第四节　常见发育与行为异常性疾病

语言发育迟缓与障碍
培训目标
●　掌握并能独立开展语言发育迟缓与障碍的筛查、评估和诊断
●　掌握儿童语言干预的原则和方法，并能进行家长培训
●　熟悉语言发育异常相关疾病的鉴别诊断
一、疾病概述
语言障碍（language disorders）是指某人存在表达性语言（分享自身的观点和想法）、感受性语言（理解他人所说的内容），或应用性语言（语言的社交应用，如目光接触、解码非语言的信息、礼貌的请求、保持话题等）方面的困难。语言发育迟缓（language developmental delay）指发育过程中的儿童其语言发育遵循正常顺序，但未达到与其年龄相应的水平，表现为年幼儿童的语言特征。
语言发育迟缓是2岁时最常见的发育性问题之一，国外报道的发生率约15%。2005年对上海市10个区8545例0～3岁儿童的语言调查结果显示，按照“2～3岁儿童语言发育迟缓的筛查标准”，24～29个月的男女儿童语言发育迟缓的检出率为16.2%和15.2%，30～35个月时仍分别有8.3%和2.6%的男女儿童符合语言发育迟缓的筛查标准，学龄早期语言障碍发生率约为7%。
语言障碍遗传度很高，且有明显的家族聚集现象。语音和语言障碍潜在易感性的遗传学机制是多因素的，涉及遗传变异和环境因素的复杂交互作用。近年的研究发现，遗传学因素在其病因中发挥着重要作用。罕见的 FOXP2转录因子编码蛋白的突变会导致严重的语音序列问题，而常见的基因小规模效应遗传危险变异，如 CNTNAP2、 ATP2C2和 CMIP与典型的语言损害有关。
FOXP2基因位于7q，该基因发生突变主要表现为言语运动障碍（verbal dyspraxia），是发现最早的与语音、语言障碍有关的基因突变。 FOXP2在大多数组织和发育时间点都有表达，编码一种Fox DNA结合蛋白，该蛋白对转录有抑制作用， FOXP2致病的机制尚未明确，但该基因对大脑（负责精细动作控制的区域）的发育起到重要作用。此外，有研究认为 FOXP2作为转录因子，或许可以调控与其他形式语言问题有关的基因的表达。 FOXP包括 FOXP1～4，其中 FOXP1与 FOXP2关系密切，协同作用于组织发育。 FOXP1的断裂可能会导致运动和语言发育迟缓。
CNTNAP2位于7号染色体，被 FOXP2调控。近来有研究认为其与复杂形式语言障碍的易感性有关。研究发现在 CNTNAP2序列中有9个遗传变异（包括 SNPS）与语言测试中的低表现有关。具体这些 SNPS是如何改变 CNTNAP2功能的还有待进一步验证。另外，在孤独症谱系障碍、Gilles de Tourette综合征、精神分离症、癫痫、ADHD、学习障碍的研究中也都有这一基因的交替变异的发现。目前的研究认为 CNTNAP2编码一种轴突蛋白，在神经发育方面起重要作用，能够促进轴突-神经胶质相互作用。 CNTNAP2干扰其作用可致多种神经精神障碍的易感性提高及脑功能的异常。
特发性语言障碍（specific language impairment，SLI）指语言发育明显落后于同龄儿童的发育水平，患儿除语言发育外无其他方面的发育异常，且语言能力明显低于其认知发育水平（非言语智力）。全基因连锁筛查得出3个主要与SLI关联的位点：13（SLI3）、16（SLI1）、19（SLI2）。虽然这些研究涉及的患病家族数目比较少且都处于临界的 p值，但在之后的研究中都重复出了这些实验结果。其中16号染色体的研究最为深入，研究发现有两个候选基因簇即ATP2C2和CMIP。
语言是人脑的高级功能，是一种社会认同的、有规则的表达观点的符合系统。从认知语言学的角度而言，语言是人类在对现实世界进行互动体验的基础上经过认知加工逐步形成了范畴、概念和意义，此时再用语言符号将其固定下来就形成了语言。因此，语言是人类经过互动体验和认知加工的产物。由于早期概念的形成和发展先于理解性和表达性口语，因此婴幼儿用最简单方式处理符号以表达自我经验和想象的能力被认为是具有重要意义的语言基础和语言的潜在能力。假如由于发育迟缓（如神经系统疾病、染色体和部分遗传代谢性疾病等）或发育障碍（如孤独症谱系障碍），难以在生活中获得有意义的经验，并影响概念的形成和符号的使用，则将导致语言的产生延迟或出现障碍。有些儿童虽然已经在日常生活或游戏中发展出足够的概念和符号，由于听觉刺激的缺乏（听力障碍）或不良的语言环境（缺乏交流或语言刺激与儿童的发育水平不相符），也可导致语言缺失或语言产生的延迟。
二、诊断与鉴别诊断
【临床表现】
1.语言方面
开口延迟是普遍的现象，有些儿童最早的词汇出现可能并不延迟，但随后词汇量增长缓慢，词汇多样性也低于预期；他们的句子短而简单，且语法错误多。虽然有些儿童仅有语言表达方面的异常，但大部分儿童同时存在语言理解上的困难和落后。根据儿童的语言发育水平不同，可以表现为词汇、句子或段落水平的理解困难。这类儿童可能试图通过其他方式代偿其语言理解方面的困难，往往擅长通过上下文进行理解，所以语言理解能力的欠缺在一些测试中可能容易被低估的。他们还可能存在找词（word-finding）困难、语言定义贫乏、同义词和多义词的理解缺陷。记忆新单词和句子的问题表现在听从长的指令、复述一连串语言信息（如记住一个电话号码或一个购物清单）以及与学习新词汇至关重要的记忆新声音序列的困难。对话交流的困难则体现在提供关键事件的必要信息和故事叙述条理上的不足。
2.行为方面
语言障碍儿童有更多的行为和情绪问题，如多动、注意力不集中、不听从指令、易发脾气、逃避一些对语言要求较高的活动；主动交流少、害羞或是沉默寡言、偏爱与家庭成员或是熟识的伙伴沟通。但这些问题一般随其语言能力的提高而逐步改善。学龄儿童则更多表现为学习困难，尤其是对语言文字的理解（听课、阅读）、记忆（学习新词汇、背诵段落）和表达（回答问题、作文）。
3.病程及预后
研究表明，近50%2岁时语言发育迟缓的儿童可自然转轨为“正常”，因为目前研究发现开口迟（late-talkers）的学龄儿童虽然在日常语言交流方面已经未有异常，但在语言、阅读、拼写等能力上与正常开口儿童仍有差异，提示获得语言功能的迟早具有长期的影响作用。语言学习的特点是长期性，从婴幼儿期开始直到青春期，变化涉及不同年龄段语言的诸多方面（发音、词汇、语法、叙事/文章讲解和对话技能），并随年龄发生变化。语言障碍出现在发育早期，由于早期儿童的语言主要表现为词汇获得和短语的学习，这阶段个体差异很大，仅以此为指标难以预测今后的语言结局。4岁时语言能力方面的个体差异更为稳定，且语言评估指标更加准确，可以高度预测今后的结局。4岁龄后语言障碍的诊断显得更为稳定，通常持续到成年期。因此，临床上一般在4岁前仅诊断语言发育迟缓，4岁后虽然语言发育仍然落后，但不再以迟缓作为诊断。
【评估】
1.病史
了解目前的语言理解和表达水平、家庭的语言交流环境、同伴交往状况、刻板行为和兴趣等，儿童的出生史、生长发育史、既往史和家族史等。
2.语言评估
筛查儿童语言发育的监测应纳入3岁前的基础儿童保健内容中，一旦发现语言发育落后于年龄相当的里程碑，应及时转诊接受专业的评估和诊治。2～3岁儿童语言筛查的标准为“24月龄自发表达的词汇量小于30个，30月龄短语表达量少于5种”，此筛查标准简便易行。
3.标准化语言评估
标准化语言评估既可用于筛查可疑的儿童，也可直接评估。针对3岁前儿童的语言评估量表主要有《早期语言发育进程量表》和《中文早期语言与沟通发展量表》，图片词汇测试适应3～8岁儿童。此外，Gesell婴幼儿发育量表和Bayley发育量表及韦氏智力量表中均有评估语言的项目，虽不是专门的语言评估量表，评估结果仍有临床价值。语言样本分析是一种专业的语言评估方法，主要是将儿童的语言录音样本进行分析，可以比较客观地反映儿童的词汇量、平均句子长度和交流功能等，主要用于语言研究为主。
4.临床综合评估
语言发育异常的儿童均有必要进行临床综合评估，包括认知、听力、口腔、行为等。对于前语言阶段的儿童，尤其推荐象征性游戏测试（symbolic play test，SPT），以了解幼儿的非言语象征性思考能力和早期概念的形成，从而合理地判断幼儿的语言潜能。此外，听力和口腔结构的完整性及口腔功能也应列入常规的临床评估内容。
【诊断】
诊断标准
A.由于理解或表达的缺陷，在获得和使用语言（说，写，手语）方面有持续困难：
1）词汇量少。
2）句子结构有限。
3）交谈受损。
B.语言能力远低于年龄预期，导致沟通、社交参与、学业成就和职业表现的功能受限。
C.症状出现在发育早期。
D.不是由于听力或其他感觉障碍、运动功能障碍、其他医学或神经系统疾病，也不能被智力障碍或全面发育迟缓所解释。
【鉴别诊断】
1.正常个体差异
语言发育的个体差异很大，4岁以前可能难以区别，需要定期随访。
2.听力或其他感觉损害
听力损失作为语言困难的首要原因需要被排除。听力损失的年龄、程度和干预的年龄、干预方法在很大程度上影响着儿童的语言发育。
3.智力障碍
语言发育迟缓通常是智力发育障碍的表现特点之一，智力障碍除语言发育异常外，还有认知和社会适应能力的异常。轻度智力障碍儿童的语言发育遵循正常的发育顺序，但发育速度缓慢，多数没有明确的原因。中度以上的智力障碍常有异常的生物学因素，如遗传、代谢、神经系统等。
4.孤独症谱系障碍
以社交缺陷和重复、刻板行为及兴趣为主要表现，语言应用技能尤其差，语言重复、刻板或学究式。
5.神经系统疾病
各种累及语言中枢的大脑器质性病变如脑炎、脑发育不全、脑性瘫痪、脑血管病变等均可导致不同程度的语言发育异常。癫痫状态、频繁持续的癫痫样放电也可影响语言功能和认知发育。获得性癫痫性失语（Landau-Kleffner syndrome）是一种并不常见的癫痫，已经建立正常语言功能的学龄前儿童表现为语言能力的倒退。EEG有多种异常的表现，影像学方面则没有脑部异常的发现。癫痫的药物治疗有效，且语言功能也可得到一定的恢复，但仍可留有认知和语言的远期不良影响。
6.语言倒退
小于3岁儿童的语言和交谈的丧失可能是孤独症谱系障碍的标志（伴随发育倒退）或者是特发的神经性状况，如Landau-Kleffner综合征。在大于3岁的儿童中，语言的丧失可能是惊厥发作的症状，诊断性的评估（如常规脑电图和睡眠脑电图）是必要的。
7.社交语用沟通障碍（social pragmatic communication disorder）
这是DSM-5中新增的一种疾病，属于沟通障碍之一。主要表现为语言和非语言在社会性应用要求高的沟通中有持久的困难，如理解的缺陷或者遵循社会规则的欠缺、为符合听众以及情境的需求改变沟通能力的缺陷等。缺陷导致了有效沟通、社会参与、社会关系发展等方面的功能受限，而这些都不能被语言结构和认知能力的低下所解释。在4岁以前社交（语用）沟通障碍很少被诊断。4～5岁时，大多数儿童应该具备了充足的言谈和语言能力，足以能够被识别出这一缺陷。但较轻的障碍形式直到青春期早期，即当语言和社会活动变得更为复杂时才会出现。
三、治疗决策
1.目标
提高儿童的沟通技能，包括非言语能力、语言理解和表达能力，使其能够在日常环境中更好地交流互动。每个儿童都应在评估的基础上根据各自的发育水平制定个性化的目标。
2.方法
为儿童创造更多可能进行沟通的环境，这不仅是专业治疗所关注的，家庭成员也应建立这样的理念，并改变与孩子交流的方式。以游戏或日常活动形式为主的治疗可能更易使3岁前儿童（包括发育水平为3岁前）获益，具体方法为：①让儿童作引导：即参与到儿童有兴趣的活动中，并围绕此活动与儿童进行交流。②调整自己的说话方式：与儿童面对面，并保持视线基本在同一水平；通过慢速、简单、重复和伴手势的表达方式，使儿童更容易理解治疗师/父母的语言；解说儿童所发出的声音、动作或手势；必要时可结合场景进行适当的提问。③增加新经验和词汇：通过示范和提示增加儿童新的游戏内容和游戏方式，并在交流中增添新的词汇和内容，如命名人和物，描述人、物、场景，谈论感受，解释可能的原因，展开联想或推测等等，也可对儿童的表达进行扩展和延伸。
3.内容
语言治疗的内容涉及前语言能力（共同关注、目光注视、动作、表情等）、语言能力（理解单词　指令　复杂语言；表达单词　词组　句子　段落　对话）。
（1）前语言阶段：
首先使儿童对交流对象和活动的关注，处于前语言阶段的儿童尚不能用单词交流，干预的目标是利用儿童所具备的非言语沟通技能如手势、姿势、特殊的手语或发声等，建立一个可靠的沟通方式。当儿童已经建立起表达基本需求的可靠方式时，非言语的技能被延伸，并可最大限度地促进表达性语言的发育。治疗师应在儿童采用非言语形式表达的同时帮其“配音”，既帮助儿童沟通成功，又使其聆听到想表达的语言。随着沟通技能的提高，绝大多数儿童的口语发声也增加。
（2）简单语言表达阶段：
如果儿童自发表达的词汇量少于50个，则首先应该学习与日常生活相关的词汇，如称呼、物品名称、动作词和象声词，待词汇量达50个左右则可进行短语的学习，然后再过渡到句子。
（3）复杂语言表达阶段：
儿童已经可以进行简单的日常交流后，应该进一步学习事件的描述、故事的叙述、用语言表达感受、发起对话和围绕主题对话等。
四、常见问题和误区防范
1.将舌系带作为一个主要的原因
这一观点仍在一定程度上影响着大众百姓和部分医务人员的思维和行动，使部分语言障碍的儿童作了不必要的舌系带切割术，有些甚至作了多次手术。虽然部分儿童在手术后表现有一定的语言改善，但这都难以证实是手术的效果，可能更主要的是自然的转轨。没有可靠的循证依据表明舌系带过短是语言障碍的原因，手术更不是必需。
2.语言治疗就类似于“鹦鹉学舌”
语言治疗强调的是沟通能力，不是简单的鹦鹉学舌，它通过示范帮助儿童学习一定的表达方式，但主要目标是让儿童在实际交流的环境中应用。儿童主动发起交流是一个重要的语言功能，鹦鹉学舌式的训练容易妨碍儿童这一能力的发展。认卡片或认单词可以作为语言治疗的辅助手段，但不适用于发育水平在3岁以下的儿童，同样电视或DVD的方式也不利于早期词汇学习和沟通技能的获得。
五、热点聚焦
在2013年公布的DSM-5诊断标准中，语言障碍是属于沟通障碍大类的。沟通障碍包括语言障碍315.39（F80.9）、语音障碍315.39（F80.0）、儿童期流利障碍（口吃） 315.39（F80.81）、社交（语用）沟通障碍315.39（F80.89）和非特定沟通障碍307.9（F80.9），其中社交（语用）沟通障碍是新增的。
（章依文）
行为与情绪障碍
培训目标
●　掌握：行为与情绪障碍的高危因素、临床表现和诊断标准
●　熟悉：行为与情绪障碍的分类与治疗方法
一、概述
行为是指人类为了维持个体的生存和种族的延续，在适应不断变化的复杂环境时所做出的反应。儿童行为发展处于社会化过程中，可塑性大，受生物学和社会环境因素的影响。一般儿童都会不同程度存在一些行为问题，只是严重程度不一而已。儿童正常的行为与行为障碍之间还是存在实质性的差异，主要是指行为程度严重，影响了儿童社会功能的异常行为。情绪是人的一种心理活动过程，指的是人对客观事物的态度体验及相应的行为反应。情绪障碍是指情绪反应强度和持续时间方面存在异常，从而影响社会功能。由于情绪的外在表现为行为反应，因此儿童情绪障碍与行为障碍密切相关。
在《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》（Chinese Classification of Mental Disorders Version 3，CCMD-3）与《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10版（International Classification of Diseases，tenth version，ICD-10）疾病分类中单列了“通常起病于童年与少年期的行为与情绪障碍”的章节。其中主要包括多动性障碍、品行障碍、特发于童年的情绪障碍、特发于童年与少年期的社会功能障碍、抽动障碍等等。因此本部分内容主要参照CCMD-3，重点介绍品行障碍和特发于童年的情绪障碍。
【流行病学】
2006年《中国儿童的生存与发展：数据与分析》报告显示，我国17岁以下的少年儿童中，至少有3000万人受到各种情绪障碍和行为问题的困扰。美国、加拿大、新西兰的几项大规模的设计良好的儿童青少年流行病学调查表明，儿童青少年焦虑障碍患病率在10%～20%之间，是最常见的儿童心理障碍之一。2007年，长沙市一所普通小学206名7～10岁的学生进行焦虑障碍现状调查，存在焦虑症状阳性者55名，占总人数的26.70%。由于使用的定义、诊断标准、抽样方法和调查对象等诸多因素的影响，品行障碍的发病率报道结果很不一致，目前普遍接受为2%～6%，男性发病明显高于女性，男女之比为（5～12）∶1。
【病因及发病机制】
儿童行为与情绪障碍的发生由遗传、儿童气质、神经生物机制、养育环境等因素的交互作用所致。对于个体而言，在不同时期、各因素的作用大小也不尽相同。在儿童发展过程中，保护因素和危险因素之间的动态平衡若被打破，也会影响儿童行为与情绪障碍的发生、发展和预后。引起儿童青少年出现行为与情绪障碍的高危因素见表1-4。
表1-4　儿童青少年心理行为障碍的高危因素
二、诊断与鉴别诊断
【临床表现及诊断】
儿童行为与情绪障碍主要表现为异常的行为和情绪反应，缺乏血检、影像学等特异性的临床辅助检查，诊断时主要依据症状及体征，根据起病方式、临床特点和病程，依照相应诊断标准即可作出诊断。
（一）品行障碍
品行障碍（conduct disorder）是指在儿童少年时期反复、持续出现的攻击性和反社会性行为。这些行为违反了与年龄相适应的社会行为规范和道德标准，影响了儿童少年本身的学习和社交功能，损害他人或公共利益。品行障碍分为反社会性品行障碍和对立违抗性品行障碍，其中反社会性品行障碍往往继发于对立违抗障碍，约40%成年后发展为反社会人格障碍。常见的临床具体表现包括以下多个方面，部分患儿伴有注意缺陷、多动等多动症表现，有些儿童伴有烦恼、愤怒、抑郁等情绪异常。
