高）的活性物种类，但仍有几种市售的手消毒剂以苯扎氯胺或苯扎溴铵作为活性物。专家一般将季铵盐类手消毒剂定位为替代醇类手消毒剂、无灼烧感的手消毒剂，或满足使用者偶发性或有意的潜在消费需求，这些都是季铵盐类的正面作用，但有效性和对皮肤的刺激性或敏感性（变态反应）是其不足之处，尚需得到进一步的科学论证。

季铵盐类的抗菌活性归因于它对胞质膜的吸附性并导致低分子量胞质成分的缺失。季铵盐是最早用于抑制细菌和真菌的季铵葡萄糖苷类化合物。季铵盐对G+菌的杀灭作用优于对G-菌，对分枝杆菌和真菌的抑活性则相对较弱，对脂包膜病毒的作用也不大。由于季铵盐的作用部位瞄准了细胞膜，因而它们对非包膜病毒也没有活性。其抗菌活性会受到有机物的影响，并且可能被阴离子表面活性剂和非离子表面活性剂、水、蛋白质和其他物质所中和。

通常季铵盐化合物耐受性较好。不过由于对G-菌的作用弱，苯扎氯胺有可能会被这一类细菌污染。大量感染爆发的发生与季铵盐化合物被G-细菌污染有关。因为这个原因，在美国最近20年已很少使用该类化合物作为手消毒剂了。然而更新的苯扎氯胺和苯扎溴胺洗手产品已经推广用于医护人员洗手。最近在外科ICU医护人员中作临床研究发现用含有季铵盐化合物的产品擦手，效果与肥皂和水洗手相似，但两者的效果都比酒精性手消毒剂差。

（七）三氯生

三氯生在水中的溶解性差，但易溶于醇类。三氯生可通过损害细胞膜杀死微生物。三氯生有一定的抗菌谱，但是偏向于抑菌。最小抑菌浓度为0.1～10μg/ml，而最小杀菌浓度为25～500μg/m l。在较低浓度下，三氯生就能表现出抑菌性，并对烯酰还原酶具有靶向性，而烯酰还原酶是生物体进行脂肪酸合成的重要物质。三氯生对G+菌（包括MRSA）的作用强于G-杆菌（尤其是铜绿假单胞菌），除了对G+和G-菌具有低活性外，对大多数细菌均表现出广谱抗菌性。三氯生对分枝杆菌和假丝酵母菌属有一定的活性，但是对细丝真菌的活性较弱。从配方角度考虑，三氯生的水溶性相当差，而且倾向于随表面活性剂进入胶束。因此，很难在配方中维持其抗菌活性。目前关于三氯生的数据许多被用来评价含三氯生手消毒产品的有效性，但几乎没有什么数据是用来支持三氯生用于免洗产品。由于三氯生的环境累积性和存在的潜在健康危险性引起了广泛的注意，美国FDA已禁止此类产品用于普通民用洗手液和沐浴液。

大量研究发现三氯生对细菌菌落的降低数比洗必泰、碘伏和酒精产品低。就像洗必泰，三氯生也有皮肤上的持久活性。它在医疗产品中的活性会受pH、表面活性因子或保湿剂和部分配方中离子的影响。三氯生的活性不受有机物的影响，但可能会受某些配方中表面活性因子的凝胶形态的影响。大多数浓度低于2%的三氯生都有很好的耐受性并很少引起过敏反应。很多报导认为提供含三氯生的产品给医护人员手消毒可以减少MRSA引起的感染。三氯生对G-杆菌缺乏足够的抗菌活性会导致偶然有三氯生被污染的报道。

（八）其他消毒剂

100多年前已有研究证实使用次氯酸洗手对降低产妇由于产褥热而导致的病死率有重要意义，并有研究发现用4%次氯酸溶液洗手大约5分钟直至手部光滑，其有效性是60%异丙醇使用1分钟的30倍。然而次氯酸反复使用会对皮肤造成严重刺激，并且气味难闻，所以现在已很少用于手卫生。

美国FDA正在评估大量用于临床消毒的消毒剂，然而没有对其用于医护人员的手卫生作出足够的评估。使用传统不同浓度的消毒剂（如低浓度的碘伏）或新成分的消毒剂产品可能被推广用于医护人员手消毒。例如初步研究已经证实在酒精中加入含银的聚合体在动物和人体身上有持久活性。体外实验具有很好活性的化合物必须做人体实验以证实它能够去除医护人员手上的常驻菌和暂驻菌。

（韩静静　徐亚青　著，李　俐　审）

参考文献

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