第一篇　急诊医学概论

第一章　急诊医学发展史

一、急诊医学的概念与范畴

急诊医学（emergency medicine）是一门临床医学专业，其学科范畴贯穿在院前急救（first aid）、院内急救和危重病监护过程中，心肺复苏、现场急救、创伤急救、急性中毒、急危重病、灾害救援的理论和技能也属于其学科范畴。急诊医疗的主要任务是对不可预测的急危重病（症）、创伤，以及患者自己认为患有的疾病，进行初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的处理和精神心理救助。

一般认为，急诊是紧急救治的过程和医疗的前期阶段，仅对住院前患者的伤、病情简单评估，经专科会诊及初步处理后，再收入院进行治疗。随着现代医学的发展，对创伤、疾病早期发展影响临床预后认识的深入，公众对急诊医疗服务（emergency medical service，EMS）需求的日渐提高，以及医疗技术的快速进展，要求医生在患者致伤或发病早期快速采取有效的救治措施，如现场基本生命支持、止血、包扎、固定、镇痛、液体复苏、抗感染初始治疗、确定性手术、早期冠状动脉再开通等。其目的是在“黄金时间”内抢救生命，控制病情发展，保护器官功能，争取良好的临床预后。因此，集中人力、技术和设备的优势资源来发展急诊学科，对提高社会和医疗机构急诊医疗水平和急救反应能力至关重要。

“急诊”与“急救”含义有所差别却经常被混用。急诊医学是对急危重症、创伤和意外伤害评估、急诊处理、治疗和预防的学科专业体系，其核心是判断、救治急危重症和创伤。急救医学则侧重对急危重症、创伤、灾害事件的急救反应能力，包括急救人员、车辆、通讯的调动准备，现场初级抢救、转运过程，到达医院的抢救，更加突出抢救生命和稳定生命指征的救治和组织管理，其核心是急救的合理过程；此外，还涉及熟练急救技术的有效使用，也包括培训非专业人员或普通公众了解和掌握必要的急救知识和技能，鼓励他们参与到突发伤病的自救互救中。由此可见，急诊与急救二者所涉及的理论和实践相互交叉和重叠，在医疗任务上有所不同，但二者可以融合在一个完整的急诊医疗服务体系之中。

二、我国急诊医学的发展阶段

在20世纪70年代，急诊医学作为一门新兴的临床学科在美国率先出现，随之各国的急诊医学也快速发展。1980年卫生部颁布了《关于加强城市急救工作的意见》，促进了急救相关领域的学术交流，先后成立了全国危重病急救医学筹委会、中国中西医结合急救医学委员会。1986年卫生部颁布《中华人民共和国急救医疗法（草案）》，规定“市、县以上地区都要成立急救医疗指挥系统，实行三级急救医疗体制”，成立医院急诊科、城市急救站（中心）。1987年5月，中国正式成立了急诊医学学会，1997年中华医学会决定将下属各专科学会更名为相应的分会，急诊医学分会下设：复苏学、院前急救、危重病医学、创伤学、急性中毒、儿科急诊、灾难医学和继续教育8个专业学组。2003年，国务院正式颁布了《突发公共卫生事件应急条例》，更加体现出我国政府对人民健康事业的关心。

我国急诊医学经过20多年的艰辛历程，正进入一个快速发展阶段，其进步和发展主要表现为：①国家和各地卫生主管部门的高度重视和大力支持，急诊医疗的许多问题由政府来督办，而且很多地区已逐步落实；②EMSS得到快速发展，在突发公共卫生事件和群体伤害的急救上发挥重要作用；③各地有关部门、学会、医学院校、医院重视继续教育和人才培养，贯彻落实医务人员必须接受终生教育的理念；④现代化诊疗设备和药品不断更新，生命监测手段和重要器官支持技术广泛应用，提高了危重症患者的存活率；⑤全国范围对急症、意外伤害、事故预防意识不断增强。

中华急诊医学分会的成立作为我国急诊医学正式创建的里程碑，中国卫生部规定我国三级医院必须建有急诊科，这标志着中国急诊医学从无到有。我国急诊医学发展需经历3个阶段。

1.第一阶段

三级以上医院分别成立急诊科，但总体水平不高，多数是采取分诊和专科支援方式来解决临床急诊的医疗问题。

2.第二阶段

急诊学科概念逐渐形成，急诊科围绕急诊发展的需求逐渐形成自主型的急诊发展模式，着手解决大多数的急诊内、外科问题；能对急诊危重症、创伤做好初期评估和处理，进行危重症监护和生命、器官功能支持。有些医院还形成了专科急诊特色。急诊教学和科研工作由浅入深，急诊专业人员队伍不断壮大，相对稳定，急诊科的规模也不断扩大，但大多数急诊执业人员都来自不同学科专业，多未经过急诊专业学习和专科培训。

3.第三阶段

急诊医学专业逐步形成，急诊医学教育列入医学院校本科教学课程，国家卫生行政管理部门评审出急诊专科医师培训基地，由专科基地培养急诊医师被纳入考核及准入制度，使今后从事急诊工作的人员专科化，能够解决临床涉及的急诊问题，急诊科真正意义上成为跨专科、综合性强的临床专业。

值得指出的是，我国急诊医学发展还不均衡，即使在条件较好的城市医院每个阶段发展也需要10年或更长时间。

三、急诊医学专业的特点

传统医学专科划分是以解剖系统为基础，随着现代医学专业越分越细，过细的分科削弱了患者多系统疾病或病变之间的交叉联系，势必造成专业知识和思维方式的局限性，各专科处理急危重病影响了医疗质量。在解决急危重病的复杂医疗问题时，急诊医学专业可发挥其理论和医疗实践突出的特点，来弥补专科会诊方式诊治的弊端。其特点如下：

1.综合分析

专科多倾向采用还原论方法从器官、组织细胞、基因和分子水平认识疾病，但当多个器官功能相继发生病理改变时，机体超出了单一器官对整体影响的原有机制，而表现为新的和更复杂的特殊规律。急诊医学正是探讨当多个器官功能共同发生障碍时机体反应的新规律。

2.侧重功能

专科医生常用辨认解剖异常来诊断疾病，如肿瘤、溃疡、狭窄和栓塞等。单处病变和伤情可能并不直接致命，而功能障碍或衰竭却可致命。急诊医学将人的整体分为若干功能组成部分，可能与器官相关，也可能跨越解剖器官，并将各种功能按其生理的储备进行区分，作为急危重症临床评分的基础。

3.逆向思维

专科医生遇到患者首先考虑疾病部位、性质和严重程度，遵循先诊后治的逻辑顺序。在急诊中，往往是先稳定病情，再弄清病因，急诊医学倾向采用这种逆向思维。面对急症患者，考虑的顺序是：有生命危险吗？导致的可能原因有哪些？原发病的性质和部位为何？注重对急症的判断和紧急处理，并非要立即确诊为某种疾病，因为在疾病的急危重阶段有其独特的规律和特点，临床急症往往并不表现为原发病的特征。

4.时限紧迫

患者急危重病进展快，缺乏代偿，预后差。尽早阻止病情恶化，比延误的积极治疗代价更低、效果更好。因此，急诊医学强调“时间窗”的概念，在时间窗内实行目标治疗，临床预后则更好。