第三节　特殊治疗区域患者收住及转出管理

重症监护病房是对危重患者进行集中管理治疗、护理和观察的场所，具有患者病情危重、变化快等特点。特殊治疗病区的管理因其区域多、性质差别大等原因一直是所有大型综合医院管理的难点。重症监护病房按照其功能不同划分为术后重症监护病房、小儿重症监护病房、呼吸重症、急救中心重症、感染重症、心脏重症等。为使各重症科室充分发挥其作用，确保患者能够合理有效地利用医疗资源，我院针对各重症科室的功能制定了相应的转入转出标准，并将重症科室的指标定期监测，持续改进。

一、JCI标准

ACC.2.3.1根据医院已制定的标准决定重症监护病房患者的收住及转出。

二、测量要素

1.医院制定了重症和特殊治疗病房的收治和（或）转入标准。

2.重症病房、特殊病房的人员参与标准的制定。

3.标准应使用优先次序、诊断性和（或）客观性指标，包括以生理指标为基础的指标。

4.培训员工应用该标准。

5.入住重症/特殊病房患者的病历中要有符合入住标准的指征记录。

6.医院制定了从重症病房和特殊病房出院和（或）转往不同级别治疗科室的标准。

7.从重症或特殊治疗病房出院或转科的患者病历中要有该患者不再符合特殊治疗标准的记录。

三、要素解读

按照JCI要求重症监护病房的医务人员需根据行业诊疗指南来参与制定相应重症病房收治和（或）转出标准，并对重症病房的医务人员进行培训，培训内容主要包括收治和（或）转出标准的解读。按照标准严格执行患者的收治和（或）转出，并将其记录在案。

四、实践分享

我院有7个重症监护病区，合计床位151张，不同的重症监护区域有其共同之处及个性特点，怎样在统一的前提下制定出个性化的转入、转出标准，使床位有效运转起来，我们在严读并理解要素的前提下实施如下措施：

1.依据专科监护收治特点，采取以科主任牵头负责，主任及科室团队共同探讨的方法，在分析专科收治需求的前提下结合医院实际情况，以患者为中心，立足疾病特点，以国际国内相关诊疗指南为依据制定重症科室患者收住及转出标准。

2.根据重症监护病房患者病情的特点，为便于医务人员评价不同病种患者的病情，以国际国内相关危重症患者评分表单为依据，科主任及科室医务人员共同制定了针对不同疾病特点的个性化评分表单，用评分客观评价疾病的严重程度及预后，为掌握患者病情变化提供科学的依据。

（1）针对ICU和RICU患者制定的重症医学科（ICU）急性生理及慢性健康（APACHEⅡ）评分表单，由Glasgow昏迷评分、急性生理评分、慢性健康评分及年龄评分构成，用来预测和评价患者急性生理学的异常变化。

（2）小儿重症监护病房的患儿因其生长发育的特点，生理指标及临床表象与成人不同，为此特别制定了小儿危重病例评分法（PCIS），评分表单按照患儿年龄不同分为年龄<1岁和年龄≥1岁的评价体系，更好地用于评价不同年龄患儿病情，预测死亡的危险性，本评价表单不适用于新生儿及慢性疾病的危重状态。

（3）心脏重症监护病房收住的患者主要是心脏疾病的患者，包括主动脉瘤、恶性心律失常、急性冠脉综合征（ACS）等，我们选择病情更加危重、危害更大的ACS制定了CRUSADE出血评分和GRACE评分表单，用于评价ACS患者出血风险和预测院内病死率。

3.将制定好的转入、转出标准及危重患者评分表单在医院医疗质量与安全委员会经过临床专家反复多次讨论审核后确定；对重症监护病房的医务人员及相关专科医务人员进行培训并考核；管理部门针对重症监护病房的特殊性，制定包括危重症患者评估率、患者转入转出标准符合率、24/48小时患者重返重症率等质量监测指标进行每月监测，定期对各重症监护病房进行督导检查。