1.一般性攻击行为
是指侵犯和攻击他人，从幼年时的暴怒发作、吵闹渐渐变为违抗成人命令，推拉、动手打人，随着儿童社会化的发展到学龄期后攻击行为更为明晰，出现打架斗殴，恃强凌弱，甚至团伙打群架。
2.破坏性行为
表现为破坏他人或公共财物的行为，年幼时多破坏家中的物品，学龄期后则故意破坏家中或别人的物品，或者破坏景物。
3.违抗性行为
故意地违抗和不服从他人。
4.说谎
经常有意无意地说假话，一般出现于7岁以后，开始是为了逃避父母的惩罚，后来有意说谎，甚至发展成说谎成性。
5.偷窃
往往开始于学龄期，首先是未经同意拿走父母的钱或家中的物品，以后发展为将别人东西占为己有，在后来发展为有意偷别人的东西，少年后可表现为外出行窃。
6.逃学或离家出走
从最初做错事后怕父母惩罚不敢回家，对学习无兴趣而旷课逃学，渐渐发展为经常逃学、离家出走，甚至长途旅行到外地。
7.纵火、吸毒、性虐待
在国外多见，国内相对少见。
【诊断标准】
1.对立违抗性障碍（oppositional defiant disorder）　多见于10岁以下儿童，主要为明显不服从、违抗，或挑衅行为，但没有更严重的违法或冒犯他人权利的社会性紊乱或攻击行为。必须符合品行障碍的描述性定义，即品行已超过一般儿童的行为变异范围才能诊断本症。
A.症状标准：
（1）至少有下列3项：①经常说谎（不是为了逃避惩罚）；②经常暴怒，好发脾气；③常怨恨他人，怀恨在心，或心存报复；④常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重的不服从；⑤常因自己的过失或不当行为而责怪他人；⑥常与成人争吵，常与父母或老师对抗；⑦经常故意干扰别人。
（2）肯定没有下列任何1项：①多次在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财；②勒索或抢劫他人钱财，或入室抢劫；③强迫与他人发生性关系，或有猥亵行为；④对他人进行躯体虐待（如捆绑、刀割、针刺、烧烫等）；⑤持凶器（如刀、棍棒、砖、碎瓶子等）故意伤害他人；⑥故意纵火。
B.严重标准：上述症状已形成适应不良，并与发育水平明显不一致。
C.病程标准：符合症状标准和严重标准至少已6个月。
D.排除标准：排除反社会性品行障碍、反社会性人格障碍、躁狂发作、抑郁发作、广泛发育障碍，或注意缺陷与多动障碍等。
2.反社会性品行障碍（dissocial conduct disorder）
A.症状标准：
（1）至少有下列3项：①经常说谎（不是为了逃避惩罚）；②经常暴怒，好发脾气；③常怨恨他人，怀恨在心，或心存报复；④常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重的不服从；⑤常因自己的过失或不当行为而责怪他人；⑥常与成人争吵，常与父母或老师对抗；⑦经常故意干扰别人。
（2）至少有下列2项：①在小学时期即经常逃学（1学期达3次以上）；②擅自离家出走或逃跑至少2次（不包括为避免责打或性虐待而出走）；③不顾父母的禁令，常在外过夜（开始于13岁前）；④参与社会上的不良团伙，一起干坏事；⑤故意损坏他人财产，或公共财物；⑥常常虐待动物；⑦常挑起或参与斗殴（不包括兄弟姐妹打架）；⑧反复欺负他人（包括采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段）。
（3）至少有下列1项：①多次在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财；②勒索或抢劫他人钱财，或入室抢劫；③强迫与他人发生性关系，或有猥亵行为；④对他人进行躯体虐待（如捆绑、刀割、针刺、烧烫等）；⑤持凶器（如刀、棍棒、砖、碎瓶子等）故意伤害他人；⑥故意纵火。
（4）必须同时符合以上第（1）、（2）、（3）项标准。
B.严重标准：日常生活和社会功能（如社交、学习，或职业功能）明显受损。
C.病程标准：符合症状标准和严重标准至少已6个月。
D.排除标准：排除反社会性人格障碍、躁狂发作、抑郁发作、广泛发育障碍，或注意缺陷与多动障碍等。
（二）特发于童年期的情绪障碍
儿童情绪障碍（emotional disorder）是以焦虑、恐怖、抑郁、强迫等症状为主要表现的一组疾病，其发生率仅次于儿童期的行为问题，一般不存在器质性病变，与成人期的神经症无必然的连续性。因此，CCMD-3中将特发于童年和少年的情绪障碍与成年神经症区分开，主要包括儿童分离性焦虑症、儿童恐怖症、儿童社交恐惧症、儿童广泛性焦虑症和待分类的童年情绪障碍。
1.儿童分离性焦虑症（separation anxiety disorder）
指儿童与其依恋对象分离时产生的过度焦虑情绪。分离性焦虑，多见于学龄前儿童，当与亲人分离时感到不安而产生明显的焦虑情绪，甚至常无根据地担心亲人会离开自己发生危险，将会发生意外的事故，或担心自己被拐骗，因此表现为黏人，不愿意离开亲人，需要父母不断地关注自己，拒绝入幼儿园或者上学，即便被送到幼儿园，也会哭闹、挣扎，不主动与其他小朋友交往，甚至可伴有头痛、腹痛、呕吐、腹泻等自主神经系统功能紊乱，病程可持续数月至数年。
【诊断标准】
（1）症状标准：至少有下列3项：①过分担心依恋对象可能遇到伤害，或害怕依恋对象一去不复返；②过分担心自己会走失、被绑架、被杀害，或住院，以致与依恋对象离别；③因不愿离开依恋对象而不想上学或拒绝上学；④非常害怕一人独处，或没有依恋对象陪同绝不外出，宁愿呆在家里；⑤没有依恋对象在身边时不愿意或拒绝上床就寝；⑥反复做噩梦，内容与离别有关，以致夜间多次惊醒；⑦与依恋对象分离前过分担心，分离时或分离后出现过度的情绪反应，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠，或退缩；⑧与依恋对象分离时反复出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状，但无相应躯体疾病。
（2）严重标准：日常生活和社会功能受损。
（3）病程标准：起病于6岁前，符合症状标准和严重标准至少已1个月。
（4）排除标准：不是由于广泛发育障碍、精神分裂症、儿童恐怖症及具有焦虑症状的其他疾病所致。
2.儿童恐怖症
儿童恐怖症（phobia in childhood）是指对某些事物或特殊情景产生与年龄不相符合、过分的恐惧情绪，伴有焦虑情绪及自主神经系统功能紊乱症状，并有退缩、回避行为。正常儿童在发育过程中，会对一些物体和特殊情景，如黑暗、动物、昆虫、雷电等产生恐惧，但是其恐惧的程度轻、时间短，大多随着年龄的增长而逐渐消退。只有极少数延续下来，明知不存在危险，却产生异乎寻常的恐惧体验，且远超过客观存在的危险程度，则属于病态。儿童恐怖症，指儿童不同发育阶段的特定恐惧情绪。
【诊断标准】
A.症状标准：对日常生活中的一般客观事物和情境产生过分的恐惧情绪，出现回避、退缩行为。
B.严重标准：日常生活和社会功能受损。
C.病程标准：符合症状标准和严重标准至少已1个月。
D.排除标准：不是由于广泛性焦虑障碍、精神分裂症、心境障碍、癫痫所致精神障碍、广泛发育障碍等所致。
3.儿童社交恐惧症
儿童社交恐惧症（social phobia in childhood）患儿与人接触或谈话时会紧张、害怕、局促不安，尤其是接触陌生人或在新的环境，表现持久而过分的紧张不安，烦躁焦虑，并试图回避与退缩，以致影响与他人的社交关系，脱离集体活动而形成适应困难。多见于学龄前期和学龄儿童。
【诊断标准】
A.症状标准：①与陌生人（包括同龄人）交往时，存在持久的焦虑，有社交回避行为；②与陌生人交往时，患儿对其行为有自我意识，表现出尴尬或过分关注；③对新环境感到痛苦、不适、哭闹、不语或退出；④患儿与家人或熟悉的人在一起时，社交关系良好。
B.严重标准：显著影响社交（包括与同龄人）功能，导致交往受限。
C.病程标准：符合症状标准和严重标准至少已1个月。
D.排除标准：不是由于精神分裂症、心境障碍、癫痫所致精神障碍、广泛性焦虑障碍等所致。
4.儿童广泛焦虑症
儿童广泛焦虑症（generalized anxiety disorder）焦虑程度相对较轻，但持续时间长，甚至长达2～3个月。表现为对未来过分担心、忧虑、不切实际的烦恼，如为对上课紧张恐惧，怕老师提问，担心完不成学业，担心考试成绩差，怕黑暗，怕孤独，常为一点小事影响情绪而惴惴不安、烦恼焦虑，同样可出现自主神经系统功能紊乱，多见于学龄儿童和少年，女性多见。
【诊断标准】
A.症状标准：
（1）以烦躁不安、整日紧张、无法放松为特征，并至少有下列7项：①易激惹，常发脾气，好哭闹；②注意力难于集中，自觉脑子里一片空白；③担心学业失败或交友受到拒绝；④感到易疲倦、精疲力竭；⑤肌肉紧张感；⑥食欲缺乏、恶心或其他躯体不适；⑦睡眠紊乱（失眠、易醒、思睡却又睡不深等）。
（2）焦虑与担心出现在2种以上的场合、活动或环境中。
（3）明知焦虑不好，但无法自控。
B.严重标准社会功能明显受损。
C.病程标准：起病于18岁前，符合症状标准和严重标准至少已6个月。
D.排除标准：不是由于药物、躯体疾病（如甲状腺功能亢进）及其他精神疾病或发育障碍所致。
【鉴别诊断】
儿童行为与情绪障碍的异常行为也可以发生在其他神经精神疾病中，因此在作出诊断前，需要进行鉴别诊断；另一方面，如果儿童异常行为符合多个精神类疾病的诊断标准，也可以作出共病的诊断。
1.儿童情绪障碍
可以伴有烦恼、易激惹、攻击性和破坏性行为。一些品行障碍儿童也可以同时伴有情绪异常，因此品行障碍和情绪障碍之间也需要进行鉴别诊断。情绪障碍的病程为发作性，患儿多少会表现出焦虑、抑郁和恐惧等异常情绪，行为异常和情绪异常密切相关，经过治疗后行为异常会逐渐恢复。品行障碍虽有少数患儿可伴有情绪异常，但以反社会性行为和攻击行为为主要表现。
2.注意缺陷多动障碍
注意缺陷多动障碍儿童由于多动和冲动控制障碍，不遵守纪律，好惹是非，因此容易被误以为品行障碍；由于适应困难、学业成就低，同伴交往困难，注意缺陷多动障碍可有自卑、退缩等行为表现，容易被误以为情绪障碍。但经过兴奋剂治疗后行为症状可以得到好转。如果父母在教育儿童时采取粗暴简单的态度，不仅不利于儿童行为改善，相反会加重儿童的异常行为，出现反社会行为和攻击行为或焦虑、抑郁等行为，这时儿童的紊乱性行为则需要处理，因此可以出现共病。
3.儿童少年精神分裂症
患儿在病前、病初和病后都可以出现明显的行为紊乱，甚至以此为首要就诊原因从而容易被误诊。但其伴有思维障碍、感知觉异常和言语异常等分裂症的基本表现，因此容易鉴别。
4.抽动症
抽动症主要表现为多发性运动和发声抽动，使用药物治疗后行为异常可以随着抽动症状的控制而消失。根据这些特点不难鉴别。但部分患儿可以伴有品行障碍和注意缺陷多动障碍的表现，临床需根据临床症状、病程及严重程度结合诊断标准进行鉴别或共病的诊断。
5.智力障碍
由于患儿思维能力低下、语言表达障碍、自我控制能力差，容易受他人引诱等出现攻击行为、偷窃等破坏性行为，根据智力低下、适应性能力低等特点，容易进行鉴别诊断。
三、治疗策略
儿童行为和情绪障碍应采取综合性的治疗，包括家庭治疗、行为治疗、认知治疗、分析性心理治疗、借助社区和学校的治疗，必要时可以采取药物治疗。
1.家庭治疗
儿童的成长深受父母的影响，而且其心理、行为问题常与父母养育方法和家庭环境有密切的关系，因此家庭治疗是儿童心理行为问题治疗的基本途径之一。通过家庭治疗增加家庭成员之间的直接交流和相互支持，协调亲子关系，纠正家庭的不良教育方式和方法，进而改变儿童的行为。
2.行为治疗
治疗的着眼点放在可观察到的外在行为和可具体描述的心理状态，运用“学习的原则”，通过操作奖赏或惩罚的条件，及时给予正性和负性的反应，达到控制行为的增减或方向的改变，从而达到改善心理和行为问题。常用的行为疗法包括系统脱敏法、冲击疗法、暴露疗法、厌恶疗法、正性强化、负性强化、惩罚、消退法、代币制、示范法等。其中系统脱敏法、冲击疗法、暴露疗法均适用于儿童焦虑症和恐怖症。正、负性强化，惩罚等对多种行为障碍和情绪障碍适用。
3.认知治疗
通过认知和行为技术，改变儿童对己、对人或对事的看法与态度，矫正那些被歪曲的、不合理的、消极的信念或思想，从而使情感与行为得到相应改变，被广泛用于治疗儿童的情绪和行为问题。治疗过程中首先需建立良好的医患关系，了解儿童症状、思维、信念、情绪和行为等真实想法，分析其认知活动及存在的错误想法，帮助儿童分析自己的想法与客观现实的差异，确认自己认知方面的错误，并共同讨论合理化的思维方式，逐步教会新的正确的观念和思维方法，塑造新行为，并利用不同的行为矫正技术，对良好的行为表现给以适当地反馈与强化。
4.分析性心理治疗
运用成人精神分析的学理，运用做游戏、讲故事、讲诉自己三个愿望等技巧帮助儿童以“投射作用”去表达内在深层精神的欲望或困扰，然后诱导儿童用合适的方法去面对自己所处的困难。在运用这个方法时需要和家长解释和说明儿童的心理状况，争取父母的合作，共同协助改善儿童的心理和行为问题。
5.学校和社区治疗
借助儿童所在社区、街道、学校等社会系统力量，通过一些大学生、成人志愿者作为儿童的伙伴，与他们建立朋友关系，作为榜样引导他们改造不良行为，通过实施学校干预计划，如社会技能训练和学习技能训练，改善同伴关系，增加儿童自信心，改善儿童心理行为问题。
6.药物治疗
药物治疗只是一种辅助的治疗手段，属于是对症处理，包5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、苯二氮 类、β-肾上腺素能受体阻滞剂等，目前临床常用药物有舍曲林、氟伏沙明、文法拉辛等。其中舍曲林、氟伏沙明的说明书明确可用于儿童，其余药物为慎用或不建议使用。
四、常见问题和误区防范
1.临床工作中，容易对情绪、情感、心境等基本概念混淆，把情绪和情感混为一谈，对心境缺乏认识，由此不利于对情绪障碍的理解，因此简单介绍情绪、情感和心境的基本概念。情绪是脑的活动过程，代表的是感情的反映过程。按情绪发生的速度、强度和持续时间的长短，可以把情绪划分为心境、激情和应激。心境是一种微弱、持久而又具有弥漫性的情绪体验状态，持续的时间可以只有几个小时、长短可到几周、几个月，甚至更长的时间。激情是一种强烈的、爆发式的、持续时间较短的情绪状态，具有明显的生理反应和外部行为表现。应激是在出现意外事件或遇到危险情景时出现的高度紧张的情绪状态。而情感常被用来描述具有深刻而稳定的社会意义的感情。如对祖国的热爱、对美的欣赏。情感代表的是感情的内容。情绪和情感都有外部的表现，即表情。情感通过情绪来表现，离开了情绪，情感就无法表达了；和情绪相比，情感具有更大的稳定性、深刻性和持久性。情绪、情感是有机体生存、发展和适应环境的重要手段。
2.在阅读文献时，会发现不同作者介绍的情绪障碍内涵并不一致，容易引起疑惑，在这里简单明晰一下情绪障碍的分类。本部分介绍的情绪障碍属于狭义的儿童情绪障碍，是指特发于儿童青少年的情绪障碍，主要涉及几种焦虑障碍。此类型的儿童情绪障碍不同于成人的神经症，其主要区别在于：①临床表现较成人简单，往往是躯体症状或某一症状突出，自主神经系统症状明显；②学龄前儿童的情绪障碍类型难以划分，随着年龄增长，临床类型逐渐与成人接近；③儿童阶段男女患病率差别不大，少年期以后，女性患病率逐渐增多；④病程多是暂时性的，很少持续到成年期；⑤儿童期情绪障碍与成人期神经症之间没有明显的内在联系，它似乎只是情绪正常发育趋向的突出化而不是本质的异常。广义的情绪障碍不仅特指起病于童年期的情绪障碍，也涉及可见于成年的情感障碍，包含病理程度较轻的情绪障碍以及属于重性精神病范畴的心境障碍，例如创伤后应激障碍、强迫性障碍、分离（转换性）障碍以及以情感低落或高涨为特点的各种心境障碍等。在美国DSM分类系统中，则没有单独的情绪障碍分类，而是分散在各个与情绪相关的分类中，在DSM-5中，甚至取消了焦虑障碍的儿童和成人的区分，而是采用相同的分类方法。
五、热点聚焦
虽然儿童行为和情绪障碍有多种心理行为治疗方法，包括家庭治疗、行为治疗、认知治疗、分析性心理治疗等等，但目前在临床实践中，众多的心理行为治疗方法在国内仍处于起步阶段，同时也缺乏经验丰富的儿童心理治疗师，在此介绍两种适合年幼儿童的心理行为治疗方法。
1.游戏治疗
游戏对于孩子而言，恰如语言对于成人是表达情感、探索关系、描述经历及表达愿望的媒介。游戏治疗是治疗师以游戏为手段来矫正儿童的情绪、心理与行为障碍的一种治疗方法。游戏治疗是个连续的过程，一般包括治疗前的会谈与诊断、实施治疗、结束治疗、治疗后的追踪与反馈等几个阶段。游戏治疗要求治疗师无条件接纳儿童，建立融洽的关系，创造宽松融洽的环境，能让儿童自由表达自己的想法和情感，治疗是在迅速认清儿童所表达的情感基础上，以富有洞察力的方式向儿童解释情感体验，帮助儿童提高认知自己的能力，进而提高自己解决问题的能力。常用游戏治疗的种类包括现象式治疗技巧、说故事治疗技巧、艺术治疗技巧、规则游戏治疗技巧、玩偶游戏治疗技巧、玩具与物件治疗技巧等等。游戏治疗的适用范围极广，包括学习障碍、情绪障碍、攻击行为、适应不良等等。
2.叙事治疗
叙事简单地说就是讲故事。所谓叙事治疗，是指治疗师通过倾听个案的故事，找出儿童的问题所在，运用各种适当的问话方式让儿童对自己的问题有所认识，帮助个案找出遗漏片段，即他们生活中一些没有被他们注意到的好处、证明的故事或经验，同时通过问题外化，症状重新命名的方式创造一个替代性故事，起到战胜、克服或抵抗原有故事的新故事情节，帮助儿童改变目前对自己、对生活的消极态度，并重建一种积极的生活态度和生活方式。叙事治疗的技巧主要包括解构性倾听、问题外化与重新命名、独特结果问话与另类故事的形成。叙事治疗的适用范围也很广，包括情绪障碍、学习困难、行为障碍、家庭关系问题等等。
