第三章　水、电解质、酸碱平衡紊

第一节　水代谢紊乱

一、脱水

脱水（dehydration）实际上是指体液丢失，根据体液丢失程度，可分为：①轻度脱水：失水量占体重5%左右（50ml/kg）；②中度脱水：失水量占体重5%～10%（50～100ml/kg）；③重度脱水：失水量大于体重的10%～15%（100～120ml/kg）。根据水和电解质特别是Na+丢失比例和性质，又可分为：①低渗性脱水（hypotonic dehydration）：水的丢失少于电解质的丢失，体液呈低渗状态，血浆渗透压﹤280mOsm/L，血Na+﹤130mmol/L。②等渗性脱水（isotonic dehydration）：水与电解质成比例丢失，体液为等渗状态。即使在丢失时未能完全按比例，但由于机体的调节，而体液的渗透压改变不大，血钠在正常范围内（130～150mmol/L）。③高渗性脱水（hypertonic dehydration）：水的丢失多于电解质，体液呈高渗状态、血浆渗透压﹥320mOsm/L，血Na+﹥150mmol/L。本节仅讨论单纯由于水的入量不足或丧失过多所造成的高渗性脱水。

【病因及发病机制】

（一）高渗性脱水病因

小儿多见于：

1.病程较短的呕吐、腹泻伴有高热者。

2.病毒性肠炎时，大便中钠含量较低，若婴儿吃奶较多而喝水少。

3.重病或昏迷的患儿忽略了水分的供应。

4.口服或静脉输入过多的等渗或高渗溶液。

5.垂体或肾性尿崩症。

6.使用大量脱水剂，如尿素、甘露醇、葡萄糖等高渗性溶液，产生溶质性利尿。

7.其他　呼吸道失水，如气管切开的患者，可从呼吸道丢失大量水分等，且未及时补充。

（二）高渗性脱水对机体的影响

1.因失水多于失钠，细胞外液渗透压增高，刺激口渴中枢，促使患者喝水。

2.除尿崩症患者外，细胞外渗透压增高，刺激下丘脑渗透压感受器而使ADH释放增多，从而使肾小管重吸收水增多，尿量减少而比重增高。

3.细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水向细胞外转移，造成细胞内脱水。

以上三点都能使细胞外液得到水分补充，使渗透压倾于回降，可见高渗性脱水时细胞内外液都有所减少。但因细胞外液可能从几方面得到补充，故细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水时明显，发生休克者也较少。

4.早期或轻症患者，由于血容量减少不明显，醛固酮分泌不增多，故尿中仍有钠排出，其浓度还可因水重吸收增多而增高；在晚期和重症病例，可因血容量减少，醛固酮分泌增多而致尿钠含量减少。

5.严重细胞外液渗透压增高，使脑细胞脱水时，可引起一系列中枢神经系统功能障碍的症状，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷甚至死亡。脑体积因脱水而显著缩小时，颅骨与脑皮质之间的血管张力增大，因而可导致破裂而出现局部脑内出血和蛛网膜下腔出血。

【诊断要点】

（一）有引起高渗性脱水的病史或病因

（二）高渗性脱水的临床表现特点

轻度者，可仅表现为口渴；中度者，口渴加重，口腔黏膜干燥，疲乏无力，少尿，并可以出现失水热和大脑症状；重度者，大脑症状明显，嗜睡、躁动、谵妄、幻觉，以致昏迷。

（三）实验室检查

尿液比重增高。中度和重度脱水者，化验检查可见血清钠升高（﹥150mmol/L，即浓缩性高钠血症）和血红蛋白明显升高。氮质血症，常出现于重度脱水的晚期。

【治疗要点】

（一）治疗原则

①治疗原发病；②用1/4～1/3张力溶液（100～75mmol/L）补充累计损失量；③累积损失量在前12小时补充即可，纠正高钠血症不能过快，一般希望在48小时内将血钠降至接近正常水平。

（二）治疗方案

1.补液总量

包括患儿已丢失的液体量（即累积损失量）、每天生理需要量及目前额外丢失量之和。对患儿24小时的补液总量根据脱水的程度估计，如属轻度脱水需补充液体90～120ml/kg，可口服给予；中度脱水则需补充120～150ml/kg；重度脱水需补充150～180ml/kg（表3-1）。

