第五章　咯血

喉及喉部以下的气道及肺任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血（hemoptysis）。少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。

一、病因与发生机制

咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管系统。

1.支气管疾病

常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。

2.肺部疾病

常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血、肺栓塞、肺寄生虫病、肺真菌病、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。肺炎出现的咯血，常见于链球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。在我国，引起咯血的首要原因仍为结核杆菌。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，急性血行播散型肺结核较少出现咯血。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。

3.心血管疾病

较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和黏稠暗红色血痰。其发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，以及支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。

4.其他

血液病（如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等）、某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等）或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。

二、临床表现

（一）一般症状

1.年龄

青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟史者，应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症。

2.咯血量

咯血量大小的认定尚无明确的标准。一般认为每日咯血量在100ml以内为小量，100～500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml为大量。大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。

3.颜色和性状

因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；铁锈色血痰可见于典型的链球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起的咯血为黏稠暗红色血痰。

（二）伴随症状

1.咯血伴发热

多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病、支气管肺癌等。

2.咯血伴胸痛

多见于链球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等。

3.咯血伴呛咳

多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。

4.咯血伴脓痰

多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。

5.咯血伴皮肤黏膜出血

可见于血液病、风湿性及肺出血性钩端螺旋体病和流行性出血热等。

6.咯血伴杵状指

多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。

7.咯血伴黄疸

须注意钩端螺旋体病、链球菌肺炎、肺栓塞等。

三、问诊要点

1.确定是否咯血

首先须鉴别是咯血还是呕血。注意询问出血有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及血中有无混合物等。一旦出现经口腔排血，究竟是口腔、鼻腔、上消化道的呕血还是咯血，是需要医师仔细鉴别的。鉴别时，须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多时，易与咯血混淆。此时，由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。其次，还需要与呕血进行鉴别。呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别（表2-5-1）。

2.发病年龄及咯血性状

仔细询问发病年龄及咯血性状，对分析咯血病因有重要意义。如青壮年大咯血多考虑肺结核、支气管扩张等；中年以上患者间断或持续痰中带血则须高度警惕支气管肺癌；中老年患者有慢性潜在疾病，出现咳砖红色胶冻样血痰时，多考虑克雷伯杆菌肺炎等。

3.伴随症状

询问有无伴随症状是进行鉴别诊断的重要步骤。如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰，首先须考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌；伴有皮肤黏膜出血须注意血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。

4.个人史

注意有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等。如肺寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血均须结合上述病史作出诊断。

四、急诊治疗

1.镇静、休息与对症处理

少量咯血，如痰中带血，一般无需特殊处理，适当减少活动量，对症治疗即可。中等量咯血卧床休息，大量咯血则应绝对卧床休息。取患侧卧位，患侧可放置冰袋，嘱患者将血轻轻咳出，避免吸入性肺炎、肺不张或窒息，出血部位不明时取平卧位。对精神紧张、恐惧不安者，应解除不必要的顾虑，必要时可给少量镇静药，如地西泮（安定）10mg或苯巴比妥钠0.1～0.2g肌注等。鼓励患者咳出残留呼吸道的陈旧血液，避免呼吸道阻塞。对频咳或剧咳者，可给予镇咳药，但大咯血时一般不常规用镇咳剂，可在血液咳出后临时使用；年老体弱、肺功能不全者不宜使用，禁用吗啡、哌替啶等，以免过度抑制呼吸，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。

2.严密观察与护理

进食易消化食物，保持大便通畅，避免用力屏气排便。对大、中量咯血者，应密切观察，做好大咯血与窒息的各项抢救准备；定期记录咯血量、测呼吸、脉搏和血压，若有口渴、烦躁、厥冷、面色苍白、咯血不止或窒息表现者，应立即进行抢救。

3.止血药物的应用

常见止血药物如下：

（1）垂体后叶素：

疗效迅速而显著，使肺循环压力降低，肺小动脉收缩而利于血凝块形成。用法：大咯血时以垂体后叶素5～10U加25%葡萄糖液20～40ml缓慢注射（10～15分钟）；咯血持续者可用垂体后叶素10～20U加5%葡萄糖液500ml，缓慢滴注。禁用：高血压、冠状动脉疾病、肺源性心脏病、心率衰竭患者和孕妇。注射过快可引起面色苍白、心悸、出汗、胸或腹痛、血压升高等副作用，应及时减慢速度或停药。

