医学伦理学的3个主要原则：①自主性原则；②有益性和无害性原则；③公正性原则。

自主性是指尊重患者自我抉择的权利和决断能力，亦即对获得的信息进行思考和做出判断的能力。器质性疾病、代谢紊乱和医源性因素所导致的意识错乱、定向障碍、精神病可干扰患者的决断能力。在临床实践中，对于患者是否丧失决断能力，医师应予以证明而不是凭空推断。具有决断能力的患者有权利拒绝治疗，即使存在死亡危险也应如此。在患者发生永久性意识丧失时，若此前患者具有决断能力且已经清楚、确定地说明其接受或拒绝生命维持治疗，其意愿应当予以尊重，除非患者随后撤回决定。有一项最新的官方指令可能有助于保护患者的自主性，即便患者本人已经不再具有决断能力。

●自主性包括尊重患者自我抉择的权利。

●自主性意味着决断能力（包括拒绝治疗的权利，即使存在死亡危险也应如此）。

●医师应该证明而不是假设患者丧失了决断能力。

代理决断是指家庭成员或者适当的指定人代替患者做出治疗决定的能力，该决定的基础为：如果患者本人能够做决定，那么他将会做出同样的选择。

代理人要能够代表患者在医疗中的利益和此前曾经表述过的意愿。理想的代理人应该由患者本人在患重大疾病前指定。第一类代理人是预立的持久性医疗代理人，由患者预先签署具有法律效力的委托书，委托指定的个人来代表其利益。第二类代理人是患者的亲属、医师或者法院。第三类代理人是伦理代理人（通常是家庭成员），他最了解患者本人并以患者的利益为重。

●理想的代理人应该由患者本人在患重大疾病前指定。

这是一种预先制定的规则或者医疗声明。这份文件通常包含了一份关于预立医疗代理人的声明。生存意愿可反映患者的自主性，非常有助于做出医学决定，也能减少医疗代理人或家庭成员代做决定的困难。任何能够做出决定的个人只要18岁，就可以拟定生存意愿。

●生存意愿是一种预先制定的规则或者医疗声明。

●生存意愿反映了患者的自主性。

为维护患者的自主性，医师应该为具有决断能力的患者提供充分而可靠的信息，患者以此为基础做出医学决定。医师的诚信是保证患者自主性必不可少的条件。然而，文化或宗教上的隔阂、准确预测生存和死亡的难度，可能会限制医患之间这种公开讨论的深入程度。对于充血性心力衰竭末期、肺气肿等慢性疾病，预测患者的生存与死亡尤其困难，不像癌症晚期这样的疾病可能预测起来更容易一些。疾病严重度评分系统可以帮助医师进行死亡风险评估，因此，也为患者作出医学决定提供了比过去更为精确的参考。诸如急性生理学-慢性健康评估、简化的急性生理学评分体系仍处于发展中；这样的评分系统已经在相似疾病的患者群中证实有效，但是仍旧不能充分地预测个体的死亡风险。

有一个重要的问题是，对于一种疾病往往有多个可以接受的治疗方法。适合进行外科手术切除的癌症患者，化疗或者放疗也可以获得类似的远期效果，但是会有不同的并发症和不良反应。然而，医师可能会倾向于其中的一种治疗方法。在这种情况下，医师应该抛开个人的选择倾向，为患者提供每一种治疗方法的详细信息以及其可能会产生的并发症，允许那些具有权衡这些利弊能力的患者表述自己的选择。

●医师必须考虑伦理学问题以及患者的价值观和选择。

●诚信是自主性的必要组成部分。

●疾病严重度评分系统可能有助于进行死亡风险评估，但是，现有的评分系统仍不能精确地评估某一特定患者的死亡风险。

知情同意是指能够做出决定的患者或代理人，在已经了解所患疾病风险、治疗益处以及可替代的治疗方法的基础上，自愿接受医师的建议。在进行一项新型、革新的、非标准的外科手术和研究方案时，为维护患者的自主性，征得患者本人或者代理人的同意就变得尤为重要，并且在任何治疗或者处理之前都是必需的。进行尸检（不包含法医学鉴定等特殊情况，在这些特殊情况下，由外部权威机构作出决定）、气管插管、血管内置管或者对死亡者进行其他操作时，均有必要征得代理人的同意。患者做出决定所需要的信息量并不是医师认为充分的信息量（医学专业标准），而是具有普通判断力的人都可以据此做出决定的信息量（普通个体标准）。在极个别例外的情况下，医师也可以在不征得患者完全同意的前提下治疗患者（例如，对于情绪不稳定而又急需治疗的患者，如果告知其详情可能会产生更多的麻烦）。临床上应用的许多知情同意书并不一定符合普通个体标准，因此应该谨慎使用。

●患者作出决定所需要的信息量应该是具有普通判断力的患者可以据此作出决定所需要的信息量。

●许多知情同意书并不一定符合普通个体标准，因此需要谨慎使用，以符合道德和法律规范。

保密性原则使患者有权将医疗相关信息局限于医患之间，医师有责任和义务使医疗信息处于严格的保密状态。不在保密性原则之内的情况是，若不把相关信息反映给相应的机构可能会带来更大的社会危害。典型的例子包括：人类免疫缺陷病毒检测阳性、结核分枝杆菌培养阳性或者正在进行治疗的已知或者怀疑是潜逃犯的患者。医师应告知自愿进行人类免疫缺陷病毒检测的患者，如果结果呈阳性将会报告给相关的卫生部门。当患者问及患病的家族成员的健康信息时，保密性原则可能也会终止。尽管遗传信息为法律所保护，但是，为治疗的目的而需要获得有关患病家庭成员的健康信息时，不必事先征得同意即可公开。

