获取完整、准确的病史对心血管疾病的诊断十分重要，典型的病史可以为疾病的诊断提供线索。心血管疾病的主要症状包括胸痛或胸部不适、呼吸困难、心悸、水肿、咯血、乏力和晕厥等。下文将就胸痛或胸部不适、呼吸困难、心悸等的病史采集要点举例介绍。

胸痛或胸部不适是心脏病患者最常见的症状，也是许多患者就诊的主要原因，鉴别胸痛的原因是心内科医生的关键性工作之一。虽然胸痛或胸部不适感是心肌缺血最重要的临床症状，但同时也应该意识到可引起胸痛的病因较多，主要为胸部疾病，但有10%～20%的胸痛是由于心脏以外的原因所致（表1-1）。询问病史是鉴别胸部不适原因的最重要方法。

青壮年胸痛应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、肺炎、心肌炎、心肌病、风湿性心脏瓣膜病等；40岁以上患者应注意心绞痛、急性冠状动脉综合征与肺栓塞、肺癌等。

包括疼痛部位及其放射部位。典型的心绞痛和心肌梗死的疼痛多在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区或剑突下，疼痛常放射至左肩、左臂内侧，达环指与小指，也可放射至左颈、咽与面颊部。急性心包炎的疼痛位于胸骨后或心前区，也可放射至颈、左肩、左臂与左肩胛骨，有时可达上腹部。主动脉夹层的疼痛位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。自发性气胸、胸膜炎和肺栓塞的胸痛多位于患者腋前线与腋中线附近，后两者如累及肺底与纵隔胸膜中心部，则疼痛也可放射至同侧肩部。

心绞痛常呈压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，但不尖锐。急性心肌梗死的疼痛更为剧烈并伴恐惧、濒死感。急性心包炎疼痛呈锐痛或压榨样，结合其疼痛部位与放射部位，有时颇似急性心肌梗死。夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍的撕裂样疼痛，通常一发生即达到疼痛高峰。肺梗死亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。

典型心绞痛的发作常由体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发；疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是发生在一天劳累之后。消化系统疾病多在进食时发作或加剧。胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。

典型心绞痛患者往往在胸痛发作后不自觉地停止原来的活动，3～5分钟内疼痛消失，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。心肌梗死疼痛持续时间较长，可达30分钟以上或数小时，且不易缓解。平滑肌痉挛致血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。消化系统疾病引起的胸痛或胸部不适常在服用抗酸剂和促动力药物后减轻或消失。

面色苍白、大汗、血压下降或休克见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等；咯血见于肺栓塞、支气管肺癌；咳嗽、咳痰和发热见于气管、支气管和肺部疾病；呼吸困难提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等；吞咽困难见于食管疾病，如反流性食管炎等。

除上述问诊要点外，也要重视冠状动脉疾病的危险因素（如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、肥胖和家族史等）、厌食、焦虑、咳嗽与喘息、胸部损伤、肿块或皮疹史、恶性肿瘤史、妊娠和产后期、口服避孕药和创伤史、疼痛与进食的关系、晕厥发作史等，以确定最可能的病因和必要的检查途径。

心脏病患者中，胸痛的最常见原因为心绞痛。根据病史提供的心绞痛的严重程度及其对体力活动的影响，加拿大心血管学会（CCS）将稳定型心绞痛分为四级（表1-2）。

呼吸困难时，患者主观上感觉空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸及发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动，并伴有呼吸频率、深度和节律的异常。

引起呼吸困难的病因较多，主要为呼吸系统和循环系统疾病（表1-3）。各种原因所致心力衰竭、心包压塞、缩窄性心包炎、原发性肺动脉高压和肺栓塞等是常见的心源性呼吸困难的病因。

常于活动时出现或加重，休息时减轻或缓解；仰卧位时加重，坐位时减轻，病情加重者常被迫采取半坐位或端坐呼吸。询问患者的基础疾病史，多为老年人高血压心肌损害、冠心病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、先天性心脏病等。左心衰发生呼吸困难主要是因为活动时心脏负荷加重，机体耗氧量增加；卧位时回心血量增加，肺淤血程度加重；同时卧位时膈肌上抬，活动度下降，肺活量减少。美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级即是通过引起心力衰竭症状（呼吸困难、乏力）的活动耐量来评估慢性左心室收缩功能不全（表1-4）。

急性左心衰竭时，常出现阵发性呼吸困难，多在夜间熟睡中发生，称夜间阵发性呼吸困难。患者常于熟睡中突感胸闷憋气而惊醒，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解；重者呼吸困难加重，颜面青紫、大汗，有哮鸣声，甚至咳出大量浆液性血性痰，或粉红色泡沫样痰，听诊两肺底有较多湿性啰音，心率增快，有奔马律。此种呼吸困难又称“心源性哮喘”。

右心衰竭的患者也可出现呼吸困难症状，其发生的原因有以下几种可能：① 肺部疾病导致的单纯右心衰竭，呼吸困难与其原发疾病（如慢性阻塞性肺疾病）及肺动脉压力升高有关，其发作特点与原发疾病一致；② 右心室扩大限制左心室充盈，可出现肺淤血表现；③ 右心衰竭导致双侧大量胸腔积液时，影响呼吸运动，表现为呼吸困难。因此右心衰竭患者出现呼吸困难时，注意肺部疾病的问诊及体征，是否存在大量胸腔积液，以助于鉴别。心包疾病患者喜取前倾坐位，以减轻增大的心脏对左肺的压迫。

（1）呼吸困难发生的诱因：包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。

（2）呼吸困难发生的快与慢：起病是突然发生、缓慢发生，还是渐进发生或者有明显的时间性。

（3）呼吸困难的具体表现：吸气性、呼气性，还是吸气、呼吸均感到困难，与活动、体位的关系，昼夜是否一样。

（4）伴随症状：如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发绀等，咳痰的性状，有无咯血，咯血量及血的性状。

（5）有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢性疾病病史。

（6）有无头痛、意识障碍，颅脑外伤史等。

心悸是指患者自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心悸是心血管疾病的常见症状，心悸时心率可快可慢，当心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时则感心脏搏动有力。心悸也可有心律不齐、心搏增强等，部分患者心率和心律亦可正常。引起心悸的常见情况为心脏搏动增强、心律失常和器质性心脏病等（表1-5）。

心悸的问诊要点

发作诱因、时间、频率、病程。

伴心前区疼痛可见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（如心绞痛、心肌梗死）、主动脉狭窄或关闭不全、肥厚梗阻性心肌病、心肌炎、心包炎，也可见于心脏神经官能症。伴发热见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。伴晕厥或抽搐见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。伴贫血见于各种原因的急性失血，慢性贫血的心悸则多在劳累后较明显。伴呼吸困难见于急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、心力衰竭、肺源性心脏病、重症贫血等。伴消瘦及出汗见于甲亢。伴发绀见于先天性心脏病、右心功能不全、休克等。

有无心脏病、内分泌系统疾病（如甲亢、嗜铬细胞瘤）、呼吸系统疾病（如肺气肿等）、血液系统疾病（如贫血等）、神经症、精神刺激等病史。

有无使用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺素、氨茶碱、钙离子拮抗剂（如硝苯地平）等 。

如浓茶、咖啡、烟酒情况。