（2）普鲁卡因：

用于对垂体后叶素有禁忌者。普鲁卡因150～300mg加5%葡萄糖液500ml，缓慢静滴；或普鲁卡因50mg加25%葡萄糖液40ml，缓慢静滴。本药可诱发过敏反应，用药前应做皮试。药物使用量过大或注射过快可导致惊厥、谵妄、兴奋、面色潮红，应立即停药，对症处理。

（3）酚妥拉明：

为α肾上腺素能受体阻滞剂，能有效扩张血管平滑肌，降低肺循环阻力及心房压、肺毛细血管楔压和左心室充盈压，可起到较好的止血作用。酚妥拉明10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中，持续静滴。使用时应监测血压并保持有足够的血容量。

（4）纠正凝血障碍药物：

①6-氨基己酸6.0g + 5%葡萄糖液250mg静滴，通过抑制纤维蛋白溶酶，达到止血目的，适用于肺部疾病、血液病引起的咯血。②止血芳酸100～200mg +25%葡萄糖液40ml静滴，或200mg止血芳酸+ 5%葡萄糖液500ml静滴，适用于纤维蛋白溶解亢进引起的出血。③氨甲环酸250mg + 25%葡萄糖液40ml静注；或750mg + 5%葡萄糖液500ml静脉滴注。④酚磺乙胺（止血敏）：有收缩肺毛细血管、增加毛细血管抵抗、加速管壁回缩及轻微的促血小板聚集作用。0.25～0.75g肌内注射或缓慢静脉注射，一日2～3次，静脉注射不宜过快，以免血压下降。⑤注射用血凝酶（立止血）：该药对纤维蛋白原的降解有选择性作用，在出血部位生理性凝血因子的作用下，纤维蛋白多聚体迅速形成稳固的纤维蛋白，在出血部位发挥凝血作用。1～2U静脉注射或肌内注射，一日1～2次。

（5）其他止血药物：

硝酸甘油适用于与垂体后叶素合用，5～10mg加入5%～10%葡萄糖液250～500ml中静滴；氯丙嗪能降低肺循环、左心室与支气管动脉压力，必要时可小剂量（10～15mg）配合使用，肝、肾功能不全者慎用。另外，阿托品、糖皮质激素、中药如三七粉或云南白药、鱼精蛋白注射液、维生素C、凝血酶原复合物等根据病情均可酌情选用。

4.维持血容量

持续大咯血出现循环容量不足时，应及时补充血容量。输入新鲜血不但能补充血容量，而且有止血作用。

5.手术止血

对反复咯血者，上述治疗无效，出血部位明确而无手术禁忌者，可采用手术止血。指征包括：①肺部病变（如各型结核动脉破裂、支气管扩张、肺脓肿、肺癌等）所引起的致命性大咯血；②可能发生气道阻塞和（或）窒息者。

6.局部止血治疗

适用于大咯血并发窒息和严重反复咯血、病情严重、肺功能较差、不适于手术治疗者。治疗前提是出血部位明确经气管插管或纤支镜边插边吸，到达出血部位后，将导管由活检口插至出血部位，注入冷生理盐水（4℃），每次50ml，留置30～60秒后吸出，反复数次直至出血停止，通过冷刺激使血管收缩达到止血的目的；或者注入凝血酶200～400U，或去甲肾上腺素液1～2mg稀释后局部使用。

7.支气管动脉栓塞

对药物治疗无效且不能手术治疗的患者，可选择介入栓塞治疗。经股动脉插管，将漂浮导管插到病变区域的支气管动脉分支血管腔内，注入明胶海绵或聚乙烯醇微粒，栓塞支气管动脉，达到止血目的。因肺循环可能有多支动脉供血，本法对不是来自支气管动脉（分支血管）破裂的咯血者无效，而且造影剂和栓塞物还可能进入脊髓动脉引起脊髓缺血损伤，因此应严格掌握适应证。

8.病因治疗

应尽快明确病因，采用相应的治疗措施。