（池　霞）
睡眠障碍
培训目标
●　掌握并能独立作出婴幼儿频繁夜醒、夜惊及梦魇、磨牙症的诊断及诊疗原则
●　熟悉行为治疗在儿童频繁夜醒干预中的应用
●　熟悉睡眠日记在儿童睡眠问题评估中的应用
●　了解多导睡眠记录仪在儿童睡眠障碍中的应用
一、儿童睡眠障碍常见评估方法
儿童睡眠问题的基本评估与其他儿科疾病相仿，主要以病史及体格检查为主，同时由于睡眠问题往往与行为及情绪问题相互影响，因此必要时还需要进行行为情绪评估。与其他疾病不同的是，睡眠问题的儿童病史的询问重点是睡眠病史，当然也需要评估疾病史、发育史及在校表现评估、家族史以及社会心理史。大多数睡眠问题仅需要上述评估即可，但是有些睡眠问题，尤其是睡眠障碍，还是需要在上述评估基础上，根据情况进行更进一步的睡眠评估，主要包括睡眠日记、多导睡眠记录以及手表式活动记录仪等。
1.睡眠日记
评估很多睡眠问题的一个重要的步骤是睡眠日记或日志的收集。通常睡眠日记收集上床时间（熄灯时间）、入睡潜伏期、夜醒的次数和每次持续时间、早晨醒来时间、总睡眠时间、睡眠效率（睡着的时间与在床上时间之比）以及白天小睡的持续时间等信息。两周的基线睡眠日记可以充分地记录睡眠类型。通常这些睡眠日记由家长完成，但是，对年长的学龄儿童和青少年，也可以由其本人进行记录。
2.整夜多导睡眠监测
多导睡眠监测（polysomnography，PSG）通常是在睡眠实验室里进行的睡眠障碍诊断性检查。标准整晚PSG记录睡眠过程中的各种生理参数，监测过程需要由一名合格技师密切观察。PSG通常记录以下参数：睡眠阶段［脑电图（EEG），下颌肌电图（EMG），眼电图（EOG）］，呼吸频率和动度（使用电感体积描记法记录胸廓和腹部的活动），气流（口鼻热感受器或气压传感器），血氧饱和度（脉搏血氧仪），心率（ECG）觉醒——自发的，伴有呼吸事件或腿/肢体活动（EEG），腿动（胫骨前肌EMG），体位和活动度（视频记录）以及打鼾（扩音器）。很多实验室还包括通气量测定（在鼻腔和口腔或经皮采集呼气末PCO 2）。
并不是所有的睡眠问题或睡眠障碍都需要进行PSG监测，常见的需要做PSG的睡眠疾病有以下几种：
（1）疑似睡眠呼吸障碍（suspected sleep disordered breathing）：PSG是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气障碍（obstructive sleep apnea，OSA）金标准。它有助于了解OSA病人在扁桃体切除术前的严重程度并帮助明确是否需要手术治疗，同时也可以作为手术后疗效判断的重要依据。
（2）持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）或双水平式呼吸道正压呼吸（biphasic positive airway pressure，BiPAP）滴定：一旦OSA经整夜PSG诊断后，需要将CPAP或BiPAP作为治疗手段，就需要再次为病人做睡眠监测，以滴定最佳压力。
（3）周期性腿动（periodic limb movement in sleep，PLMS）：周期性腿动往往表现为睡眠中严重的足部小关节活动，同时伴有明显的睡眠片段化及白天精神不佳，其诊断需要依靠PSG检查提供一定的依据。
（4）无法解释的白天嗜睡：白天嗜睡的患儿往往需要先进行整夜的PSG检查，紧接着在第二天白天进行多次小睡潜伏期实验（MSLT）。多次小睡潜伏期实验可以主观地评价病人白天嗜睡程度，尤其对于高度怀疑发作性睡病或其他中枢性嗜睡症病人的诊断具有重要的意义。MSLT是在睡眠实验室完成夜间睡眠测试之后，在第二天的早晨和下午进行，包括5次20分钟的小睡，每次小睡间隔2小时。
（5）阵发性夜间活动：PSG检测对于评估阵发性夜间活动是非常合适的，尤其是发作频率比较高的情况下。但是有时一些异态睡眠的阵发性活动不定时发作，所以单次整晚睡眠监测可能不能检测到发作现象。在这种情况下，要求父母在家里录下发作时的情景可以获得更多的信息并且更高效。
3.手表式活动记录仪
手表式活动记录仪是一种使用一个可携带的、类似手表的设备去记录和储存一段时间内（一般1～2周）身体运动信息的睡眠诊断工具。数据被活动式记录仪收集，与睡眠日记相配使用电脑软件进行分析，使用预设的活动阈值产生一个可输出打印的近似的睡眠-觉醒模式。在家庭环境下，与睡眠日记或自身单独报告的信息相比，这种方式对睡眠-觉醒行为能作出更客观的评估。虽然手表式活动记录仪大部分作为研究工具，但在国外已经在临床上广泛应用于成人和婴幼儿的睡眠评估。手表式活动记录仪在描述睡眠模式和诊断昼夜节律障碍（提前或延迟睡眠时相）方面更有优势。手表式活动记录仪可更精确地记录睡眠持续时间，夜醒状态，尤其适用于评估睡眠主诉和白天表现状态不一致的病人（如一个青少年主诉每晚睡眠时间少于4小时，但白天状态良好）。
二、频繁夜醒
频繁夜醒并不是一个睡眠障碍的诊断，它本身只是一个症状的描述，但这是儿科门诊中父母最多提及的睡眠问题的主诉，通常是指儿童反复从睡眠中醒来需要父母帮助后重新入睡。尽管从儿童的发育来看，绝大多婴儿在6个月的时候都应该可以一觉睡到天亮，但是研究表明25%～50%的婴儿仍然会有夜醒，到1岁左右仍然有30%的儿童有夜醒，在1～3岁儿童中发生率则在15%～20%不等。很多原因可以引起夜醒，但是在婴幼儿期最常见的引起夜醒的睡眠障碍是睡眠启动相关障碍。
1.诊断标准
国际睡眠障碍分类中列出的睡眠启动相关障碍的诊断标准（307.42）是：
A.病人有失眠的主诉。
B.这些主诉的出现与缺乏一些特定的日常依赖外界条件有关，这些外界条件包括：被抱着，被摇晃，含着奶头睡、听音乐或者看电视等。
C.症状持续至少在3周以上。
D.如果上述外界条件存在，睡眠的启动、持续时间以及质量都是正常的。
E.多导睡眠记录仪的检测显示。
1）如果外界依赖的条件存在，睡眠的时间以及质量都是正常的。
2）如果外界条件不存在，入睡潜伏期明显延长，夜醒次数也显著增加。
F.没有其他躯体或者心理问题可以解释这些症状。
G.症状不符合其他可能导致入睡困难或者夜醒的睡眠障碍的标准。
临床诊断睡眠启动相关障碍至少须包括上述诊断标准的A、B、D、F和G标准。
2.鉴别诊断
在诊断睡眠启动相关障碍引起的夜醒时，必须排除其他一些可能导致儿童夜醒的情况。
（1）躯体疾病：
胃食道反流、疼痛（尤其是中耳炎引起的）引起的频繁夜醒，但是这种夜醒通常孩子在各种条件下都很难被安抚，并且哭吵持续时间也比较长、哭吵也比较剧烈。但是，有些孩子在躯体疾病治愈后，因为养成的依赖习惯，也会转化成睡眠启动相关障碍。这点也需要引起重视。
（2）其他睡眠障碍：
如不安腿综合征以及阻塞性睡眠呼吸暂停也会引起夜醒，这些疾病都有其本身特点，也比较容易被鉴别。
（3）行为限制不足：
通常指父母对孩子入睡前的行为无法进行限制，或限制力不足。例如有的孩子在入睡过程中要求父母一个故事接着一个故事讲，有的孩子一会提出要求喝水一会上厕所，有的孩子则提出要求边看电视边睡觉。而父母对于这些行为缺乏限制，也会导致儿童入睡困难，甚至影响夜间睡眠。
（4）睡眠不充足：
有些家长因为孩子夜醒会采取减少其白天睡眠时间，以期待晚上因为疲倦会减少夜醒情况。事实上，儿童因为睡眠不足会出现更为频繁的夜醒。而平时睡眠不规律，睡得晚，白天经常因为各种原因中断午睡等，都有可能导致夜醒频繁发生。
（5）暂时性的睡眠问题：
通常出现在原来睡眠一直都很好的儿童中，他们因为疾病或者环境改变等因素出现一过性睡眠问题。但是，在这些暂时性睡眠问题中，如果父母养成了儿童的依赖行为，也会转化成睡眠启动相关障碍。
（6）环境因素：
不适宜的睡眠环境也会引起婴幼儿频繁夜醒。例如，环境过于嘈杂，室内温度过高或者被子盖得过多等，都会影响儿童睡眠。
3.治疗
睡眠启动相关障碍导致夜醒的治疗中，必须首先排除孩子有各种躯体或者心理因素引起的夜醒，治疗方法的选择也切忌生搬硬套。方法的选择需要考虑不同孩子的气质特点、家长的治疗期望与耐受，并结合家庭特点进行综合考虑。例如，有的家庭很难忍受孩子的任何哭吵声音，而有的家庭则比较能够耐受孩子一个人哭吵一段时间，针对这两种不同的家庭制订治疗干预计划的策略也完全不同。下面介绍最常用的几种治疗因为睡眠启动相关障碍所致的夜醒。
（1）消退法：
要求家长在孩子出现睡意后将其放床上，然后忽略其任何哭闹，直到第二天早晨起床时间。这种消退法曾被报道很好地治疗了一些频繁夜醒的儿童。但是在现实生活中，绝大部分家长都无法忍受任由孩子哭闹而不去理睬的方法。
（2）逐步消退法：
这是美国著名的儿童睡眠专家Ferber提出来，所以又被称作Ferber方法。要求父母在婴幼儿思睡但没有完全睡着的时候将其独自放到床上，按照事先设定的时间在孩子的卧室门口等待，然后渐渐延长每次去安慰他的时间间隔，直到最后孩子独立睡着。表1-5介绍了常用的等待时间间隔。例如第1天，刚开始在门外第1次等待5分钟后，进去看望他，首先确定孩子没有身体的不适，然后在他的床边尽量用言语而不是身体接触去安抚他，时间不超过2分钟。安抚结束后出来，然后第2次等待间隔10分钟去看望孩子，用同样的方法安慰他，当到达等待的最大极限时，必须坚持直至孩子在这一过程中睡去。每次夜醒时，重复使用这个方法。第2晚，看望孩子的时间间隔可以进一步延长。午睡也采用该办法，如果孩子坚持不睡则放弃午睡。治疗过程中要给予父母充分的支持，做好睡眠记录，增强其信心。一般治疗1周即会有明显的进展。当然，孩子不良的睡眠习惯形成的时间越长，治疗所需的时间也越长。在治疗过程中最好与大人分床，最好是分房睡。在治疗过程中可适当延迟孩子上床睡觉时间30分钟。治疗期间一定要保证孩子作息时间规律（表1-5）。
表1-5　逐步消退法举例（在进入儿童卧室前等候的时间，min）
（3）改良逐步消退法：
根据每个家庭的特点，可以在上述经典的逐步消退法中进行改良后使用。例如，在入睡过程采用逐步消退法，而有的家庭在孩子半夜醒来时无法采用同样的方法，这时可以允许在夜醒期间仍然维持原来的做法，例如还是抱或者摇晃，但是入睡过程坚持用逐步消退法。通常情况下，随着儿童入睡能力的提高，治疗第2周其夜醒的次数也会明显下降。对于无法忍受孩子持续哭闹5分钟的家庭，第1次等待的时间可以是1分钟，延长的间隔时间也可以短些。当然，一般改良法最终需要的治疗时间要明显长于经典的逐步消退法。
三、夜惊及梦魇
夜惊是指从慢波睡眠中突然惊醒，并伴有明显的自主神经症状以及恐惧的行为表现。夜惊通常会让父母非常紧张，因为夜惊发作时孩子常意识不清且表现极度恐惧和害怕。但夜惊患儿由于自己无法意识到发作，且没有记忆，所以它对儿童本身的影响甚至小于梦魇。夜惊在儿童中的发生率大约在3%左右，主要见于学龄前儿童以及学龄儿童。夜惊有一定的遗传倾向，但是通常夜惊到青春期会自愈。另外，睡眠不足、睡眠不规律、发热以及疾病、药物、在吵闹以及不熟悉环境睡觉、家庭压力或应急等因素，都有可能会诱发夜惊的出现。
梦魇，也叫做噩梦，通常发生于快速眼动期，病人因做噩梦而惊醒。研究发现，有75%的儿童至少有1次以上的梦魇。慢性梦魇指的是症状持续时间大于3个月的梦魇，其发生率在2～5岁为24%，在6～10岁为4%。梦魇发生的原因可能与家庭压力或者应急因素、焦虑障碍、睡眠不足以及药物等有关。
1.诊断标准
（1）夜惊（night terror）：
国际睡眠障碍分类中列出的夜惊的诊断标准（307.46-1）是：
1）夜间睡眠中突然发作的极度惊恐。
2）常发生于晚上睡眠的前1/3时间内。
3）对发作经过不能回忆或有部分记忆。
4）多导睡眠记录仪显示发作发生于非快速眼动第三、四期，并且常伴有心动过速。
5）其他躯体障碍（如癫痫等）不是发作的原因。
6）可以同时伴有其他睡眠障碍（如梦魇等）。
临床诊断夜惊至少须包括上述诊断标准的1）、2）、3）项。
（2）梦魇（nightmare）：
睡眠障碍的国际分型中梦魇的诊断标准（307.47）为：
1）至少有一次突然从睡眠中醒来，伴随极度的害怕、焦虑，感觉将有危害降临。
2）病人能立即回忆恐怖的梦境内容。
3）醒来后立即完全清醒，几乎没有混乱或迷惑。
4）至少有以下一个相关特征：
①发作后继续睡眠，但并不是迅速入睡。
②发生于平时睡眠期的后1/2。
5）PSG的特征：
①从已有持续10分钟以上的REM睡眠期突然醒来。
②发作时轻度心动过速和呼吸加快。
③没有癫痫活动。
6）可以与其他的睡眠障碍，如夜惊和梦游并存。
临床诊断梦魇至少符合上述标准的1）、2）、3）、4）项。
2.鉴别诊断
夜惊、梦游与夜间发作的癫痫之间需要相互鉴别，其异同比较见表1-6。
表1-6　夜间癫痫、觉醒性异态睡眠和梦魇的症状特点
续表
注：NREM指非快速眼动睡眠；REM指快速眼动睡眠
另外经常发作的梦魇还需要与一些精神障碍进行鉴别。因为长期频繁发作的梦魇可能与焦虑障碍、双相情感障碍以及精神分裂症有关。
3.治疗
夜惊发作时最重要的是保证孩子的安全。在孩子夜惊发作时不要唤醒孩子，有时这会使得孩子对突然发生的变化不知所措，变得情绪激动。有时还会增加夜惊发生次数。在发作过程中不要对孩子干预太多，有时家长的过度安慰只会让孩子表现更烦躁。当然，如果孩子有受到伤害的危险时，要及时制止。不要在第2天和孩子讨论夜惊发作的事情。因为有的孩子会因此担心，而导致焦虑情绪出现。如果孩子自己提起，只要告诉他没有什么就可以了。增加孩子的睡眠时间以保证他不会有潜在的睡眠剥夺。保持规律的睡眠作息。
对于每天在固定时间发作的夜惊患儿还可以采用定时提前唤醒的方法。例如，每天都是在10点左右夜惊发作的患儿，可以在9点半定时唤醒孩子，唤醒的标准只要孩子有部分的觉醒即可，也就是只要孩子翻个身或者嘟噜几句即可。一般定时唤醒需要坚持2～4周，如果停止后症状重新出现，则需要重新开始并延长几周。
大多数孩子的夜惊是不需要药物治疗的，除非严重的夜惊已经有自伤行为、暴力或者影响了家庭正常生活。治疗包括药物治疗和行为矫正。最常用的治疗夜惊的药物是短效的苯二氮 类药物，因为该类药物能够抑制慢波睡眠，从而减少夜惊发作。就寝前1小时服用小剂量氯硝西泮（0.25mg）常对控制夜惊发作有效。应根据儿童不同的临床表现、体重和年龄谨慎增加使用剂量，同时避免引起白天的嗜睡症状。一般情况下，3～6周的药物治疗即能有效地控制症状，停药后症状不反复。用药时要避免突然停药，因为可能会出现反弹，所以药物需要逐渐减量。对于苯二氮 类药物效果不佳的，也有报道用三环类抗抑郁药物。
对于梦魇发作的患儿，家长应该尽量安慰他。对于婴儿或小年龄儿童，仅仅抱着他们及身体的接触就可以缓解孩子的紧张情绪。对于大些的孩子，可以用语言安慰，这时可以待在孩子房间，让他知道你就在身边会保护他。大多数孩子在梦魇后会较疲倦，所以比较容易重新入睡。平时可以利用一些让孩子感觉安心的东西放在孩子身边。例如一些玩具，或者妈妈穿过的T恤等对孩子也会有帮助。这些东西会帮助孩子在晚上睡觉时更安心。如果孩子坚持要开灯，就开一盏光线较暗的夜明灯，这样也可以帮助他重新入睡。
与夜惊不同的是，对于梦魇的儿童第2天家长应该和他讨论他的梦境，看这个梦境是否还困扰他。大多数情况下梦魇的情景往往是孤立的事件，本身没有太大的实际意义。但是，如果孩子经常提起相同反复出现的噩梦，就需要找寻原因。另外可以鼓励孩子用自己的想象把自己的梦境画下来，然后把它扔掉，以此来驱除噩梦。有的孩子会画另一些东西贴在卧室的墙上，这样噩梦就不会出现了。有时在床头挂一个会“捉噩梦”的夹子，这样噩梦也不会出现了。这些都是靠孩子的想象力自己克服心理的恐惧和害怕情绪。
对于持续梦魇发作同时伴有情绪问题的孩子，应该及时转诊到心理或者精神科医师处进一步评估治疗。
四、磨牙症
磨牙症（bruxism）是夜间睡眠过程中反复地牙关紧闭或研磨牙齿，属于睡眠相关的节律性运动障碍中的一种。长期磨牙最终会导致牙齿侵蚀、下巴和（或）面部疼痛和组织损伤，但是在儿童青少年中的磨牙通常较少出现这样的损伤。磨牙症通常发生在非快动眼睡眠阶段的Ⅰ和Ⅱ期，在快动眼睡眠阶段少见。另外也可以发生在睡眠阶段转换期，常与短暂的睡眠觉醒有关。磨牙在一般人群中较常见，但是反复而持久并导致牙齿或面部肌肉组织损伤的磨牙症发生率却很低。有报道，11岁以下儿童磨牙症的发病率从14%～20%不等，人群中出现磨牙症状年龄在3.5岁左右，大多在6岁时停止，但是也有少部分持续终生。也有研究发现，婴儿在伴随着乳牙的萌出，会有一段时间磨牙现象存在，而在恒牙萌出的阶段也会有磨牙现象的增加。磨牙症在男孩和女孩中的发病率相似。在整个生命周期中，磨牙症的发病率从中年的大约8%降低到老年的3%。
现有的研究发现磨牙症患儿常可以发现有家族史，父母一方有磨牙病史的患儿其磨牙的可能性较无家族史的高1倍。此外，磨牙还与焦虑、压力和抑郁等情绪问题相关，过敏以及鼻腔堵塞也与磨牙的发生相关。脑瘫、发育迟缓、自闭症、唐氏综合征以及注意缺陷多动障碍患儿磨牙症的发生率明显增加，提示磨牙与神经系统的发育也密切相关。儿童中常见的阻塞性睡眠呼吸暂停等一些睡眠障碍，也可以促发磨牙的发生。在成人中，报道胃食管反流与磨牙症有关，且酒精和刺激性药物（例如安非他命片）、尼古丁等也被报道会加重成人的磨牙症状。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）已被报道会增加磨牙症的风险。
1.诊断标准
国际睡眠障碍分类中列出的睡眠磨牙症的诊断标准（327.53）是：
（1）病人报告或意识到睡眠过程中发出磨牙声音或牙关紧闭。
（2）出现以下一种或更多症状：
1）牙齿异常磨损。
2）下颌肌肉不适、疲劳或疼痛，以及清醒时张口运动障碍或牙关紧闭。
3）在自主用力咬紧牙关时咬肌力量不足。
（3）下颌肌肉运动异常症状不能用其他睡眠障碍、躯体疾病、药物或物质滥用等原因来解释。
2.鉴别诊断
磨牙症的诊断通常比较容易明确，常见的需要鉴别的包括：