五、案例分享

案例1

某患者，男，52岁，汉族，以“摔伤头部致意识障碍”为主诉急诊入院，患者儿子诉2天前患者因摔下楼梯致伤，呕吐数次，伤后13小时发生意识障碍。急诊行头颅CT扫描提示，左侧颞部蛛网膜下腔出血，左颞叶硬膜下血肿，遂急行血肿清除+去骨瓣减压术，术中明确诊断，手术结束后患者全麻未醒，呼吸机辅助呼吸。

根据颅脑外科患者ICU转入标准：①需监测颅内压；②术后需呼吸支持治疗；③术后需循环支持治疗；④需监测生命体征。该患者符合转ICU重症监护标准，给予转科治疗。ICU主任医师查房后指示，患者神志昏迷，急性生理及慢性健康（APACHEⅡ）评分25分，格拉斯哥昏迷评分3分，给予颅内压监测及对症治疗。患者在ICU治疗期间给予积极治疗，逐渐停用呼吸机改为面罩吸氧，脱水、抗感染等对症支持治疗后病情明显改善，意识恢复，生命体征平稳。

与神经外科手术医师联合查房后，该患者符合我院转出ICU标准：生命体征平稳，无需呼吸循环支持，无需监测颅内压。将患者病情告知患者家属后决定将患者转回神经外科接受继续治疗。

案例2

某患者，男，69岁，汉族，以“反复咳嗽、咳痰10年，胸闷、气短5年，加重伴下肢水肿7天”为主诉来急救中心就诊，行心脏超声、胸片等相关检查，初步诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病失代偿期、支气管哮喘、高血压病”，予平喘、化痰、抗感染等治疗，症状有所缓解。为进一步诊治，转入呼吸一科。

患者入院后完善相关检查，血气分析-pH：7.361，血气分析PCO2：59.30mmHg↑，血气分析PO2：54.30mmHg↓；血常规-五分类-白细胞：13.51×109/L↑，中性粒细胞：88.80%↑。综合临床症状体征，结合辅助检查明确诊断为“慢性阻塞性肺病伴急性加重期；慢性肺源性心脏病失代偿期；Ⅱ型呼吸衰竭；支气管哮喘；冠状动脉粥样硬化性心脏病；稳定型心绞痛；心功能Ⅲ级；原发性高血压；高血压3级很高危组”，予以吸氧、抗感染、解痉平喘、化痰、营养支持、扩管、利尿等综合治疗。住院治疗2天后患者突然出现四肢抽搐、嗜睡、言语不能、病理征阳性，复查血气分析-pH：7.266↓，血气分析PCO2：67.80mmHg↑，血气分析PO2：56.30mmHg↓，PCO2较前升高；请神经内科医师会诊意见为考虑“意识障碍原因待查脑血管病？”，建议行头颅CT检查。心电监护显示血氧饱和度69%～80%↓、血压90/49mmHg↓、心率120～140次/分↑，上级医师查看患者后指示：患者意识欠清、精神差，深大呼吸，病情恶化，随时可能出现多器官功能衰竭、呼吸心搏骤停而危及生命。

请呼吸重症监护病房医师会诊后，认为符合转入RICU标准：具有原发病基础及诱因且具有以下情况之一：①呼吸衰竭，PaO2<8kPa（60mmHg）和（或）PCO2>6.66kPa（50mmHg）；②有中枢神经系统改变和精神障碍（兴奋或抑郁）；③出现其他系统功能改变（心率增快、血压下降、尿量减少等）；④出现酸碱平衡紊乱或电解质失调。同意转入呼吸重症监护病房行气管插管持续呼吸机正压通气治疗，待病情稳定后行头颅CT检查。

