第二篇　常见急症与疾病

第一章　发热

发热（fever）是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围。正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。

一、正常体温与生理变异

正常人体温一般约为36～37℃，正常体温在不同个体之间略有差异，且常受机体内、外因素的影响稍有波动。在24小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1℃。妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。老年人因代谢率偏低，体温低于青壮年。另外，在高温环境下，体温也可稍升高。

二、发生机制

在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。

（一）致热原性发热

致热原包括外源性和内源性两大类。

1.外源性致热原（exogenous pyrogen）

外源性致热原的种类甚多，包括：①各种微生物病原体及其产物，如细菌、病毒、真菌及支原体等；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物还原胆烷醇酮；⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热原多为大分子物质，特别是细菌内毒素分子量非常大，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热原，通过下述机制引起发热。

2.内源性致热原（endogenous pyrogen）

又称白细胞致热原，如白介素（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。该致热原透过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点，使调定点（温阈）上升，体温调节中枢对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加，或通过运动神经使骨骼肌阵发性收缩（临床表现为寒战），使产热增多；此外，它还可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。

（二）非致热原性发热

常见于以下几种情况：

1.体温调节中枢直接受损

如颅脑外伤、出血、炎症等。

2.引起产热过多的疾病

如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。

3.引起散热减少的疾病

如广泛性皮肤病、心力衰竭等。

三、病因与分类

发热的病因很多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，而以前者多见。

1.感染性发热

见于各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。

2.非感染性发热

主要有下列几类原因：

（1）血液病：

如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等。

（2）结缔组织疾病：

如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿关节炎和结节性多动脉炎等。

（3）变态反应性疾病：

如风湿热、药物热、血清病、溶血反应等。

（4）内分泌与代谢疾病：

如甲状腺功能亢进、甲状腺炎、痛风和重度脱水等。

（5）血栓及栓塞疾病：

如心肌梗死、肺梗死、脾梗死和肢体坏死，通常称为吸收热。

（6）颅内疾病：

如脑出血、脑震荡、脑挫伤等，为中枢性发热。癫痫持续状态可引起发热，为产热过多所致。

（7）皮肤病变：

皮肤广泛性病变致皮肤散热渐少而发热，见广泛性皮炎、鱼鳞癣等。慢性心力衰竭使皮肤散热减少也可引起发热。

（8）恶性肿瘤：

各种肿瘤均有可能出现发热。

（9）物理及化学因素：

如中暑、大手术后、内出血、骨折、大面积烧伤及重度安眠药中毒等。

（10）自主神经功能紊乱：

由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。常见的功能性低热有以下几种：

1）原发性低热：

由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常，低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动范围较小，多在0.5℃以内。

2）感染治愈后低热：

由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈。此系体温调节功能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶（如结核）活动或其他新感染所致的发热相区别。

3）夏季低热：

低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多见于营养不良或脑发育不全等。

4）生理性低热：

如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊娠初期也可有低热现象。

四、临床表现

（一）发热的分度

以口腔温度为标准，可将发热分为：

1.低热

37.3～38.0℃。

2.中等度热

38.1～39.0℃。

3.高热

39.1～41.0℃。

4.超高热

41.0℃以上。

（二）发热的临床过程及特点

发热的临床过程一般分为以下3个阶段：

1.体温上升期

常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。皮肤苍白是因体温调节中枢发出的冲动经交感神经而引起皮肤血管收缩，浅层血流减少所致，甚至伴有皮肤温度下降。由于皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至神经中枢引起畏寒。神经中枢发出的冲动再经运动神经传至运动终板，引起骨骼肌不随意的周期性收缩，发生寒战及竖毛肌收缩，使产热增加。该期产热大于散热，使体温上升。

体温上升有如下两种方式：

（1）骤升型：

体温在几小时内达39～40℃或以上，常伴有寒战。小儿易发生惊厥。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。

（2）缓升型：

体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。如伤寒、结核病、布氏杆菌病等所致的发热。

2.高热期

是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。在此期中体温已达到或略高于上移的体温调定点水平，体温调节中枢不再发出寒战冲动，故寒战消失；皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多。使产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。

3.体温下降期

由于病因的消除，致热原的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平。此期表现为出汗多，皮肤潮湿。体温下降有两种方式：①骤降：指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等。②渐降：指体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。

（三）热型及临床意义

发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型（fever-type）。不同的病因所致发热的热型也常不同。临床上常见的热型有以下几种：

1.稽留热（contimled fever）

是指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。

2.弛张热（remittent fever）

又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。

3.间歇热（intermittent fever）

体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

4.波状热（undulant fever）

体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。

5.回归热（recurrent fever）

体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金病等。

6.不规则热（irregular fever）

发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。

不同的发热性疾病各具有相应的热型，根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。但必须注意：①由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的应用，可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则热型。②热型也与个体反应的强弱有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，而不具备肺炎的典型热型。

（四）伴随症状

1.寒战

常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。

2.结膜充血

常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。

3.单纯疱疹

口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。

4.淋巴结肿大

常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。

5.肝脾大

常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆管感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病等。

6.出血

发热伴皮肤黏膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。

7.关节肿痛

常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。

8.皮疹

常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。

9.昏迷

先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等：先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。

五、问诊要点

1．起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。

2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

3．应包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。

4．患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

5．诊治经过（药物、剂量、疗效）。

6．传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。

六、急诊治疗

（一）病因治疗

尽早找出病因，及时治疗。

（二）对症治疗

1．卧床休息，高热量、富有维生素饮食，必要时静脉补充营养。

2．每天需水2000ml以上，不能口服者可静脉滴注。

3．物理降温　用冰水敷前额、腹股沟置冰袋及冰水灌肠，50%乙醇溶液擦浴腋窝等处。

4．药物降温　口服复方阿司匹林、对乙酰氨基酚或肌内注射复方氨基比林，使用退热栓等，注意出汗、虚脱、低血压及其他不适。

5．高热惊厥者，则需要退热镇静，甚至采用冬眠疗法。