（1）口腔科疾病和其他颞下颌关节障碍。
（2）癫痫发作，单纯以磨牙症状表现的癫痫极少，但是若同时伴有其他阵发性发作症状，需要考虑与部分复杂性或全身性发作癫痫鉴别。
3.治疗
磨牙症通常是自限性的，因此在儿童和青少年期阶段无需特殊的治疗。然而，很多磨牙症患儿与压力过大以及情绪问题相关，因此应该尽可能寻找出压力的来源并消除。同时采用一些缓解压力的方法被证明还是有明显的效果的，包括睡前渐进式放松练习、催眠治疗、生物反馈等。其他一些有助于缓解磨牙症的方法包括：
（1）睡眠姿势：
支撑颈部的仰卧位睡眠姿势可以缓解下巴和颈部的肌肉紧张。
（2）缓解疼痛：
对于伴有明显下颌肌肉疼痛的患儿，可以使用非甾体抗炎药，局部热敷对缓解也有帮助。
（3）牙科用具：
伴有牙齿损害或者持续抱怨下颌疼痛的儿童和青少年，有必要转诊口腔科并使用夜间牙齿防护装置。
（4）药物疗法：
苯二氮 类和肌肉松弛剂等药物在严重的成人磨牙症病人中有效，但是在儿童群体中很少使用。需要注意的是，5-羟色胺重摄取抑制剂可能会出现或加重磨牙症状。
（5）心理治疗：
如果怀疑有潜在的焦虑症或抑郁症，需要转介到心理或精神科医师处理。
（江　帆）
注意缺陷多动障碍
培训目标
●　掌握注意缺陷多动障碍的概念、病因、诊断标准和分型
●　熟悉注意缺陷多动障碍的评估方法、鉴别诊断及治疗
一、疾病概述
注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是儿童时期常见的心理行为障碍之一，主要表现为与年龄不相称的注意力缺陷、多动和冲动等核心症状，常伴有学习困难及情绪障碍。
目前国内外针对ADHD患病率报道差异较大，目前按照DSM-4-R诊断标准，国际公认的学龄儿童ADHD患病率为3%～5%，男女发病之比为4∶1～9∶1。粗略估计我国有1461万～1979万ADHD患儿。70%的ADHD患儿症状将持续到青春期，部分可持续到成人。
ADHD病因复杂，同时具有个体差异性，目前针对ADHD的病因还不完全清楚，也尚未阐明ADHD发病的生物学机制。大多数学者认为，ADHD主要是由于遗传因素、生物因素和社会心理因素等多种因素所致的一种综合征。
1.遗传因素
ADHD发病原因主要与遗传因素有关，其遗传度高达0.76。在家系研究中，有学者发现ADHD患儿的父母和兄弟姐妹患ADHD的风险是正常人的2～8倍。ADHD一级亲属中ADHD伴反社会行为、情绪冲动以及焦虑者明显高于正常儿童家庭。如果患ADHD的儿童到成人期仍有ADHD，其子女患ADHD的可能超过50%。寄养或领养子的研究也发现，ADHD的家族聚集性在很大程度上归因于遗传的作用。在双生子研究中，75%的ADHD亚型的变异可以归因为遗传因素。单卵双胞胎ADHD的共患率要明显高于双卵双胞胎，在单卵双胞胎中，如果双胞胎中的一个确认为ADHD，另外一个患ADHD的几率有50%以上。
近年来，ADHD遗传病因学的研究主要集中在单胺类神经递质及其代谢产物、代谢酶以及递质转运体、受体等基因表达方面，并已经发现了一些可能与ADHD相关联的易患基因，如与多巴胺能神经递质系统有关的多巴胺D 4受体基因、多巴胺转运体基因、多巴胺D 5受体基因等；与5-羟色胺能神经系统有关的编码5-羟色胺转运体基因；与去甲肾上腺素能神经系统有关的去甲肾上腺素转运体基因等。目前，分子生物学研究结果显示，与ADHD患病关系最大的可能是多巴胺能神经递质系统基因。多巴胺等中枢神经递质的不足易导致患儿活动过度、警觉性、心境、认知等异常。
2.神经生物因素
大脑的发育过程中，额叶进化成熟最迟，最易受损，有学者认为ADHD与大脑额叶发育迟缓有关，其依据是1/4～1/3的ADHD患儿到青少年期症状趋于好转，因此凡影响到额叶发育成熟的各种因素均可致病。神经生物学和神经影像学的研究发现，额叶功能和皮质连接缺陷，尤其在尾状核、壳核和苍白球。近期的证据表明ADHD患儿的皮质发育按照正常的脑发育程序发展，但比正常发育的儿童落后数年。说明ADHD表现为脑皮质成熟延迟而不是异常。皮质发育的延迟突出表现在外侧前额叶皮质，这一区域与执行功能有关。皮质发育的延迟导致执行功能障碍，从而出现反应抑制、注意控制、奖赏、较高级的运动控制和工作记忆方面的问题。
3.社会心理因素
针对ADHD的病因还包括社会心理学因素，尽管导致ADHD发生的环境、家庭和社会因素所起的作用目前仍不明确，但是诸多学者的研究都证实，社会心理学因素会影响ADHD的发展和结局。与ADHD的症状有关的社会心理学因素包括：单亲家庭，父母患有精神或行为问题、父母离异，家庭氛围紧张，童年早期暴露于高水平的铅环境，母亲吸烟、酗酒等。
二、诊断与鉴别诊断
【诊断步骤】
ADHD诊断属于症状学诊断，缺乏特异性的病因学或者病例学改变，也没有特殊的体征和实验室检查，诊断主要依据病史和对行为症状的观察和描述，因此在对患儿进行诊断前，需要进行细致的病史采集，体检检查、采取必要的辅助检查和评估来辅助诊断和鉴别诊断。
1.采集病史
由主要照养人和教师提供的正确、完整的病史，对于ADHD的诊断非常重要，对于年长儿童针对儿童本人的访谈也非常重要。在访谈中，详细询问病人的目前情况和生活状态以及既往的经历，记录他们在学校、家庭生活和社会关系中存在或不存在的功能损害情况。具体可包括：
（1）现病史（就诊原因、主要行为问题、环境适应问题等）。
（2）个人史（出生史、生长发育史、生活史等）。
（3）既往史（既往就诊情况、是否存在神经系统疾病、抽搐、精神疾病史等）。
（4）家族史（父母健康状况、性格特点、家族中是否有类似现象）等。
2.体格检查
包括生长发育情况、营养状况、听力、视力以及神经系统检查、精神状态等，注意神经系统软体征的检查。ADHD治疗前建议测量身高、体重，有利于用药期间的生长发育监测。
3.心理评估
主要包括智力测验、学习能力和语言功能测验、注意测定和行为评定量表等。
（1）智力测验：
常用韦氏学龄前儿童智力量表、韦氏学龄儿童智力量表、瑞文智力测验，智力测定有助于判断ADHD的学业功能损害，有助于与智能障碍鉴别诊断。
（2）学习能力和语言功能测验：
国外常使用广泛成就测验（wide-range achievement test，WRAT）和伊利诺伊语言发育测验（illinois test of psychological abilities，ITPA），通过该类测验发现ADHD儿童常有学习成就低下或语言方面的问题。目前国内尚缺乏相应的评估工具。
（3）注意测定：
注意力测定有多种方法，目前常用视听整合持续测试（integrated visual and auditory continuous performance test，IVA-CPT），一种评价儿童反应控制能力、注意力及视听整合功能失调程度，并能提供脑部功能障碍方面多种数据的测试方法，在注意缺陷多动障碍、学习困难作为辅助诊断及疗效评估系统。
（4）行为评定量表：
1） Conner行为问卷：包括Conner父母用表（conner parent symptom questionnaire，PSQ）和Conner教师用表（conner teacher symptom questionnaire，TRS）两个表组成，也有父母与教师的合用表（简表）。教师用表由28个问题组成，由教师对儿童的行为作出评价。父母用表由48个项目组成，共分为品行问题、学习问题、身心问题、冲动-多动、焦虑和多动指数等6个维度，各维度评分与正常儿童的标准评分相比较，如高于平均值加两个标准差以上有参考意义。
2）学习障碍筛查量表（pupil rating scale revised-screening for learning disability，PRS）：适用于5～15岁儿童，主要是通过老师对学生在学习过程中所体现出来的知识理解及运用程度的观察，从而对学习障碍的儿童作出一个客观评价，评价内容包括听觉的理解和记忆、会话用语、时间空间知觉、运动能力和社会行为等五大领域共计24个项目。
3） Achenbach儿童行为量表（Achenbach behavior scale）：包括父母评定适用于4～16岁儿童，为父母问卷（child behavior checklist，CBCL）、教师评定和青少年自评三套量表，适用于4～16岁儿童及青少年。量表包括有社会能力7大项和行为问题113项。其中113条行为问题被归纳为8～9个因子，例如6～11岁男童包括分裂症样、抑郁、不合群、强迫-冲动、躯体化诉述、社交退缩、多动、攻击行为、违纪行为等，注意这些因子名称并不是临床诊断。该量表有助于对ADHD合并情绪障碍或共病的筛查。
4） Rutter儿童行为量表：问卷分为家长用和教师用两种，前者包括32个项目，后者包括32个项目。分析时将行为问题分为违纪行为或反社会行为和神经症行为两大类。临床上用于诊断儿童情绪问题和行为问题的参考。
5）其他行为测评：包括Stroop测验、H-R成套神经心理测验等。
4.辅助检查
（1）常规检查：
临床上根据体检及神经系统检查中发现的可疑问题进行进一步的检查，如视觉、听力、染色体、甲状腺功能等。一般常规检查应包括血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、身高、体重等，虽然并不作为ADHD诊断的必备条件，但便于了解儿童的基本躯体状况，排除用药禁忌，也有助于在治疗中监测药物副作用。
（2）脑电图：
ADHD儿童脑电图检查存在一定的阳性率，主要表现为慢波的增加。定量脑电图研究显示ADHD存在慢波活动增多（θ与δ频段的绝对及相对功率增加），快波活动减少（β与α频段的绝对与相对功率下降）。有研究发现患儿服用神经兴奋剂后异常脑电图可以得到改善。脑电图可以作为ADHD脑功能反馈治疗前的辅助检查。如果儿童幼年存在高热惊厥史、抽搐史或抽搐家族史，应检查脑电图排除癫痫。特别是在应用兴奋剂前，以免诱发癫痫发作。
（3）影像学检查：
如果怀疑颅脑先天性发育畸形或其他器质性疾病，可以进行头颅CT、磁共振检查。
【诊断标准】
与大多数精神障碍类疾病一样，目前国内存在三个诊断标准：美国精神障碍诊断与统计手册（Diagnostic and Statistical Manual of Disease，5 th ed，DSM-5），国际疾病分类（第10版）（International Classification of Disease，10 th ed，ICD-10），我国ADHD的诊断标准采用的是《中国精神障碍分类方案与诊断标准》（第3版）（Chinese Classification of Mental Disorders，3 rd ed，CCMD-3）。目前我国多数专家采用DSM-5诊断系统。
ADHD的DSM-5诊断标准：
1.持续存在的影响发育和功能的注意缺陷和（或）多动冲动，特点如（1）和（或）（2）。
（1）注意缺陷症状：符合下述注意缺陷症状中至少6项，持续至少6个月，与发育水平不相称以至于直接影响社会、学业或职业活动。
注意：这些症状不是由于对抗、蔑视、敌意或者对指令或任务的不理解导致的。对于年长的青少年（大于17岁）或者成人，要求至少符合5项：
1）在作业、工作或其他活动中，经常粗心或难以注意到细节（如忽视或遗漏细节、工作失误）。
2）在任务或游戏活动中，经常难以维持注意（如在上课、交谈或长时间阅读中难以集中注意）。
3）和其说话时，经常看起来没有在听（如心思看起来在其他地方，即便是没有明显干扰的情况下）。
4）经常不能坚持完成指令以及不能完成作业、家务或工作职责（如开始工作后很快失去兴趣并且容易转移目标）。
5）在组织任务或活动时，经常存在困难（如难以处理序列性任务，难以保持材料和物品的井然有序，工作杂乱无章，时间安排能力弱，不能按时完成任务）。
6）经常逃避、不喜欢或不愿意去从事需要持续精神集中的任务（如课堂作业或家庭作业，对于年长青少年和成人则是准备报告、完成填表、阅读长篇文章等）。
7）经常丢失任务或活动所必需的东西（如学习用品、笔、书、文具、皮夹、钥匙、文书、眼镜、手机）。
8）经常容易受到外界不相关的刺激而分心（对于年长青少年和成人，可为不相关的想法）。
9）在日常生活中，经常忘事（如家务活、帮跑腿的零活等，年长青少年和成人则可以是回电、付账单、赴约等）。
（2）多动冲动症状：符合下述多动冲动症状中至少6项，持续至少6个月，与发育水平不相称以至于直接影响社会、学业或职业活动。
注意：这些症状不是由于对抗、蔑视、敌意或者对指令或任务的不理解导致的。对于年长的青少年（大于17岁）或者成人，要求至少符合5项：
1）在座椅上经常坐立不安，手脚动个不停或身体不停扭动。
2）在需要安坐的场合，经常离开座位（如课堂、办公室及其他工作场合或者其他要求安坐的环境中）。
3）在一些场合，经常不合时宜的四处乱跑或爬上爬下（注意，在青少年或成人可只有焦躁不安的主观感受）。
4）经常难以安静地玩或参加娱乐活动。
5）经常动个不停或表现的像被马达驱动停不下来（如在饭店、会议中不能保持长时间静坐或者自觉静坐难受，在他人感觉是忙个不停或者难以跟随）。
6）经常说个不停。
7）经常未等问题说完就脱口作答（如完成别人的话，交谈时难以等待）。
8）经常出现等候困难（如排队）。
9）经常打断别人或扰乱别人（如，打断对话、游戏、活动，不经询问或允许就用他人的东西，青少年/成人干扰或打断他人在做的事情）。
2.多项注意缺陷或多动-冲动症状在12岁前出现。
3.多项症状在2个或以上场景存在（如学校、家庭、工作，在朋友或亲友面前，在其他的活动中）。
4.上述症状明确造成社交、学业或职业功能上的损害。
5.上诉症状不是由于精神分裂或其他精神障碍过程中，也不能用其他心理障碍解释（如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍、人格障碍、物质中毒或撤退）。
【分型】
DSM-4中将ADHD分为注意缺陷为主型、多动-冲动为主型和混合型，在DSM-5中以亚型被临床特殊标注的方式取代。
1.注意缺陷为主型
在注意障碍症状的9条中符合6条以上。该型特点为懒散、迷惘、动力不足，伴较多焦虑、抑郁，有明显学习问题，而较少伴有品行问题。
2.多动/冲动为主型
在多动/冲动症状的9条中符合6条以上。常见于学龄前和小学低年级儿童，以活动过度为主要表现，一般无学业问题，合并品行障碍和对立违抗性障碍较多。
3.混合型
注意缺陷症状和多动/冲动症状都符合6条以上。这一类型活动水平、冲动、注意力、学业及认知功能损害最严重，合并对立违抗障碍、品行障碍、焦虑抑郁障碍均高，社会功能损害，预后差。
【鉴别诊断】
1.正常儿童的多动
以男孩为多，表现好动和注意力集中时间短暂。这类儿童的多动常由于外界的无关刺激过多，疲劳，学习目的不明确，缺乏注意训练，不善于正当转移和平时未养成有规律的生活习惯所致；一般无学习困难或适应困难的表现。
2.学习障碍
学习障碍是指儿童不存在智力低下，亦无感知觉缺陷和教育剥夺而出现的特殊性学习困难的状态，如在听、说、读、写、计算等方面出现的缺陷。ADHD所致的学习困难主要是由于注意力分散、未能集中精力掌握到本应完全可以学好、学会的知识，因此成绩波动性大，随着年级增高而逐渐下降。
3.品行障碍
这类儿童的行为表现有明显违反与年龄相应的社会规范或道德准则，损害个人或公共利益，有较强的攻击行为。约40%的ADHD可与品行障碍并存。ICD-10将同时符合ADHD和品行障碍诊断标准的提出诊断为多动性品行障碍。
4.精神发育迟滞
临界状态的ADHD须与其鉴别。精神发育迟滞者IQ在70以下，表现整体智力的下降，且社会适应能力普遍低下。ADHD往往有明显的智力结构不平衡，个别智力因子低下。详细了解其生长发育史可以鉴别。
5.抽动-秽语综合征
常伴有注意缺陷多动障碍，但本征主要表现为不自主、间歇性、多次重复的抽动，包括发音器官的抽动，症状奇特不难鉴别。
6.儿童少年精神分裂症
发病初期常有注意缺陷多动障碍表现，一般起病较晚（6岁以后），且有精神分裂症，如情感淡漠、人格改变、思维障碍、妄想和幻觉等。
三、治疗决策
（一）治疗和管理原则
2006年，《中华儿科杂志》编委会联合中华医学儿科学分会神经组、儿童保健学组合中华医学会精神病学分会儿童精神分组，发表了《儿童注意缺陷多动障碍治疗建议》，提出ADHD的治疗需要针对患儿的不同发育时期，采用多学科、长期、多模式个体化的综合治疗，以缓解和改善临床症状，帮助患儿增强自信心，提高学习能力和社会适应能力，并提出了以下四点治疗和管理原则：
1.各相关学科的医师应该认识到ADHD是一个慢性疾病，并制订相应的治疗计划。
2.医师的治疗计划应取得家长和老师的配合。
3.若治疗方案没有达到预期目标，医师应评估最初的诊断是否正确，治疗方法是否恰当，治疗方案的依从性如何，是否有合并疾病等。
4.医师应对ADHD患儿有计划地进行定期随访，汇总家长、老师和患儿的反馈信息，以评估疗效及不良反应。
（二）具体治疗方法
1.父母培训和辅导
当患儿确诊ADHD后，治疗首要工作是父母培训和辅导，通过培训促使家长正确认识ADHD、改善亲子关系，提高父母有效管理ADHD儿童行为技巧，配合药物治疗和随访，创造出一种长期的、持续性的、有益于恢复健康的家庭环境，起到缓解ADHD症状同时改善学习困难表现、预防行为情绪障碍，从而使ADHD的治疗进入良性循环。
2.药物治疗
2011年美国儿科学会《儿童青少年ADHD诊疗、评估和治疗的临床实践指南》推荐，对于4～5岁的学龄前期儿童建议以行为治疗为主，如行为治疗无效考虑药物治疗；6～11岁学龄期儿童建议首选药物治疗，推荐药物治疗和行为治疗的联合疗法；12～18岁的青少年建议以药物治疗为首选，推荐辅以心理治疗。
ADHD的药物治疗原则：
（1）考虑患儿既往治疗情况和目前身体状况，确定药物的使用顺序。
（2）根据个体化原则，从小剂量开始，逐渐调整，达到最佳剂量并维持治疗。