●医师有责任和义务使得患者的医疗信息处于严格的保密状态。

●患者的医疗信息如果不呈递给相关机构可能会带来更大的社会危害时除外（例如，人类免疫缺陷病毒检测阳性、结核分枝杆菌培养阳性）。

有益性是指通过维持生命、恢复健康、减轻痛苦以及恢复或保存功能而实现的对患者有利的医疗行为。医师有责任帮助患者获得切身的利益并达到预定的目标，选择权在患者手中，而非由医师定。对于接受姑息治疗的患者，减轻其痛苦是必要的，但是，医师为患者缓解痛苦是有限度的，例如，医师辅助下的患者自杀行为在美国大多数州仍旧是有争议的和违法的。

●有益性原则包括维持生命、恢复健康、减轻痛苦、恢复或者保存功能。

无害性原则是指治疗无害、预防和消除伤害。该原则主要针对非专业性医疗行为；在语言、生理和性方面虐待患者；没有公开和没有征得患者同意时，就在患者身上进行药物试验以及可能会给患者带来不良反应的医疗措施。泄密使患者受到伤害也是一个有害性的例子。值得强调的是，这一原则具有“双重效应”。依据这一原则，医师为减轻患者疼痛和痛苦所实施的无意识性加速死亡的治疗行为是可以接受的，只要此类治疗的初始目的是减轻患者的痛苦。

●无害性原则是指治疗无害、预防和消除伤害。

当患者（或者代理人）不能做出治疗决定因而无法获得真正的知情同意时，特别是在紧急情况下，医师必须为患者提供必要的治疗否则后果严重时，可援用默许原则。这条原则阐明了医师有义务在紧要时刻对患者进行治疗。该原则已被法律所认可，并且为医师提供了法律保障。

●无法获得真正的知情同意时，可援用默许原则。

如下指南适用于处理无法治愈的疾病和死亡。医师必须为患者及其家属提供足够的与医师谈话和咨询的机会（如果患者需要的话），医师耐心倾听患者讲话以及乐于倾听的态度是产生有益效果的关键。患者通常会发现，与家人和朋友相比，与医师谈论有关死亡的感受会更容易一些，因为医师可能会更客观而少有情绪化；然而，医师不应该完全脱离或者看起来脱离了患者的感受和情绪。医师哪怕是一点点的体谅和理解，即使没有治疗效果，也会对患者产生抚慰作用。

●医师必须为患者及其家属提供充分的谈话和咨询的机会。

●医师耐心倾听和乐于倾听的态度是产生有益效果的关键。

医师应承担为患者提供身体、情绪和精神支持的责任。充分控制疼痛、维护患者的尊严以及维持与患者家属的密切联系十分重要；大量的试验表明，姑息性治疗中的这些重要方面仍未得到充分的运用，但它对患者及其家属具有重要的意义。通过当地牧师给予情绪和精神支持治疗的重要性是不容低估的（应依据患者的个人信仰决定这一措施是否合适）。疾病晚期时死亡的威胁比人的生命中任何一个阶段都更为真实，情绪和精神支持能比镇静更有效地减轻濒死患者的焦虑。医师要不时地提醒自己：即便是将所有的医疗技术全部应用于该患者，患者也难免一死。

●充分控制疼痛、维护患者的尊严并与患者家属密切联系十分重要。

●无论患者应用了多少医疗技术，人与人之间的沟通都是医疗中的最为重要的一个方面。

●给予充分的情绪和精神支持能比镇静更有效地减轻患者的焦虑状态。

有益性原则要求减轻患者的痛苦。充分的止痛是医师的责任，尤其适用于那些无法治愈的患者。如果由于止痛而导致呼吸抑制，使疾病晚期患者面临死亡，那么，医师并不需要承担道德上的责任（双重效应原则）。在此有必要强调一下，止痛的目的是减轻疼痛而不是加速患者的死亡，疾病晚期患者也是如此。

●有益性原则要求减轻患者的痛苦。

●充分的止痛是医师的责任，尤其适用于无法治愈的患者。

●如果因止痛治疗引起呼吸抑制而导致患者死亡，医师的行为并不需要承担道德责任；但安乐死并不是止痛治疗的目的。

放弃治疗意指医师对患者（医师过去已经提供或者同意提供治疗）不实施医疗行为。这种行为是不可以接受的，且受到普遍谴责，它是违背法律和道德的严重的、应受惩罚的行为。相比之下，不放弃原则意味着，一旦医师与患者相互确认了医患关系，医师就肩负着向患者提供适宜的治疗措施的伦理学责任。患者不配合医师治疗（不接受医师的治疗措施或不听从医嘱）并不是医师放弃治疗的理由。通过协商终止医患关系的方法可用来解决这样的矛盾。医师应该努力满足患者的需求，但是在这一过程中，医师应该坚持自己的原则。

现有医疗条件保证了每一位患者都享有且必须获得最佳治疗的权利。根据医疗需要公正的分配医疗资源是公正性原则的基础，应依据每位患者的需要以及可预见的益处为其提供最佳的医疗保健。患者的社会地位、支付医疗费用的能力或者可预见的社会价值不应该左右医疗保健的质和量。医师确切的责任是维护患者的健康（益处）。医师不应该依据外界的社会需要而决定患者的个体化治疗，病房不是制定公众政策的地方。

●公正性是指根据医疗需要公正地分配医疗资源。

●医师不应该依据社会需要而决定患者的个体化治疗。