2.补液途径

一般可用口服或鼻饲补水，水分易于吸收，且比较安全，静脉补液仅用于：①中度脱水或重度脱水；②急需补液扩容；③有明显呕吐、肠梗阻或腹泻时。

3.注射液的选择

补充液体的初期可用5%葡萄糖溶液为主的1∶2溶液（即1份等张含钠液和2份5%葡萄糖溶液），以后可按水电解质失调的具体情况，予以调整。在短期内补充较大量液体，要注意监测脉搏、血压和中心静脉压，以免发生心力衰竭。

二、水过多

水过多（water excess）是指体内水总量过多引起的综合征。表现为细胞外液量增加，血钠降低，出现低钠血症，如过多的水从细胞外液进入细胞内，使细胞内水过多，可致水中毒（water intoxication）。在临床上不甚常见，但如果处理不及时，有致命的危险。

【病因及发病机制】

在正常人饮水或输入较多的液体（水）后，细胞外渗透压降低，抗利尿激素及醛固酮分泌减少，水可排出，不会发生水中毒。但下述情况可发生水中毒：①肾脏病变，见于急性肾炎、急进型肾炎、慢性肾炎晚期、急慢性肾衰竭少尿期肾血流量及肾小球滤过率降低致排水困难，而摄入水分未加限制引起水潴留，最常见于急性肾衰少尿期，过多输入葡萄糖试图增加尿量而发生水中毒。②肾上腺皮质功能不全；皮质醇分泌减少，减低了视丘下部对抗利尿激素分泌的抑制。③抗利尿激素分泌过多，如手术后12～36小时，休克、剧痛出血，此时输入大量5%葡萄糖。

【诊断要点】

（一）有引起水过多的病史或病因

（二）临床表现特点

除原发病症状外，主要表现为水过多和低钠血症表现。①急性和重症型：急性起病，因有脑细胞水肿及颅内压增高，故出现精神及神经系统症状。如头痛、神志改变、定向力丧失、躁动、抽搐、昏迷；②慢性和轻症型：发病慢，常为原发病掩盖，表现为无力、恶心、呕吐、唾液及泪液增加、腹泻、皮肤苍白、体重增加、腱反射低下。

（三）实验室检查

红细胞、血红蛋白、血浆渗透压降低；血钠正常或降低（严重者血钠可降至110mmol/L），但尿氯及尿钠并不低，反而增高。尿比重低。

【治疗要点】

（一）治疗原则

①预防为主，积极治疗原发病、杜绝医源性水中毒，早期发现早期治疗；②限水及根据病情和血钠结果调整高渗盐水的用量，ADH过多者以排水为主。

（二）治疗方案

1.液体量、补液途径及液体的选择

因为体内总水量过多，首先考虑限水和排出体内多余水，从静脉给高渗盐水适应于重症和急性水中毒患者。

根据水中毒程度：①轻度水中毒患者，只限水即可，使水代谢呈负平衡，可逐渐自行恢复；②重症和急性水中毒者，除禁食外，应补给3%～5%高渗盐水静脉滴入，首次2ml/kg，约1～2小时静脉点滴，或按5%的氯化钠7mg/kg可提高血钠浓度10mmol/（L·kg）。原则上将血钠提高到120～125mmol/L，一般先用计算量的1/4～1/3，以后再根据病情决定是否补给，一般补至症状基本消失即可，不要求血钠达到正常水平。其作用是提高细胞外液的晶体渗透压，从而使细胞内水外移，细胞功能恢复。多余的进入循环中的水，自尿排出。若有酸中毒，亦可用5%碳酸氢钠补充。但对已有心力衰竭或肾功能不全时应首先用利尿剂，使用高渗性盐水应慎重。在输入高渗性盐水时，特别注意心、肺情况。

2.特殊处理

（1）有肾上腺皮质功能不全者，可静滴5mg/kg氢化可的松，或地塞米松0.25～0.5mg/kg。

（2）ADH分泌过多者，排水为主，应用20%甘露醇2.5～5ml/kg静点，或用呋塞米或依他尼酸钠。去甲金霉素（declomycin）能抑制ADH对肾小管作用，造成可逆性尿崩症，促进水的排出，但有较多副作用。苯妥英钠亦有效。

（3）对已有心、肾功能不全者，首先应用利尿剂。以呋塞米1～2mg/kg，静脉注射，必要时4～6小时重复；或以依他尼酸钠静脉注射。上述利尿剂可静脉莫非管内滴入，或以10%葡萄糖10～20ml稀释后，静脉注射。

（4）对有脑水肿者，要给地塞米松0.5mg/kg（最大量10mg），肌内注射或静脉莫非管内滴。

（5）若上述方法效果欠佳，可采用腹膜透析或血液透析，疗效确实迅速。

（曹艳　张星星）