（3）在治疗过程中，采用恰当的方法对药物的疗效进行评估。
（4）注意可能出现的不良反应。
ADHD的药物治疗主要包括中枢兴奋剂、中枢去甲肾上腺素调节药物和抗抑郁剂。目前中枢兴奋剂为ADHD的首选药物。
1）盐酸哌甲酯：6岁以下慎用，根据疗效持续时间分为长效（10～12小时）和短效（3～6小时）两种制剂，目前国内仅有长效剂型，为盐酸哌甲酯缓释片，分为18mg和36mg两种剂型。剂量从18mg/d、1次/天开始，剂量滴定期间每1～2周调整一次剂量，最大推荐剂量54mg/d；禁忌证包括青光眼、药物滥用、服用单胺氧化酶抑制剂的患儿或急性精神病的患儿；不良反应有头痛、腹痛、影响食欲、入睡困难、眩晕，常在治疗早期出现，症状轻微，多在剂量调整后或服药一段时间后改善。中枢兴奋剂治疗ADHD是安全有效的，但建议进行身高、体重的定期监测，并在治疗之前和治疗期间对血压和心率进行检查。
2）托莫西汀：ADHD治疗的一种非兴奋剂药物，相较于中枢神经兴奋剂，在存在睡眠困难、焦虑、抑郁、抽动或癫痫等ADHD患儿用药上更具优势。体重小于70kg的ADHD患儿，每天初始总剂量可从0.5mg/kg，3天后增加至1.2mg/kg，单次或分次服药，每次总剂量不可超过1.8mg/kg或100mg。体重大于70kg者，每天初始总剂量可从40mg/d，3天后可增加至目标剂量80mg/d，单次或分次服药，每天总剂量不超过100mg。停药时不必逐渐减量。每天服药一次，维持24小时。副作用与中枢神经兴奋剂相似。
3）其他药物有三环类抗抑郁药（TCAs）包括丙米嗪、地昔帕明和去甲替林。作为治疗ADHD的二线药，只有在兴奋剂和去甲肾上腺素再摄取阻断剂无效或禁忌的情况下才考虑使用。
3.心理和行为治疗
心理行为治疗是ADHD治疗的重要组成部分，方法也有多样性，包括行为治疗、认知行为治疗，社交技能培训、游戏治疗、家庭治疗等等，对于不同年龄段儿童的特点以及个体情况应灵活调整，综合应用。
4.学校干预
儿童青少年学习、活动的主要场所是在学习，大多数的问题也都表现在学校，因此在ADHD的综合治疗中，与学校进行有效沟通，达成学校、家庭和医院三方共同合作的关系，在学校进行ADHD的行为和学业干预就显得非常重要。在学校干预中需从提高教师对ADHD的正确认识，加强其常规行为指导的能力，给予儿童一定的学习技能训练，加强家庭和学校配合几个方面着手，致力于建立积极的师生关系，改善儿童的学习成绩和社会功能。国内已有学者开始研究ADHD治疗中的医院、家庭和学校三者的联系，强调ADHD治疗的医教结合。
5.其他治疗
脑功能反馈治疗，应用操作性条件反射原理，利用脑电生物反馈治疗仪，通过训练选择性强化感觉运动节律（SMR波）和抑制4～8Hz和慢波，能够提高注意力，减少冲动及多动；提高作业的完成技巧和组织技巧，使行为和学业改善——成绩提高。
感觉统合训练是基于儿童的神经需要，引导对感觉刺激作适当反应的训练，此训练提供前庭（重力与运动）、本体感觉（肌肉与感觉）及触觉等刺激的全身运动，改善脑处理感觉资讯与组织并构成感觉资讯的方法，从而达到改善脑功能的目的。
四、常见问题和误区防范
1.ADHD共患病
约50%以上ADHD患儿存在一种或多种共患病，最常见的共患病对立违抗、品行障碍、焦虑障碍、抑郁障碍、学习障碍、睡眠障碍、智力障碍和孤独症谱系障碍。共患病的存在不仅是影响ADHD儿童预后的主要原因，也是影响ADHD治疗效果的主要原因。在诊疗过程中需要积极关注ADHD的共患病。
（1）共病对立违抗性障碍：
对立违抗性障碍以对抗、消极抵抗、易激惹以及敌对的行为为特点，多见于学龄期儿童，容易导致儿童持久的学习困难、行为问题以及情绪和人际交往问题。有报道ADHD中合并ODD占40%～65%。ODD治疗以心理治疗为主，可以采用父母、个别、集体和家庭治疗等方式改变儿童的不良行为。
（2）共病品行障碍：
品行障碍是指儿童少年期反复、持续出现的攻击性和反社会性行为，包括偷窃、离家出走、虐待动物、性虐待等。ADHD合并品行障碍约为21%～45%，长期预后差。ADHD和品行障碍属于两种不同类型的障碍，评估和治疗上均应分别考虑。
（3）共病抽动障碍：
抽动障碍是指身体某部分肌肉或肌肉群突然的、快速的、不自主的、反复的收缩运动或不自主的发声，可呈短暂的或慢性的病程，男性多于女性，有一定的遗传倾向。多动、注意力缺陷症状通常出现在抽动症状之前。ADHD伴有抽动症时会有更多的精神问题，治疗上应两者兼顾。
（4）共病焦虑障碍：
ADHD与焦虑障碍的共病率可高达34%。焦虑障碍多见于注意缺陷型和混合型儿童。对于存在焦虑症家族史、频繁出现恐惧和对监护人尤其是母亲的过分依赖，都提示有焦虑症状。多动和注意缺陷是焦虑症的症状，但是与ADHD的特征性表现性质不易鉴别，而焦虑症表现中的坐立不安也需要与ADHD中的多种相鉴别。
（5）共病发展性协调障碍：
发展性协调障碍是常见的儿童发育障碍性疾病，表现为特定运动技能发育障碍性疾病，以儿童运动协调性的明显受损为主要表现，具体表现为大运动笨拙，精细运动发育迟缓、精细动作完成速度慢，手-眼协调和空间感较差，从而导致日常生活和学习能力不足，常合并注意力缺陷多动障碍、学习障碍和心理社会适应困难。
（6）共病学习障碍：
有研究显示ADHD可能存在开口说话比正常儿童晚、表达语言过于简单，感觉运动协调性常常受到损害，书写能力较差，阅读能力落后于同龄儿童。注意缺陷为主型和混合型为主的ADHD可共患阅读障碍。对于共病学习障碍儿童需要给予特殊教育辅导。
2.学龄前ADHD的诊断和干预
ADHD临床症状初现的平均年龄为3～4岁，在学龄前期因症状频率和严重程度达到ADHD诊断标准的儿童，在学龄期或青少年期约近1/2仍保持原有诊断。在学龄前被诊断为ADHD的儿童，其学龄期间注意问题、社交问题、攻击行为较对照组明显多，自控能力、学业成绩较对照组差。可以预见的是，学龄前ADHD儿童处于将来发展成为学业困难、社交困难、对立违抗性障碍、反社会行为和品行障碍的高危险。因此，早期诊断ADHD显得非常必要。
相较于学龄期儿童ADHD治疗以采用药物治疗结合行为干预、父母培训、社会技能训练等心理治疗的综合治疗措施。学龄前药物治疗特别是兴奋剂药物治疗学龄前ADHD儿童一直存在争议。美国一项针对183例3～5岁学龄前ADHD儿童盐酸哌甲酯药物治疗临床对照研究显示：虽然部分儿童临床症状有显著好转，但疗效低于学龄组；在治疗期间，30%家长报告存在中度至重度的副作用，包括情绪问题、睡眠障碍、食欲下降和烦躁不安；11%儿童因为副作用而停止治疗，远高于学龄ADHD不到1%的停药率。因此目前学龄前慎用中枢兴奋剂治疗。
综合多项ADHD儿童父母培训研究结果显示：在学龄前、学龄期及青少年几个年龄段中，以学龄前父母培训干预效果最为显著。分别进行了学龄前ADHD父母培训研究，结果证实通过父母培训可以有效地改善ADHD儿童症状：①改善父母和儿童的亲子关系，促进亲子之间良性互动；②降低父母汇报的儿童ADHD症状及行为问题；③减少儿童的对抗性行为；④改善儿童在服从指令或者在完成工作任务时表现；⑤父母教育胜任感等都有显著改善。考虑到：①学龄前期儿童的知识经验、社会交往技能、语言、思维，尚在迅速发展中，亲子关系及父母的教养观念、方式和行为对儿童社会行为发展的影响最大；②学龄前期ADHD症状出现的初始阶段，攻击行为、学业困难、社会适应缺陷、品行障碍、对立违抗等次级损害尚未出现，因此，抓住了关键的时间窗才能改变ADHD疾病发展进程，父母培训被认为是儿童出现ADHD症状后重要的治疗方法。
五、热点聚焦
1.从DSM-4-TR到DSM-5ADHD诊断标准变化要点
（1）诊断条目上增加不同年龄段的临床示例，便于临床诊断时的把握。
（2）症状阈值为年长青少年和成人做了适当调整，要求在注意缺陷和多动与冲动领域至少5条以上。
（3）起病年龄“7岁以前”改为多项注意缺陷或多动-冲动症状在12岁前出现。
（4）在症状出现年龄和场景时，提出了数条症状的要求。
（5）亚型被临床特殊标注的方式取代。
（6）承认ADHD可共病孤独症谱系障碍。
（7） ADHD被放在神经发育障碍章节下，反映ADHD与脑发育的相关性。
2.医教结合是ADHD诊疗的必然趋势
根据DSM-5的诊疗标准，要求存在与发育水平不相符合的注意缺陷或多动/冲动，并且多项症状在2个或以上场景出现，即意味着儿童在学习中也存在类似表现，并将导致社交和学业上的功能损害。因此，对于ADHD的评估，如果仅仅依赖父母单方面的信息渠道，忽视来自学校教师和其他儿童相关人员更客观的症状信息收集，那么评估信息是不完善的，将影响诊断的正确性。同样，如果治疗仅局限于医院内，缺乏针对在校行为的干预，也将致使疗效不明显。
在国际上，儿童的注意缺陷多动障碍、学习障碍等众多发育行为障碍不仅有专业人员和父母的问卷或量表，而且还发展了教师问卷，从而促使评估更全面，诊断更精确。由此可见，在ADHD的诊疗过程中，国内医务人员必须尽量注意病史资料信息渠道的多样性，重视教师及其相关人员所提供的信息，完善病史收集；针对ADHD的评估和治疗，不仅需要临床上的观察、询问和心理测量，也需要与教育界共同评估，建立一个全面的评估干预模式。因此，在儿童发育行为问题和各种障碍的防治中，教育是不可或缺的。目前国内上海等地，已有针对ADHD的诊疗开展医教结合模式的探讨和研究。可以相信，今后ADHD及其他发育行为障碍疾病的医教结合的诊疗模式必将成为一个重要的趋势。
（池　霞）
孤独症谱系障碍
培训目标
●　了解孤独症谱系障碍的流行病学和相关病因
●　掌握孤独症谱系障碍临床表现和诊断标准
●　掌握孤独症谱系障碍的干预的原则和方法，并能进行家长培训
●　熟悉孤独症谱系障碍的分类与治疗方法
一、概述
孤独症谱系障碍（autism spectrum disorders，ASD），亦称自闭症谱系障碍，是一类以不同程度的社会交往和交流障碍、狭隘兴趣和刻板行为为主要特征的发育行为障碍性疾病。ASD病因未明，可能与基因以及基因调控异常（涉及未知环境因素）有关。未予及时科学干预，多数患儿预后不良，成年后往往不具备独立生活、学习和工作能力，表现为行为和智力障碍，成为家庭和社会的沉重负担。近十余年来，包括我国在内的世界各国儿童ASD患病率显著升高，引起家庭、社会和政府的高度关注。研究证据表明，早期发现、早期干预可以显著改善ASD儿童的不良预后。
孤独症由美国Leo Kanner于1943年首次报道，但直到1980年才被美国精神障碍诊断与统计手册（简称DSM）第3版收录为一类独立的疾病。1994年，DSM第4版提出广泛性发育障碍概念，在广泛性发育障碍名称下，包括孤独症、阿斯伯格综合征、雷特综合征、儿童瓦解性精神障碍、广泛性发育障碍待分类五种亚型。2013年5月，DSM第5版发布新的诊断标准，将此类疾病合并命名为孤独症谱系障碍（ASD）。
【流行病学】
在相当长的一段时间，孤独症被认为是罕见病，患病率大约为2/万～3/万。1980年后，欧、美、日等国孤独症患病率逐渐升高，尽管各国患病率报道不一，但患病率上升的趋势却是相同的。近年ASD的概念提出后，患病率更是显著上升，如2009年日本为1.64%，2011年韩国为2.64%，2014年美国ASD患病率为1.47%。我国有多个城市也对ASD的患病率做过调查，尽管也表现为患病率上升的趋势，但是报道的患病率与上述国家相比，依然处于较低的水平。从我国各地特殊教育机构和残疾人康复机构收治的疾病分布情况来看，ASD病人已经成为主要人群，估计ASD在我国可能有较高的患病率。估计世界范围内ASD患病率为1%。普遍认为，医学界和公众对ASD认识水平的提高以及1980年后孤独症定义和诊断标准的修订是患病率增高的重要原因。但也有学者认为存在ASD绝对数量上升的状况。
【病因与发病机制】
20世纪70年代以前孤独症被认为是心理疾病，“冰箱母亲”理论较为盛行，即认为孤独症是由于父母亲在情感方面的冷漠和教养过分形式化所造成。现已证实ASD与父母亲教养方式无关，一部分ASD父母表现的冷漠和教养形式化其实表明父母可能存在轻型的类似性状，或广义孤独症表型（broad autism phenotype）。尽管目前ASD的病因仍不完全明了，多数学者认为生物学因素，主要是遗传基因及其与基因调控相关的环境因素在ASD的发病中有重要作用，成为目前病因研究的热点。
1.遗传因素
1991年，Folstein和Piven报道ASD的单卵双生子同病率为82%，双卵双生子同病率为10%。流行病学调查也确认ASD同胞患病率为3%～5%，远高于一般群体，存在家族聚集现象。家族成员中即使没有同样的病人，也可以发现存在类似的认知功能缺陷，例如语言发育迟滞、精神发育迟滞、学习障碍、精神障碍和显著内向等。病人中较高的癫痫患病率隐喻着ASD的生物学或遗传性病因。近年来大量的研究集中于查找与ASD相关的候选基因（candidate genes）并有重要发现。其中，一些常见遗传性基因变异和罕见遗传或新发突变以及染色体基因拷贝数量变异（copy number variations，CNVs），连同以往发现的脆性 X基因、 MECP-2基因等，可以解释近60%以上的ASD病因。如同理解智力障碍（intellectual disorders）病因一样，ASD也是有多种病因（遗传异质性）造成的具有显著临床异质性的神经发育障碍。
然而，依然有40%病例尚未找到基因异常，因此环境因素在ASD发病中的作用近来也受到重视，表观遗传学（Epigenetics）异常的观点受到关注，即可能在ASD等复杂神经精神疾病中，并不必定存在DNA水平的突变或异常，但可能在基因调控水平（主要是甲基化或组蛋白作用）出现了异常，从而导致在DNA表达方面的异常，在这个过程中，某些目前未知的环境因素可能扮演着重要作用，这些环境因素调控着基因的表达并由此影响发育编程（developmental programming），导致神经系统发育障碍，最终表现为ASD。
2.神经系统异常
通过神经解剖和神经影像学研究，发现部分ASD儿童存在小脑的异常，包括小脑体积减少、浦肯耶细胞数量减少；其他发现包括海马回、基底节、颞叶、大脑皮层以及相关皮层的异常；在神经生化方面发现超过30% ASD儿童全血中5-羟色胺水平增高。近年较多研究采用fMRI技术研究ASD病人脑功能，发现ASD儿童脑功能有异于正常儿童，主要包括杏仁核、海马回的大脑边缘系统、额叶和颞叶等部位。然而目前并没有在这些神经生物学发现的基础上提出系统的令人信服的病因理论。
3.神经心理学异常
联合注意缺陷（joint attention deficiency）目前被认为是ASD的早期重要异常心理特征，即从婴儿开始患儿不能与抚养者形成共同注意，而这一能力在正常婴儿是本能性的。与其相关的是“心智理论”（theory of mind，简称Tom）缺陷，指ASD儿童缺乏对他人心理的认识解读能力，该理论较好地解释了ASD儿童的交流障碍、依恋异常和“自我中心”等行为；执行功能（executive function，EF）障碍指ASD儿童缺乏对事物的组织、计划等能力，可以解释患儿相关的行为混乱、多动等行为；中枢整合功能（central coherence）缺陷指ASD儿童偏重事物的细节而常常忽略整体，即“只见树木，不见森林”，可以解释患儿的刻板行为和某些特殊能力；然而，上述学说均不能完整解释ASD的全部行为异常。ASD病人Temple Grandin提出“图像思维”理论，指ASD儿童是用“图像”进行思维的，即患儿在思维时，脑海中浮现的是一幅又一幅的图像，而不是语言或文字。在我们的病例中也有一位成年的ASD病人自称是“图像启示症者”，与前者不谋而合。最近被美国深入研究的印度ASD病人Tito尽管存在明显的异常行为，但是却能够将自己的内心世界用文字清晰准确地表达，这些例子以及历史上一些科学和艺术伟人被认为有ASD倾向的报道似乎说明ASD人士可能存在与我们普通人不同的另外的一种思维方式，值得深入研究。神经心理学的这些发现对临床干预有重要指导作用。
4.其他
ASD的发病与接种麻疹、风疹、腮腺炎三联疫苗（MMR）的关系是近十余年来一个极具争议性的话题。该理论认为减毒疫苗或是通过直接和（或）间接作用导致所谓肠道通透性变化使患儿吸收了对大脑发育有害的大分子物质，或是MMR所含硫柳汞保存剂引起敏感个体慢性汞中毒导致大脑发育障碍，不过目前大多数调查和研究否认了两者之间的关系；在感染方面，双生子研究发现，ASD双生子的先天性微小异常发生率要高于非ASD双生子，而这些异常与先天性感染有关，先天性风疹病毒感染、巨细胞病毒感染被认为可能与ASD发病有关；ASD儿童中自身免疫性疾病发生率较高，T淋巴细胞亚群也与正常人群有差别，提示ASD存在免疫系统异常。上述研究结果不一，在ASD病因学中的意义尚不明了。
综合有关研究，推测存在ASD遗传易感性的儿童，在诸如围产期感染、免疫、致畸因子等未知环境有害因素影响下，神经系统发育异常，从而导致自婴儿时期开始，在感知觉以及认知加工等神经系统高级功能有异于正常发育儿童，表现为ASD。
【临床表现】
社会交往与交流障碍、狭隘兴趣和刻板行为及感知觉异常是ASD的两个主要症状，病人同时在智力、情绪等方面有相应的特征。多数在1岁前后，家长开始发现患儿与同龄正常儿童存在不同。
1.社会交往/交流障碍
社会交往障碍是ASD的核心症状，儿童喜欢独自玩耍，对父母的多数指令常常充耳不闻，但是父母亲通常清楚地知道孩子的听力是正常的，因为孩子会执行其所感兴趣的指令，例如上街、丢垃圾、吃饼干等。儿童缺乏与他人的交流或交流技巧，缺乏与亲人的目光对视，喜欢独自嬉玩而不愿意或不懂得如何与小朋友一起玩，不能参加合作性游戏，通常不怕陌生人，与父母亲之间似乎缺乏安全依恋关系或是表现为延迟的依恋，在多数时间对亲人的离去和归来缺乏应有的悲伤与喜悦。有需要时通常拉着父母亲的手到某一地方，但是并不能用手指指物，在运用躯体语言方面也同样落后，较少运用点头或摇头表示同意或拒绝。很少主动寻求父母的关爱或安慰。不会向父母显示或显耀自己，不能与父母共同注意周围发生的事情，给人感觉在交流方面与他人不同步不协调。需要指出，社会交往障碍也存在程度差异，从严重的无交流状态到愿意交流但交流技巧欠缺呈谱系分布，这也是谱系障碍概念的体现。