患者转RICU后给予报病危，因患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，且呼吸道分泌物多，随时可能出现痰堵窒息，致心搏呼吸骤停的可能，治疗上需立即行气管插管机械通气，向患者家属交代病情及预后情况，患者家属表示理解并签署气管插管和机械通气知情同意书，实施气管插管术及呼吸机通气后患者血氧饱和度逐渐上升至100%。次日急行头颅CT检查提示多发腔隙性脑梗死，除外颅内出血。继续予以抗感染、平喘、抑酸、营养支持、保护胃黏膜等对症治疗，病情逐日好转，于治疗5天后拔除气管插管，给予无创呼吸机辅助通气，继续予以抗感染等对症治疗，患者可自主咳痰，病情渐趋稳定，生命体征平稳，第8天血气分析pH：7.398，PCO2：42.50mmHg（32.0～45.0），PO2：64.00mmHg ↓。符合我院RICU转出标准：呼吸衰竭得到明显改善，呼吸困难、发绀基本缓解，病因得到明显纠正，血气分析大致正常，不再需要机械通气治疗。遂予转回呼吸一科继续治疗，继续治疗6天以病情好转出院。患者在院期间的诊疗经过，包含会诊及转科治疗均在《住院患者综合诊疗计划记录单》中体现。

案例3

某患者，女，汉族，37岁，以“体检发现肝占位6个月余”为主诉入院，患者自诉于6个月前因切口疝到本地医院检查行CT，提示肝囊型棘球蚴病，患者无上腹部疼痛，腹胀、腹泻等伴随症。患者曾因“肝包虫”多次行“肝包虫摘除术”，2008年在我院行肝包虫手术。为进一步治疗，来我院就诊，门诊以“肝囊型棘球蚴病”收入院。完善术前检查，血常规-五分类-白细胞：2.60×109/L↓，中性粒细胞：62.00%，血红蛋白：77.00g/L↓，血小板计数：122.00×109/L↓，包虫四项组合-抗EgCF抗体：++［阴性（-）↑］，抗EgP抗体：+［阴性（-）↑］，抗EgB抗体：++［阴性（-）↑］，抗Em2抗体：-［阴性（-）］，腹部CT示：肝脏右叶及肝缘周围多发棘球蚴病灶；肝脏形态失常，考虑合并肝硬化，肝淤血样征象，脾增大，胃底静脉曲张，腹水。腹部CTA示：门脉右支受压纤细，走行迂曲，腔静脉肝内段受压变窄，走行僵直，胃底静脉曲张，脾肾间隙静脉侧支循环开放，右肾副肾动脉。评价心肺功能无明显手术禁忌证后，行“下腔静脉造影+肝静脉造影术”，术中发现下腔静脉肝段重度狭窄，肝静脉口造影示：可见细条状肝静脉显影，呈“发丝”状，无法置入下腔静脉及肝静脉支架。患者因肝静脉受压严重，造影呈“发丝”状显影，无法置入支架，遂进行全院会诊，考虑常规手术无法根治性切除病灶，建议行自体肝移植手术。但患者肝脏检查提示合并肝硬化明显，肝淤血征象，最终会诊讨论建议为患者准备供体肝脏，必要时行活体肝移植手术。

经与患者及家属讨论其胞弟同意供肝行手术，并在签署知情同意书后试行自体肝移植，因长期凝血患者肝病理不支持使用，经与家属再商讨，最后行“亲属活体肝移植术（受体）”，术后诊断：肝囊型棘球蚴病、巴德-吉（基）亚利综合征、肝功能不全、盆腔包虫。

术后患者全麻未醒，气管插管处接呼吸机辅助通气，因病情危重术后转ICU，符合转入ICU标准：①重大手术；②术后呼吸功能未完全恢复，带气管插管。患者入住ICU后报病危，给予预防感染、营养支持、保护肝肾功能等综合监护治疗。次日停呼吸机辅助呼吸，拔出气管插管，给予鼻塞吸氧。ICU治疗期间移植手术团队与ICU主管医师共同查房及时处置，因肝移植术后，可导致不可逆的肝衰竭，多脏器功能衰竭、肝性脑病（肝性昏迷）等，故在ICU继续监测治疗8天，患者病情持续好转稳定，生命体征平稳，复查血液指标、生化、凝血功能趋于正常，达到转出ICU标准。

患者转回肝胆包虫外科继续治疗3周后，病情逐渐好转，生命体征平稳，复查各项指标无异常后出院，其随访内容：出院后继续口服抗排斥药物，并监测其血药浓度，定期复查血常规、肝功能；术后按1、3、6和12个月随访；心理医学科门诊随访精神社会心理情况，国内首例肝衰型棘球蚴病肝移植获得满意的患者。