语言是社会交流的手段，然而并非仅有的手段，ASD患儿在语言交流方面存在障碍，这也往往是多数ASD患儿就诊的主要原因。不同患儿因病情轻重，存在不同程度的语言障碍，也体现了谱系（spectrum）特征，多数患儿语言发育落后，通常在2岁甚至3岁时仍然不会说话，部分患儿在正常语言发育后出现语言倒退或停滞，部分患儿具备语言能力，但是语言缺乏交流性质，表现为难以听懂的言语、无意义语言、重复刻板语言或是自言自语，语言内容单调，有些语言内容奇怪难以理解，模仿言语和“鹦鹉语言”很常见，不能正确运用“你我他”等人称代词。拥有语言的患儿多使用“指令”语句，例如“上街”“要吃麦当劳”，很少会使用疑问句或征询意见的语句；少数患儿语言过多，显得滔滔不绝，但是语言多数为单向交流，自我中心特征明显。
2.狭隘的兴趣和重复刻板行为
主要体现在身体运动的刻板和对物件玩具的不同寻常的喜好和方式。患儿可能对多数儿童喜爱的活动和东西不感兴趣，但却会对某些特别的物件或活动表现出超乎寻常的兴趣，并因此表现出这样或那样的重复刻板行为或刻板动作，例如反复转圈、嗅味、玩弄开关键盘、来回奔走、排列玩具和积木、双手舞动、特别依恋某一种东西如车轮、风扇或其他圆形物体、反复观看电视广告或天气预报、爱听某一首或几首特别的音乐，但对动画片通常不感兴趣。往往在某一段时间有某几种特殊兴趣和刻板行为，并非一成不变。通常严重类型者身体运动的刻板常见，而病情轻微者可能更多体现在思维的强迫性方面。
与重复刻板行为密切相关的是多数ASD儿童存在感知觉异常，有些儿童对某些声音特别恐惧或喜好；有些表现为对某些视觉图像的恐惧，或是喜欢用特殊方式注视某些物品；很多患儿不喜欢被人拥抱；常见痛觉迟钝现象；本体感觉方面也显得特别，例如喜欢长时间坐车或摇晃，特别惧怕乘坐电梯等。这些异常与一些异常情绪表现可能存在密切关系。
3.智力异常
ASD患儿的智商从显著低下到天才能力呈谱系分布。约30%～50%左右的ASD儿童智力落后，50%～70%智力在正常或超常。智力正常（韦氏智力测试>70）和超常的ASD称为高功能ASD（high functioning autism，HFA）。HFA往往较智力落后的ASD发现较晚。尽管智力各异，但有较多ASD儿童可以在机械记忆以及音乐艺术能力方面显得有较强能力，尤其是在机械记忆数字、时刻表、车牌、标志、日历计算等方面，往往给他人很深的印象。
4.其他
多动和注意力分散行为在大多数ASD患儿较为明显，常常成为被家长和医师关注的主要问题，也因此常常被误诊为儿童多动症。暴怒发作、攻击、自伤等行为在患儿中较常见，这类行为可能与父母教育中较多使用打骂或惩罚有一定关系。少数儿童表现温顺安静，对于治疗比较有益。
二、诊断与鉴别诊断
【诊断】
根据患儿家长提供的病史，医师对患儿的直接行为观察，结合结构化和半结构化的诊断量表和问卷，最后根据DSM-5诊断标准作出诊断。DSM-5诊断标准如表1-7所示。ASD程度分级见表1-8。
表1-7　孤独症谱系障碍诊断标准
病人必须符合以上A、B、C、D标准
表1-8　ASD程度分级
典型ASD诊断不难，但是对于低年龄、轻型和不典型病例，即使专业人员，诊断也存在困难。因此，全面的病史询问、体格检查以及认真细致的行为观察显得十分重要。结构化或半结构化ASD筛查和诊断量表可以帮助医师获得全面的信息。
2007年美国儿科学会鉴于当前ASD及其ASD较高的患病率，发表ASD早期发现与干预指南，提出了三级筛查诊断程序和早期干预原则，提出对所有儿童从出生第9个月起开始全面筛查。分别采用不同的筛查量表和诊断工具，开展诊断工作。
影响早期诊断有几个重要因素：ASD患儿多数不存在外貌异常（相反相当数量的ASD儿童外貌姣好）；众多家庭存在着“孩子大些就会好”的观点；ASD不良预后的现状不仅让家长心存恐惧，也让专业人员在患儿年龄小、症状尚不典型之际不愿意或不能够作出ASD的诊断。
ASD的早期诊断与大年龄诊断的不同在于，我们往往不是去看一个婴幼儿“有”什么行为，例如“有”刻板行为、自言自语等，而是应该去看这个婴幼儿“没有”什么行为！作者提出，对于1～2岁的儿童，如果出现“四不”——“不看”、“不应”、“不指”、“不说”，或具体地说，缺乏目光注视、叫其不应、不能指物、不会说话，就应该注意有无ASD的可能。另外需要注意的是能力的倒退，包括语言的倒退：曾经说过的词，之后不会说了；社会能力倒退：孩子原本会模仿拍手、“躲猫猫”、挥手再见，后来又失去这些能力；这些情况在部分ASD患儿中出现。虽然并不是所有的ASD患儿都会出现以上的情况，但在其他疾病中却很少出现。很多ASD儿童的父母担心孩子可能有听力问题，因为当父母呼唤时，他/她没有反应，但他们同时又说：“我清楚他不是聋子，因为他能听见隔壁厅堂房间的电视广告声音”或者“当我们说你想吃冰激凌吗？他会马上跑过来。”这些正是早期观察中最常见的症状。
所谓早期诊断意味着在2岁以下诊断。对于6个月～2岁的婴幼儿，以下特征可以作为早期发现的警示指标：
（1） 6个月后不能被逗乐（表现出大声笑），眼睛很少注视人（eye contacting）。
（2） 10个月左右对叫自己名字没反应（responding），听力正常。
（3） 12个月对于言语指令没有反应，没有咿呀学语（bubbling），没有动作手势语言；不能进行目光跟随；对于动作模仿（imitation）不感兴趣。
（4） 16个月不说（speaking）任何词汇，对语言反应少，不理睬别人说话。
（5） 18个月不能用手指指物（pointing）或用眼睛追随他人手指指向，没有显示（showing）参照（referencing）和给予行为。
（6） 24个月没有自发的双词短语。
（7）任何年龄阶段出现语言功能倒退或社交技能倒退（regression）。
【鉴别诊断】
需要与ASD以及AS鉴别的主要疾病有：
1.特殊性语言发育延迟
ASD早期被关注的主要问题往往是语言障碍，比较容易与特殊性语言发育延迟相混淆，鉴别要点在于ASD儿童同时合并有非言语交流的障碍和刻板行为，而后者除语言落后外，其他基本正常。
2.儿童精神发育迟滞（MR）
10%MR儿童可以表现有ASD样症状，30%ASD儿童亦表现MR。两种障碍可以共存。可以根据ASD儿童的社交障碍、行为特征以及部分特别认知能力加以鉴别。此外，典型ASD儿童外观正常，动作发育正常甚至表现为灵活，而很多MR儿童往往存在早期运动发育迟滞，有些有特殊（痴呆）面容。
3.儿童精神分裂症
ASD儿童多数在2～3岁出现行为症状，而精神分裂5岁前起病少见，有学者甚至指出，5岁前不存在精神分裂症。此外，尽管ASD某些行为方式类似精神分裂症，但是不存在妄想和幻觉，鉴别不难。
4.儿童多动症
大多数ASD儿童多动明显，甚至成为家长关注的核心问题，因而常常被误诊为多动症，但是多动症儿童不存在明显的原发性的社会交往障碍和刻板行为，可以鉴别。
5.聋哑儿童
较多ASD儿童被疑诊为聋哑，而事实上ASD儿童听力通常过度敏感，通过细心观察或听力检查可以鉴别。
三、治疗与预后
【治疗】
ASD的治疗以教育训练为主，精神药物治疗为辅。教育训练的目的在于改善核心症状，即促进社会交往能力、言语和非言语交流能力的发展，减少刻板重复行为。同时，促进智力发展，培养生活自理和独立生活能力，减少不适应行为，减轻残疾程度，改善生活质量，缓解家庭和社会的精神、经济和照顾方面的压力。力争使部分患儿在成年后具有独立学习、工作和生活的能力。ASD儿童存在着多方面的发展障碍，因此在治疗中应该根据患儿的个体情况，将行为矫正、教育训练、结构化教学等相应课程训练与药物治疗等手段结合起来形成综合干预治疗。
（一）教育干预
1.教育干预原则
（1）早期干预：
尽可能实现早期诊断、早期干预，对可疑的患儿也应及时进行教育干预。
（2）科学性：
使用有循证医学证据的有效方法进行干预。
（3）系统性：
干预应该是全方位的，既包括对ASD核心症状的干预训练，也要同时促进儿童身体发育、防治疾病、智能提高、生活自理能力提高、滋扰行为减少和行为适应性方面的改善。
（4）个体化：
针对ASD患儿在症状、智力、行为、运动、身体等诸多方面的不同，在充分评估疾病和各项功能的基础上开展有计划的个体化训练，小组训练也应该由具有类似能力的患儿组成。
（5）长期高强度：
保证每天有干预，每周的干预时间在20小时以上，干预的整个时间以年计算。训练机构的师生应该以1∶1配置。
（6）家庭参与：
医师应该对家长的全方位支持和教育，提高家庭在干预中的参与程度；帮助家庭评估当下可供选择的教育服务的适当性和可行性，指导家庭采用获得证据支持的干预方法。家庭的社会经济状况以及父母心态、环境或社会的支持和资源均对孩子的训练和预后产生明显影响。父母需要接受事实，克服心理不平衡状况，妥善处理孩子的教育训练与父母生活工作的关系。
（7）社区化：
有关部门应该逐步建设社区训练中心，使ASD儿童可以就近训练，实现以社区为基地家庭积极参与的干预模式。在我国社会资源开办的日间训练和教育机构众多，需要加强对这些机构的支持和规范管理。
2.教育干预具体方法
国内外ASD干预方法众多，很多干预方法尽管理论基础有很大的差别，但在具体操作方面有互相重叠之处，一些干预方法有互相学习和融合的趋势。中山大学附属第三医院儿童发育行为中心提出，在ASD干预中，应该灵活采用结构化（程序化）教育为训练的基本框架；以社会交往为训练的核心内容，兼顾行为矫正、认知促进、生活自理、运动训练和语言训练等；以行为强化（鼓励）、辅助和温和行为处罚为训练的基本方法。
（1）结构化教育为基本框架：
所谓结构化教育是指在相应的环境中，按照一定的程序和规范的内容对儿童进行教育。我们认为，必须根据对ASD儿童的全面评估后，依照其症状、缺陷和能力设计适合其自身的训练计划。重点是让ASD每天的生活、游戏和活动都处在一个书面制定的、有组织、有计划的安排中。要根据每一个ASD儿童的特点设计玩具种类、物件摆放、游戏类型、学习训练内容和活动顺序。把从早上起床到晚上睡觉的每一个阶段都纳入到计划中。
（2）以社会交往作为训练的核心内容：
ASD儿童的核心障碍是社交障碍，因此毋庸置疑，必须把社会交往作为治疗教育或训练的核心。对于儿童来说，社会交往主要的形式包括眼神注视、表情互动、动作指示、语言四种主要形式。治疗者或家长必须总是和患儿处在快乐的、面对面的、密集的你来我往的互动情景和活动中，尽可能减少儿童一个人独自玩耍或独自自我刺激的时间。根据疾病的轻重，组织不同级别的社交活动和社交游戏，从初级阶段采用需求的延迟满足、突然出现的声响、不期而至的玩具以及意外的停顿等手段，提高患儿的目光注视、唤名回应、食指指物、有意义的对话等生理性的功利社交能力；在中级阶段，则要求通过合作性游戏、轮流性游戏、分享性游戏、竞争和对抗性游戏等，让患儿分别懂得基本的儿童间的社交规则，形成功利性社交能力；到了高级阶段，则要在中级阶段的游戏和活动的基础上，要求体验社交互动中的快乐和痛苦、胜利和失败、得意和沮丧、羡慕和妒忌、个体和群体、自由和纪律、荣誉和耻辱等概念，逐渐练就非功利性社交能力。尽管社交为训练核心，但是也同时根据不同患儿的特点，在行为管理、认知、生活自理、运动和语言等方面同时展开训练。事实上，一个儿童的几乎任何活动都需要综合能力，社交为主的训练中会有运动和语言；运动为主的训练中会有认知和社交，可以说社交无处不在。关键在于治疗者或家长在训练过程中对具体每一个ASD患儿状况、能力和缺陷的了解以及本次训练中所要强调的训练要素，当然，社交始终都是重点。
（3）行为疗法：
以行为疗法（behavioral therapy）为基本方法。所谓行为疗法即以行为主义理论为指导，对儿童不同的行为分别采用正性强化、负性强化、消退、惩罚等技术，从而达到促进良好行为、适应性行为，减少和消除不良行为和非适应行为。在ASD的训练过程中，对于儿童的每一个行为（包括良好行为、不良行为、不足行为、过度行为等），都可以通过细致地行为分析（行为的原因、动机和诱因等），设计相应的奖励、辅助或处罚策略（行为的后果），从而达到促进正常能力发展，增加良好行为，减少不良行为。然而，需要注意的是，在针对不良行为采取惩罚方法时，必须杜绝打骂体罚的方法。同时还要注意避免极端行为主义的倾向，即认为只有行为疗法（或应用行为分析疗法）有效。不妨思考一下，一个正常婴儿看到母亲时的高兴；一个正常幼儿完成拼图后看着老师的微笑，是人类本能的社交能力，而不是行为主义的奖惩结果。这在20世纪的50、60年代已经为心理学家所证实。
3.药物治疗
由于多数ASD病因学和生化异常改变没有完全阐明，到目前为止，ASD没有特异性药物治疗，尤其对于核心的社交障碍缺乏有效药物。但在其他的行为控制方面药物治疗方面取得了进展，主要有针对以下几类症状的药物：
（1）注意缺陷多动和兴奋：可使用哌甲酯和托莫西汀，哌甲酯的副作用可能加重刻板行为、自伤行为、退缩行为和导致过度激惹；可乐定也用来治疗多动行为和儿童睡眠问题，副作用有嗜睡和低血压；近来FDA批准使用利培酮治疗ASD，对于儿童的多动兴奋攻击行为，有明显疗效，剂量从0.25mg/d开始，最大剂量一般不超过2mg/d，但有嗜睡和增胖等副作用。
（2）攻击自伤行为：利培酮对于减少攻击行为也有明显效果，副作用较氟哌啶醇明显减少，可以长期使用。其他治疗攻击行为的药物还有卡马西平、丙戊酸钠和锂剂。
（3）刻板行为：5-羟色胺重摄取抑制剂氟西汀可治疗ASD的重复刻板行为，三环抗抑郁药氯丙米嗪，也可治疗共患抑郁障碍。
（4）惊厥用卡马西平和丙戊酸钠。这类药物同时有情绪稳定作用。
（5）睡眠障碍可以使用褪黑素，每晚0.5mg。此外，利培酮也对ASD睡眠障碍有效。
（6）其他药物和疗法：分泌素、大剂量维生素B 6合并镁剂、二甲基甘氨酸、大剂量维生素C和叶酸治疗、驱汞治疗、免疫治疗、膳食治疗、针灸治疗、中医疗法等，据称可改善ASD的各种症状，但未见充足科学依据，疗效不明，使用宜慎重。
【预防与预后】
儿童ASD的预后取决于病人病情的严重程度、共患病、儿童的智力水平、干预开始的年龄、科学干预方法的选择以及干预的强度。儿童的智力水平高、干预的年龄越小、选择了准确的方法、训练强度越高，效果越好。目前在国内外已有不少通过教育和训练儿童基本恢复正常的报道或病例。不予治疗多数ASD儿童预后较差。小部分患儿随着年龄的增长会有不同程度的自我改善。随着近年来ASD诊断标准的变化，轻症ASD诊断病例明显增加，这些患儿的预后较好。
四、常见问题和误区防范
1.将父母养育等后天因素作为主要的原因
早期的观点认为，ASD是由于父母养育不当，父母缺乏亲情或教养刻板造成，即所谓“冰箱母亲理论”。随着对ASD研究的深入，这一观点已经在20世纪70年代被彻底否定。但是，由于国内对ASD的认识不足，依然有相当一部分的专业人员和家长坚持这一观点，导致父母自责以及治疗方向出现误区。目前认为，ASD是先天性神经发育障碍性疾病，遗传因素其关键作用，孕期不良环境因素可能通过对基因的调控发挥作用。
2.“孩子的病情会随着年龄增大慢慢自我好转”
有充分证据证明，早期发现早期干预可以显著改善ASD儿童的严重不良预后。然而，很多家长尤其是祖辈一代认为，孩子只不过是说话晚一点而已，不需要治疗，随着年龄增大，孩子就会慢慢自己好转，即“贵人语迟”。这一传统理念耽误了大量患儿获得早期诊断和早期干预的时机。需要通过大量的健康教育活动给予纠正。
五、热点聚焦
在DSM-4诊断标准中，孤独症属于广泛性发育障碍，在广泛性发育障碍这一名称下，包括孤独症、阿斯伯格综合征、雷特综合征、瓦解性精神障碍和未特定的广泛性发育障碍。在2013年公布的DSM-Ⅴ诊断标准中，这一分类发生了重要变化，取消了上述分类，将上述疾病名称统一称为孤独症谱系障碍（ASD），同时，将原来诊断标准中“三联症”改为“两联症”，不再将语言障碍作为ASD诊断的单独标准，而是社会交往障碍的组成部分。这些改变引起了广泛的争议，认为可能会带来在ASD患病率、诊断和干预等方面的明显变化，例如患病率可能下降，原来的阿斯伯格综合征可能会被排除出诊断范畴。但两年以来的实践发现，至少在美国，ASD患病率没有下降，反而继续上升。统一用ASD这个诊断名称也使得过去经常在不同医师得到不同诊断的病人均有了统一的诊断。不过，ASD病因存在显著的遗传异质性，临床表现的异质性亦然，统一用ASD诊断名称可能对于病因研究造成更大的困扰，为解决这一问题，DSM-5要求在诊断过程中，也需要对可能的病因、智力状况、共患病等给予描述。
（邹小兵）
特发学习障碍
培训目标
●　掌握特发学习障碍的概念、临床表现和诊断标准
●　熟悉特发学习障碍分类、评估方法和治疗方法
一、疾病概述
学习障碍（learning disabilities，LD）概念最早是由Kirk在1963年在全美知觉障碍儿童协会家长会议上提出，学习障碍儿童是具有明显特征的特定类别的特殊儿童，并非泛指普通意义上的学习困难，实现了对学习障碍和精神发育迟滞儿童的区分，从而很快获得了学界和家长们的普遍响应。
目前普遍认为学习障碍是一组特殊性学习技能障碍，属于异质性综合征，指智力正常儿童在阅读、书写、拼字、表达、计算等方面的基本心理过程存在一种或一种以上的特殊性障碍，在学龄早期发生并持续存在，严重影响学习成绩或日常生活中需要这种技能的活动；并非由于缺乏教育机会、神经系统疾病、视觉障碍、听觉障碍、广泛发育障碍或精神发育迟滞等所致，在DSM-5、ICD-10和CCMD-3中归属于特殊性发育障碍范畴。在教育界，出于治疗教育的角度，会将其他导致学习问题的疾病如：注意缺陷多动障碍、发育性协调障碍儿童、发育性言语障碍儿童等均归属于学习障碍，从而形成了广义上的学习困难相关综合征。
流行病学：因为学习障碍界定不一、选择对象不同以及研究的角度、报道的年代，学习障碍的发病率报道波动很大，据估计范围是2%～10%，在美国公立学校中约7%～8%，中国台湾曾有报道发生率在19%。中国内地静进等的报道为6.6%，男女比例为4.3∶1。
学习障碍病因及发病机制尚未明确，但在学习障碍的各种定义中具有以下的共同点，即存在中枢神经系统功能失调、儿童神经心理能力发展的不平衡、糟糕的学习表现以及当前成就与潜能的不匹配。因此，目前被广泛接受的是学习障碍与遗传、中枢神经系统损伤、中枢神经系统结构异常、神经电生理、认知机制缺陷等生物学因素以及家庭关系、社会心理文化等环境因素均有关。
1.遗传因素
学习障碍具有家族高发特性，单卵双生子同病率明显高于双卵双生子或对照组，而学习障碍儿童父母发生相似问题的比例高于正常儿童的父母。亦有研究显示第1、6、15号染色体与学习障碍相关。
2.中枢神经系统损伤
围产期的脑损害、窒息、宫内感染、母孕期感染、难产、先兆流产、早产及低出生体重儿发生学习障碍较为多见。另出生后中枢神经系统感染、颅脑外伤等可能与学习障碍也存在一定关系。
3.中枢神经系统结构异常
有研究显示学习障碍儿童大脑半球存在异位现象，且两半球对称性改变；阅读障碍右侧脑灰质和左脑后侧言语中枢以及双侧尾状核体积缩小；阅读障碍者小脑结构以及对称性存在异常等等。然而，虽然存在影像学的研究支持，但目前仍缺乏特异性的结论。
4.神经电生理异常
部分学习障碍儿童脑电图存在异常，表现为基础脑波形异常，慢波增多，甚至是发作性脑波异常，但缺乏特异性。还有研究发现阅读障碍儿童的α波活动性偏高或正相反，低频功率相对增加，β波相对减少。事件相关电位研究显示振幅减低、潜伏期延长等表现。
5.认知机制缺陷
特殊认知能力如语言处理、计算、空间感等与一般认知能力（智力）的不匹配是不同类型学习障碍的共同特征。如有学者提出阅读障碍儿童存在语音缺损、命名速度缺损、字形结构缺损和词素意识缺损等缺陷。有学者提出阅读障碍儿童存在选择性注意和注意转移缺陷。有学者提出学习障碍儿童存在元认知缺陷。元认知是对自身认知的认知，包含了个体对认知过程和结果的意识和理解以及个体对其认知过程的意志控制，是影响个体有效地加工信息，解决问题的关键。元认知缺陷导致学习障碍儿童在完成与学业要求相关的策略选择和使用、监测和调节自己行为方面存在一定的困难。
6.环境因素
家庭关系、社会心理文化等环境因素与前述的生物学因素之间存在着相互影响的关系。家庭环境不良、早期亲子关系欠佳可能与儿童学习心理障碍有关。儿童入学后出现的学习困难，容易导致儿童产生挫败感、紧张和焦虑以及适应困难，同时引起家长和老师负性情绪，对儿童认同感差，若采取斥责、打骂、侮辱以及责罚等不恰当的简单粗暴的养育和管教方法，将直接或间接地影响儿童学习兴趣和动机，产生厌恶和逃避学习行为，从而出现学习障碍表现激化，并常常伴随出现儿童情绪行为障碍。另一方面，如果能够加强对学习障碍儿童的早期识别，加强早期介入支援，给予合适的教学辅导、课程配合和情绪行为干预，将有助于改善学习障碍儿童的远期预后。
二、诊断与鉴别诊断
【临床表现】
1.语言理解和表达困难
说话迟，言语理解尚可而语言表达困难；词汇量少、构音或辅音发音困难；说话常省略辅音，语句里少用关系词；说话词不达意、节律混乱、语调缺乏抑扬、说话伴身体摇晃、形体动作偏多；有的机械记忆字句较好，能使用较复杂的词汇，但对文章理解低劣，不合时宜地使用词或文章；常表现“充耳不闻”、不大理会父母或老师的话；若伴有音乐理解困难则同时缺乏节奏感。
2.阅读困难
表现为听理解能力差、听或视知觉速度过慢、无法注意语句的关键字或段落。阅读时遗漏或加字，容易出现“语塞”或阅读太急，读同音异义字困难或经常相互混用，字词顺序混乱。阅读和书写时视觉倒翻（镜像），不能逐字阅读；默读不专心，好用手指指着字行读；对文章因果顺序表达欠佳。
3.书写表达困难
持笔困难、字迹潦草、错别字多，涂抹过多；字体大小不一，用笔深浅不一；能读不能写，不愿写字；写作语句过短、文法和标点错误、文章组织低劣、词不达意，应用题理解困难。
4.视空间障碍
手触觉辨别困难、精细协调动作困难、顺序和左右认知障碍、计算和书写障碍。符号镜像颠倒，如把p视为q、b为d、m为w、6为9等。结构性障碍使视觉信号无法传入运动系统，从而使空间知觉不良，方位确认困难。
5.数学障碍
了解或表达数学名词、运算或概念能力差，计算时忘记计算过程的进位或错位，直式计算排位错误，抄错抄漏题，数字顺序颠倒，数字记忆不良，从而导致量概念困难和应用题计算困难。
6.非言语性LD
社会认知和人际交往显著困难；包括对新的、非语文情景适应困难，对非言语性符号和线索辨认困难，在人际之间的关系和讯息沟通方面存在理解困难。
7.情绪和行为
多伴有多动、注意集中困难表现。由于学习不良和遭受团体排斥而继发情绪问题，如自我评价低、不愿上学、拒绝作业、焦虑或强迫行为动作（如啃咬指甲、拔毛发或眉毛）；为寻求他人关注而用不恰当方式干扰他人，也用攻击或恶作剧来达到目的，从而加重社会适应困难和人际关系不良，严重者可发展为品行障碍类问题。
【分类】
学习障碍有多种分类方法，DSM-5将学习障碍分为阅读障碍、数学障碍、书写表达障碍和不能特定的学习障碍4个类型。ICD-10和CCMD-3分类为特定性阅读障碍、特定性拼写障碍、特定性计算技能障碍、混合型学校技能障碍、其他学校技能发育障碍和学校技能发育障碍未特定等。也有学者将学习障碍分为言语型LD（verbal learning disability，VLD）和非言语型LD（non-verbal learning disability，NLD），并认为语言理解障碍、语言表达障碍、阅读障碍、数学障碍和书写表达障碍均属于言语型LD。
【诊断】
学习障碍的诊断需要多学科的参与，包括医师、心理学家、学校老师等。诊断主要根据病史（包括出生情况、发育过程、发病过程及其表现特征）了解儿童在校（幼儿园）的表现、临床检查、心理测验和教育测验评定等，有条件可对儿童行为做观察记录。通过判断与诊断标准是否符合作出诊断。学习障碍诊断标准，ICD-10、CCMD-3和DSM-5都有相应的诊断标准或诊断要点，其中学业成就与智力潜能之间存在显著差距以及能力与成就之间存在差距不是由于视听障碍、运动障碍、情绪问题以及缺乏教育机会导致是诊断的必备条件。
（一）DSM-5关于学习障碍的诊断标准
根据临床综合个人发育、医学、家庭、教育情况，学校报告和心理教育评估，符合下述4项诊断标准即可诊断：
A.学习困难和使用学习技能困难，尽管已经采取针对性的干预措施，仍存在以下至少1个症状，至少持续6个月。
（1）阅读时慢、费力或者不准确（例如大声朗读单词时不准确或慢而迟疑，常常猜词，听声辨词困难）。
（2）对所阅读的文字意思理解困难（如能正确读课文但不能理解语序、关系、推理或文字的深层次意思）。
（3）拼写困难（如可出现元音或辅音的增加、省略或替代）。
（4）书面表达困难（如书写时句子中出现多种语法或标点符号错误；段落条理性差；难以将想法用书面语言清晰地表达出来）。
（5）掌握数字概念、计数或计算困难（如理解数字、数量及其相互关系困难；做个位数加法时需用手指计数，而不是像其同学那样依靠对（基本）数学事实的记忆；依据标准化程序进行运算上有困难）。
（6）数学推理困难（如在应用数学概念、数据或者程序解决数量问题存在严重困难）。
B.通过标准化的成就测试和临床综合性评估中确认个体学习技能在质和量上均低于其生理年龄所预期的水平，并明显影响学业或职业功能或日常生活。年龄大于17岁的青少年，学习困难病史可代替标准化评估。
C.学习困难始于学龄时期，但直到学业对能力要求高于个体水平时，才充分显示出来（例如限时测验，在短时间内阅读或撰写长篇复杂报告，学习负担过重）。
D.学习困难并不能用智力障碍、未予矫正的视听障碍，其他精神或神经障碍、心理社会不良因素、缺乏语言熟练的学习辅导或不当教育解释。
（二）ICD-10关于学习障碍的诊断要点
诊断任何一种特定性学校技能发育障碍都需以下几个基本条件：
1.特定的学校技能损害必须达到临床显著的程度，可以通过以下几方面的严重程度作出判断：学校成绩（严重落后，低于同年龄3%同学的学业表现）；发育上的先兆（在出现学习困难之前，即上学前，就出现发育延迟或偏离——最常见的是言语和语言发育延迟或偏离）；伴随的问题（如注意不集中、多动、情绪紊乱或品行问题）；异常的形式（即存在性质异常，通常不属于正常发育的一部分）；对帮助的反应［即在家和（或）在校加强并不能很快地缓和患儿的学习困难］。
2.这种损害必须具有特定性，即不能完全用精神发育迟滞或综合智力的轻度受损解释。在日常临床工作中，指征可以简化为患儿取得的成绩明显低于相应的智商的儿童。
3.损害必须是发育性的，即须在上学最初几年就已存在，而不是在受教育过程中出现的。患儿在校成绩的发展史可以说明这一点。
4.没有任何外在因素可以充分说明其学习困难。应有证据说明具有临床意义的学业成绩障碍与儿童发育的内在因素有关。因此，学习成绩不好不是由于长期缺课，家里无人补课，或明显的教育不当等外在因素导致。
5.不是未矫正的视听损害的直接后果。
（三）CCMD-3诊断标准
1.存在某种特定学校技能障碍的证据，标准化的学习技能测验评分明显低于相应年龄和年级儿童的正常水平，或相应智力的期望水平，至少达2个标准差以上。
2.特定学校技能障碍在学龄早期发生并持续存在，严重影响学习成绩或日常生活中需要这种技能的活动。
3.不是由于缺乏教育机会、神经系统疾病、视觉障碍、听觉障碍、广泛发育障碍或精神发育迟滞等所致。
【心理测评】
总体来说，虽然特定学习障碍诊断条件明确，临床上可以利用一些心理测评量表辅助诊断，但目前针对学习障碍的心理测评工具，特别是针对分型的进一步评估和诊断，缺乏系统的、中文的完善评估工具和量表，因此有待于进一步发展和完善。
1.学业成就测验
标准化的学业成就测验可分为成套测验、单科测验以及诊断测验，其中成套成就测验是涵盖多种学科内容和多个年级水平的测验，有团体和个别施测两类，侧重点在于听力理解、语言表达、书写、阅读理解、基本推理等方面。国外特别是发达国家具有较为丰富多样的标准化学业成就测验工具，但国内仍缺乏系统的、标准化的学业成就测验工具。临床工作中，多简化以在学校的学业成绩作为参考。
2.智力测验
常用韦克斯勒儿童及学龄前智力量表（Wechsler Intelligence Scale for Children，WPPSI或WISCR）。既可以排除精神发育迟滞，又可以了解LD类型及其智力结构，并为矫治训练提供依据。
3.神经心理测验
如利脑实验、Luria Nebraska儿童成套神经心理测验、KABC测验、记忆测验、单项神经心理测验等，主要用于检测LD儿童的神经心理模式或探索其神经心理机制。LD儿童往往在这类测验上表现明显的结构偏异或分值低下。
4.学习障碍筛查量表（PRS）
美国心理和语言学家Myklebust HR等于1981年编制了学习障碍儿童筛查量表（the Pupil Rating Scale Revised Screening for Learning Disabilities，PRS）从语言和运动能力两个方面入手，通过教师或医师对儿童在言语和运动能力两个方面的行为表现评定计分，筛查出LD可疑的儿童。该量表的适用范围是3～15岁，一般由教师或医师进行评定，不宜由家长填写。国内由静进教授组织了中文版的修订工作。量表总分小于60分者，即为LD可疑儿童，需进一步检查。
5.儿童汉语阅读障碍量表（DCCC）
儿童汉语阅读障碍量表（dyslexia checklist for chinese children）是根据ICD-10和DSM-4对阅读障碍的诊断标准，由华中科技大学同济心理卫生研究中心编制，适用于小学3～5年级的儿童。儿童汉语阅读障碍量表是一个他评式量表，包括了视知觉障碍和视觉-运动协调障碍、听知觉障碍、意义理解障碍、书写障碍、口语障碍、书面表达障碍、不良阅读习惯和注意力障碍8个维度，共57个条目。被试者，只要其中一项因子异常，则被诊断为汉语阅读障碍。
【鉴别诊断】
儿童学习问题的发生原因是多种多样的，因此要明确特异性的学习障碍，通常需要与以下疾病进行鉴别：
1.精神发育迟滞
是由于产前、产时和产后等各种有害因素导致精神发育受阻，表现为智力低下和社会适应能力缺陷为主要特征的疾病。轻度精神发育迟滞儿童显示一般学习困难，通过特殊教育辅导，可以获得一定的阅读和计算能力。严重的精神发育迟滞则不能接受学习，同时常伴随器质性疾病。学习障碍诊断需要排除精神发育迟滞方能成立，可以通过智力测验以及社会适应能力测定等心理测验进行鉴别。
2.孤独症谱系障碍
是一组以社会交往障碍、言语和非言语交流障碍、狭隘兴趣与刻板行为为主要特征的发育障碍性疾病，包括了孤独症、阿斯伯格综合征和未分类的广泛性发育障碍。其起病于婴幼儿，往往伴有显著的精神活动异常，可与鉴别诊断。
3.注意缺陷多动障碍
是以明显的注意力涣散、活动过度、冲动为主要临床特征的疾病，常伴有学习困难和情绪行为障碍。智力一般正常或接近正常，学习成绩表现为时好时坏。注意缺陷多动障碍和学习障碍两者关系密切，有研究显示20%的学习障碍儿童伴有注意缺陷多动障碍。学习障碍儿童，例如阅读障碍儿童不能听懂和理解老师上课内容而出现多动和注意分散，而注意缺陷多动障碍由于注意缺陷，多动导致影响学习效果。因此，注意病史的收集，心理测评有助于鉴别诊断。
4.运动发育协调障碍
是一种儿童时期特殊的发育障碍性疾病，以运动障碍为主要特征，主要表现在运动时间安排、运动控制、计划和持久能力等方面的缺陷，往往伴有注意力缺陷等认知功能损害和焦虑、抑郁、社会适应能力不良等情绪障碍问题。通过结合患儿的发育史、神经学和医学影像学检查以及运动发育评估可以鉴别诊断。
5.语言障碍
语言障碍是指儿童在理解（或）使用口语、书面语言或是其他符号系统时有困难，语言发育偏离了正常的顺序，包括语言理解、语言表达和语言信息处理异常。语言障碍可以导致有效沟通、社会参与、学习或职业工作等单一或多方面的功能缺陷。通过语言标准化量表以及自然状态下的观察、调查问卷、父母报告，采集语言样本等多种方法进行语言发育评估有助于鉴别诊断。
三、治疗决策
【治疗】
对儿童学习障碍的治疗需要强调医学与教育心理学相结合，应建立由临床心理医师、特殊教育专家和教师共同参加的专家小组，对学习障碍儿童进行综合干预。根据儿童的年龄、类型、程度、临床表现以及心理测评结果结合教育心理学确定个体化的治疗方案。临床医师应该帮助家长及教师了解患儿疾病的性质，提供神经心理测试，并进行运动干预、心理治疗等，特殊教育专家开展学业水平方面的评估，并实施针对性的特殊教育方案，教师则在普通班级的教学中给予学习障碍儿童的特殊性的照顾。
教育干预-特殊教育是最基本的，以达到及早矫正缺陷，提高学业成就水平的目的。从儿童早期开始给予特殊教育，重点在于补救某一特殊发展障碍或缺陷，针对主要的问题，进行矫治训练，包括知觉运动、语言、运动技巧，以及阅读、计算能力等方面的特殊教育。治疗教育体系常规程序包括：①制订个别教育计划（individualized education program，IEP）；②个别指导计划；③普通学校的特殊教育班级等。每一项教学内容都应拆分成可控制的步骤，包括示范、练习和大量及时的反馈等。实施中特别要强调家长/教师的咨询指导与教育策略、技巧的相结合。
学习障碍儿童的父母容易陷于担心和养育焦虑，并因为不了解学习障碍儿童所存在的特殊困难，而采取不适当的教养方式。因此，及早对家长开展心理咨询与指导，取得家长正确的养育是治疗学习障碍儿童的重要环节之一。对于儿童注意以接纳、理解、支持和鼓励为主，改善儿童的不良自我意识，增强自信心和学习动机。
药物治疗：药物治疗目前尚无特殊药物。通常予促进脑功能、增强智力类药物。包括吡拉西坦、盐酸吡硫醇、γ-氨基丁酸等口服药物。对部分伴有明显多动、抑郁、焦虑等症状的学习障碍儿童适当地可以应用利他林、百忧解、阿普唑仑等药物进行治疗。
四、常见问题和误区防范
1.学习障碍的早期识别
学习障碍儿童不论是涉及阅读、书写、拼音、计算、语言的表达还是理解任何一类的重大缺陷，都可能影响他们的学习，妨碍学业成就的提高。因此越早发现，越早进行干预，个体的大脑可塑性越大，其脑功能发展也越可能正常化。
（1）存在家族学习障碍病史。
（2）出生高危因素：早产、低出生体重、窒息、新生儿期严重黄疸、高热等。
（3）语言发育迟缓：早期存在语言发育迟缓，开口说话迟、发音不准、构音障碍等，进而表现为语言理解和表达落后，对于言下之意等缺乏理解，有的儿童可表现为喋喋不休，语句简单，说话内容缺乏实际沟通意义等。
（4）运动发育早期表现：为运动发育迟缓，运动发育里程碑的落后，协调运动困难、易跌跤，技巧性运动能力薄弱，如排球、跳绳等，精细动作笨拙，折纸、涂色、使用剪刀等困难，肌张力及肌力低，完成一些功能性活动时，需要身体其他部位参与补偿。
（5）认知困难：到学龄前期表现明显的认知偏异，如视觉认知不良、沟通和书写困难、语言理解和表达缺欠、伙伴交往不良等。
（6）情绪行为问题：较早就表现好动和哭闹，对外刺激敏感和过激反应，睡眠紊乱；建立母子情感关系困难和养育困难，幼儿期伴有啃咬指甲、攻击或退缩行为。
2.书写障碍的分型
书写的过程需要运动能力、视动能力、视觉空间知觉和执行能力的共同参与。由于不同的认知动作缺陷，书写缺陷有不同的分型，在临床上需要进一步的鉴别。
（1）空间型书写障碍：
表现为口头拼写与阅读表现正常，没有明显的动作缺陷，但书写时表现出字的协调性差、写字不规则、字迹难以辨认、写字速度过慢等书写问题。这类儿童的主要特点是视觉空间困难，缺乏空间的精确性控制，从而在画图和书写上都有困难，线条距离大小不均，与其他类型的书写障碍相比，在抄写上有极大困难。
（2）动作型书写障碍：
常出现在发育性协调障碍儿童身上。发育性协调障碍儿童由于动作发展的异常，在精细动作上存在困难，导致书写存在问题，主要表现为不协调和失用。不协调型书写障碍在抄写、听写和自发作文中均有困难，书写速度慢。失用型书写障碍表现在学习与年龄水平相对应的动作技能上有困难，就是说能够抄写和听写单个字母，在书写单词时，字母的方向和位置会改变。
（3）阅读障碍型书写障碍：
阅读障碍儿童存在语言产生、理解困难，词汇使用困难，拼写困难和语法困难。由于语言能力缺陷，不能把心理的词汇模板转化为书面上的手写符号，他们即便知道要写什么，也可能难以把知识转化为可以被运动系统识别的信号，因此容易导致在自发书写时的书写能力落后。但是需要注意的是，并不是所有阅读障碍儿童都表现出书写困难。
3.发展性阅读障碍具体表现
阅读障碍是以字词识别困难和单词拼写、解码障碍为特征的一种特殊的学习障碍。阅读障碍分为获得性阅读障碍和发展性阅读障碍，前者是指后天脑损伤造成的（脑卒中、脑肿瘤、脑损伤等）阅读困难，后者认为该症状在早期发育过程中正常功能获得模式紊乱。
儿童出现下列表现时，需提醒关注是否存在发展性阅读障碍：
（1）常常不能辨认形状相似的字，比如：将“春”看成“看”，将“b”看成“d”，将“6”看成“9”等。
（2）常常会读错字音，出现镜面字或同音字情况，将“p”读成“q”。
（3）学习语文时，难以掌握常用的语文规则，文字结构及英文串字也很弱，因此认字、默字、串字都成为他们的大问题。
（4）逻辑及步骤理解较弱，如对于文章中的转折等不能理解。
（5）阅读时出现跳行或漏看情况等。
（6）读一些很简单的单词时犹豫不定或者错读、漏读。
（7）记不住一些常见的字词，即使重复了很多遍还是记不住。
（8）阅读速度慢，明显慢于同龄的孩子。
（9）写字的笔画经常出错，常有加多或减少笔画，如将“日”写成“目”，将“卞”写成“下”。
（10）抄写工作经常出错，如将“土”写成“士”，这些表现并不会随着年龄的增长而自然消失或减弱。
（11）抱怨书本上的单词在跳动或者模糊不清。
（12）读书时抱怨头晕、头疼或者肚子疼。
4.数学学习障碍的特点及分型
数学学习障碍是指个体智力正常，没有视觉、听觉、动作与情绪障碍和文化不利的因素，但在学习和运用数学概念、数量及符号上有困难，并有明显的计算、推理和问题解决能力不足，而导致显著的数学低成就。其主要特征就是数学成就明显低于同龄人，表现出计算与解题的困难，其问题常始于小学阶段并延续至中学、成人阶段。
数学学习障碍有多种分型方法，其中依能力缺陷划分为下列四种数学学习障碍类型：
（1）视觉空间能力不足：
语言智商高于操作智商，有正确的数的概念和数学基本知识。其学习上的错误为数字书写不清、算数排列组合错误，数字书写顺序颠倒，计算方式错误，无法自发验算。
（2）逻辑数学能力不足：
操作智商低于语言智商。此类儿童读字能力好，但理解能力差，难以理解算数基本概念和运算方法，针对计算题，不知道采用哪种方法计算，从何计算，其计算能力属于机械式的。
（3）数学概念不足：
此类儿童语言智商低于操作智商，因无法了解符号和数学术语（如百分比）而形成数学学习障碍。
（4）成就测验偏低型：
其操作智商和语言智商之间无显著性差异。其理解能力和数学概念正常，但可存在阅读障碍、视觉记忆以及听知觉缺陷，从而表现为计算错误，包括计算结果与过程的错误，多为多重步骤的计算题错误、九九乘法错误、问题重组错误。
五、热点聚焦
1.学习障碍相关的视觉问题
视觉信息的获取和加工处理占人类感知觉信息输入的80%。有研究表明，相当一部分学习障碍儿童的问题根源在于视觉问题。学习相关的视觉功能涉及眼球运动、视觉聚焦、视觉辨别、视觉形态和时序记忆能力、视觉轮廓及空间关系能力、视觉记忆能力、视觉方向与空间定位能力、手-眼协调能力等功能。眼球运动功能缺陷时一般会导致以下问题：阅读时经常忘位、掉字、重读，阅读速度慢，阅读理解能力差，运动表现差，注意力难以集中等等。视觉聚焦能力弱，则学生上课时目光在黑板、老师和课本切换的时候变得困难。如果视觉辨别能力不足，则在学习上表现为不能区分形近字，经常写错别字，阅读速度慢，阅读理解能力差。视觉形态和时序记忆能力弱可表现为书写困难，临摹能力差。当儿童存在不同类型的视觉问题的时候，影响日常生活和学习中的表现，并影响学业发展。因此有必要积极开展儿童视觉功能的评估和干预，从而切实有效地改善儿童学习困难。
2.读写障碍的介入反应模式
传统读写障碍是智力-成就差距标准的鉴定模式，治疗模式是“先评估-后介入”，在评估和支援学习障碍儿童方面存在明显不足。用“智力-成就差距”的标准来鉴定读写障碍，一般要等到学童接受2～3年的常规教育后才能鉴定学习障碍，以至于出现因“等待而失败”的情况，鉴定后即便运用有效的补救教学方法，学童的反应也有限。而且智力-成就距离的鉴定方法只能提供鉴定读写障碍，不能为老师及家长提供教学支援。
介入反应模式是近年美国、中国香港等积极推广的读写障碍治疗模式。介入反应下的分层支援教学模式，主动识别怀疑有读写障碍的学童，并且在识别的同时，为学童提供多层次的介入支援。介入反应模式可以理解为包含两个阶段的及早识别及早介入的新模式，提倡及早的普及甄别和治疗进度成效的持续监测。“介入反应模式”主张在进行普及甄别后，马上为读写障碍倾向的儿童提供针对语文学习的介入支援服务，不需要儿童等待确诊为读写障碍个案，才能获得介入支援，更强调在初期语文学习的介入支援，已需要设立成效监测的机制，以便了解有读写障碍倾向的儿童对语文学习的介入支援的反应，并且持续地进行成效监测，根据其对支援的反应和需要进一步调节介入支援。此模式强调持续地运用以课程为本的评估策略去了解学童的语文学习进度，注重运用课程内容作为评估工具，假若学童在评估项目未能达标，则反映学童未能完全掌握所教授的技巧或知识。
读写障碍的介入反应模式一改传统等待失败的模式，为其他学习障碍类型的早期评估和早期干预提供了模式的借鉴。
发育迟缓与智力障碍
培训目标
●　掌握发育迟缓和智力障碍的概念、病因、早期预警征象和诊断标准
●　熟悉发育迟缓和智力障碍筛查和诊断方法
一、疾病概述
【概念】
智力障碍与发育迟缓同属神经发育障碍性疾病。智力障碍（intellectual disability，ID），既往称为精神发育迟滞（mental retardation/intellectual disability，MR）或智力低下，是指在发育时期内（通常是18岁以前）智力明显低于同龄人正常水平，同时伴有社会适应性行为缺陷的发育障碍性疾病。在美国，智力障碍通常用于5岁以上的儿童。而5岁以下的儿童由于其智力发育尚不完善，行为特征还主要表现为一些动作发育、语言能力和自理能力等，因此不能通过标准化的智力测验进行评估，不宜作出智力障碍的诊断，于是临床上将两个或多个发育能区（domain，包括粗大和精细运动技能、言语和语言、生活自理及社交活动、适应性与认知发展）与已建立的神经发育常模比较存在明显落后者称为全面发育迟缓（global developmental delay，DD）。在英美国家，DD通常用于年幼的儿童（特别是5岁以下儿童）。
【流行病学】
由于调查方法和诊断标准的不同，各个国家、地区的患病率差异很大。WHO报道5岁以下儿童发育迟缓的现患率约为1%～3%，其中约1%的儿童患有自闭症，1%～2%的儿童有轻度学习障碍，5%～10%的儿童只在某一方面存在特殊的学习障碍。而我国调查资料显示，1988年全国8个省市0～14岁儿童智力障碍流行病学调查结果示患病率为1.2%，其中农村的患病率要高于城市，男童的患病率要高于女童。1993年全国7个省市9～14岁儿童调查结果显示患病率为2.84%。2006年开始第2次全国残疾人抽样调查结果显示，我国0～17岁儿童智力障碍的现患率为0.9%。
【病因及发病机制】
造成发育迟缓或智力障碍的病因很多，也较为复杂。随着分子生物学和遗传学检测手段的开展，为寻找其发病原因提供了方向，有资料指出：环境因素引起的占20%，染色体异常或基因异常引起的占25%，约有1/2以上病人找不到明确的病因。一般而言，中、重度的智力障碍病人通常能找到特定的生物学病因，如基因、染色体异常、遗传代谢性疾病、内分泌异常、病毒感染等。我们把病因按照时间关系分为产前、产时和产后三类，现将比较肯定的原因进行归类（表1-9）。
表1-9　发育迟缓或智力障碍的病因
二、诊断与鉴别诊断
【临床表现】
1.发育迟缓的临床表现
发育迟缓儿童通常会表现出粗大和精细运动、言语和语言、生活自理及社交活动、适应性与认知发展中某个或某些能区发育的明显落后。常见的早期征象如下：
（1）超过2个月还不会注视物体。
（2）超过2个月对声音没有反应。
（3）超过4月龄不会对人微笑，不注意别人说话，竖头不稳。
（4）超过4个月还不能追视物体。
（5） 6个月仍不能主动抓取物体。
（6） 1.5岁还不会独走，2岁还不会讲任何话。
（7） 1.5岁以后仍喜欢将玩具放入口中，经常流口水。
（8）对周围新鲜事物缺乏兴趣，对玩具的兴趣短暂、反应迟钝。
（9）婴儿期常常喜欢睡觉，表现出无目的的多动现象。
2.智力障碍的临床表现
临床上根据智力损伤和社会适应能力缺陷的严重程度，将其分为四级（表1-10）。
表1-10　智力障碍的分级
各级具体临床表现如下：
（1）轻度：
婴幼儿期常不易被发现，可能存在语言和（或）运动发育能区发育落后的现象，但其躯体和神经系统检查常无明显异常发现。但到学龄期可发现逐渐出现学习困难，勉强能完成小学的学习课程，但多数不能进入中学。学习中机械记忆尚可，但计算、读写、应用、抽象思维能力有困难，缺乏灵活性，喜欢依赖别人。语言发育虽稍落后，但一般生活用语尚可，说话内容单调、幼稚。个人生活尚能自理，可能在指导下从事简单的劳动和技术性操作，但对环境的变化缺乏应变能力。这类儿童对善恶等的道德观念比较差，情绪发育也不成熟。性格方面一般分为有稳定型（安定型）和不稳定型（兴奋型）：稳定型的儿童比较安静，相对能适应社会环境；不稳定型者表现为兴奋、多动、喋喋不休，缺乏自知之明，常使人感到讨厌或遭到他人戏弄。
（2）中度：
婴幼儿期语言及运动功能发育均明显落后，面容较特殊，部分伴有躯体发育缺陷和神经系统异常特征，很容易被发现有智力发育异常。在学龄前期可学会说话，但词汇贫乏，不能表述复杂的内容，与同龄儿童不易建立合群的关系，多与比其年龄小很多的儿童玩耍。小学阶段的由于学习能力差，接受与理解能力均较同龄儿童弱，因此难以进入较高年级学习。生活自理困难，需要他人监护，反复训练可以从事简单的非技术性工作。情绪容易波动，不受控制。
（3）重度：
自幼即发现整体反应差，特殊面容，常伴有癫痫、先天畸形和神经系统的异常体征。语言运动能力差，理解力差，学习困难。即使成年也只能讲简单的句子，经过强化训练可学会基本卫生习惯和自己吃饭，但需要在监护下生活，不能进行生产劳动。常因发生感染或罹患躯体疾病而早年夭折。
（4）极重度：
出生时即有明显的躯体畸形和神经系统异常，不能认识亲人，一般无法学会走路与说话。感觉迟钝，不能躲避危险。生活完全不能自理，多数夭折。
【诊断】
（一）诊断标准
尽管目前WHO的ICD-10、美国的DSM-5和我国的CCMD-3对于智力障碍的诊断标准不是完全一致，但均需符合以下3点：①智力明显低于同龄正常人的平均值，智商（IQ） 70以下；②日常需要的社会适应能力明显减弱，达不到社会所要求的标准；③智力障碍发生于发育时期，即18岁以前。因此，临床上需要专业化的智力测验及社会适应性量表来协助诊断。然而，5岁前，儿童的逻辑思维能力尚属于初级阶段，主要表现还是一些基本动作、语言和自理能力，因此“发育迟缓”便作为了过渡时期的一个诊断，常通过儿童智能发育测验来进行评判，一旦年龄符合或临床表现较为严重，能明确将来的发展即可作出智力障碍的诊断。
（二）诊疗步骤
1.根据病人描述的主诉或保健医师体检时发现的异常表现，结合诊断性神经心理评估量表结果可初步拟诊。
2.为进一步排除或明确有关疾病，综合分析作出病因诊断，还需完善病史、体格检查、神经系统检查，选择性做有关血、尿、生化检查及其他辅助检查。
3.进行视力、听力检查及其他感知觉功能评估及包括注意力在内的心理行为评估。
4.综合分析评价，判断障碍程度，制订康复治疗、教育培训方案。
详细步骤如下：
1.病史采集
（1）现病史：包括起病年龄、症状表现、行为特征、性格特点及学习情况等。
（2）既往史：
1）生长发育史：包括既往的运动、语言、应人、应物能力的发育情况。对于年长儿童，有必要询问是否存在发育变慢、停止甚至倒退的现象，这对怀疑有遗传代谢性疾病的病患有一定指向性。
2）母亲妊娠史：母亲是否存在流产、早产史，TORCH感染情况；是否接触过X线、工业污染、电子辐射、药物；妊娠期是否患有高血压、糖尿病、感染、外伤、大出血；孕母是否为高龄产妇，是否有抽烟、酗酒史；孕期是否存在严重营养不良，多胎，宫内窘迫，前置胎盘，胎盘早剥，胎盘脐带功能不良等。
3）出生史及新生儿情况：出生有无窒息、早产、低出生体重、难产、剖宫产、产伤等，新生儿期有无缺血缺氧性脑病、颅内出血、高胆红素血症、中枢神经系统感染、败血症、严重贫血、低血糖等。
4）既往史：既往中枢神经系统感染史，外伤史，惊厥发作史，严重精神创伤史。
5）家族史：家族有无脑性瘫痪、智力障碍的儿童。
6）其他：家庭环境、养育方式、教育情况等环境因素也应了解。
2.体格检查
（1）一般检查：身高、体重、头围、面容、皮肤、毛发、气味、体态、掌指纹、肝脾情况，有助于先天遗传代谢性疾病的诊断。
（2）神经系统及感觉器官检查：有无姿势异常，有无不自主运动，是否存在瘫痪及共济失调，并进行肌力、肌张力，反射运动能力检查；还应进行视力、听力检查。
3.实验室检查及特殊检查　对于特殊面容、多发畸形、孤独症、家族智力低下史、中重度智力障碍通常需要进行染色体或基因检测。对怀疑有遗传性代谢病者，如婴幼儿期可表现出喂养困难、嗜睡昏迷、皮肤毛发改变、特殊气味、肌张力异常、酸中毒、肝大、电解质失衡，白内障、耳聋、黄疸等临床表现者可通过串联质谱技术（tandem mass，MS/MS）、气相色谱-质谱技术（gas chromatography mass spectrometry，GC/MS）、酶学检测或基因检测确诊。另外，生长迟缓、身材比例失调，母亲有甲状腺疾病家族史，甲状腺功能减低面容者需进行甲状腺功能检查；多发畸形需完善血TROCH血清学检测；怀疑脑瘫或中重度智力障碍还需完善头颅MRI和脑电图等检查。
4.视听觉及其他心理行为评估　怀疑有视听障碍者，要进行视力、听力的诊断性检查，如脑干诱发电位，并进行视知觉发育、注意力、运动功能、平衡能力及感觉统合能力方面的评估。
5.神经心理评估　智力测验（或发育量表）和适应行为评定对于智力障碍（或发育迟缓）的诊断至关重要。诊断性测试量表具有较强的专业性，能准确地反映儿童的发育水平，测试人员需参加专业培训后才能评估。下面介绍几种目前比较公认的常用的神经心理评估量表（表1-11）。
表1-11　常用儿童神经心理评估量表
（1）盖泽尔发展量表（Gesell developmental scales，GDS）：适用于4周～6岁儿童智能发育评估。美国心理学家盖泽尔（A. Gesell）是婴幼儿量表的创始人。通过观察几千名儿童，发现正常儿童各种行为出现的次序和年龄规律，以这些为标准，对儿童进行客观的鉴定，可以发现儿童存在的智能发育缺陷，从而提供早期干预。鉴于这种思想，盖泽尔于1940年编制了婴幼儿发展量表。国内1983年已有修订的常模可供使用。测验内容包括适应性行为、大运动、精细运动、语言和个人社会行为5个方面，发育水平用发育商表示，适应性行为是最重要的领域，认为是应用已获得的经验解决新问题的能力，其成熟水平可代表总的发育水平。低于75诊断为发育落后，76～85为边缘状态，85以上为正常。检查和评价约需1小时。
（2）贝莉婴幼儿发育量表（Bayley scales of infant development，BSID）：适用于2～30个月儿童智能发育情况。系美国心理学家Nancy Bayley制定，经过数千名美国儿童的标准化测验，具有完整的信度和效度检验资料，是国际公认的权威性婴幼儿发展量表。中国1990年修订了自己的常模。测试内容由3部分组成，包括：心理量表（mental scale）163项，测查感知觉准确性、言语功能、记忆和简单解决问题的能力；运动量表（motor scale）81项，测查粗大和精细运动能力；婴幼儿行为记录（infant behavior）24项，观察记录小儿在测查过程中表现出的注意力、社会化、协作性、胆怯、紧张等行为。结果用智力发展指数（MDI-mental development index）和精神运动发展指数（PDI-psychomotor development index）表示，84分以下为发育迟缓。该量表也常作为婴幼儿发展领域进行跨文化交流的重要手段。每次测验约30～45分钟完成。
（3）韦氏学前儿童智力量表（Wechsler preschool and primary scale of intelligence，WPPSI）和韦氏儿童智力量表（Wechsler intelligence scale for children，WISC）C：-WPPSI是适用于4～6.5岁学龄前儿童，WISC适用于6～16岁儿童的诊断性智力测验。是美国心理学家韦克斯勒编制的二套智力测验工具，是当今世界上使用最为广泛的智力测验工具。WPPSI先后3个版本：WPPSI，WPPSI-R，WPPSI-Ⅲ，1981年初，我国制定了中国-韦克斯勒学龄前儿童智力量表（C-WPPSI）中国常模。WISC先后4个版本：WISC，WISC-R，WISC-Ⅲ，C-WISC，WISC-Ⅳ。1993年龚耀先教授在WISC-R的基础上主持修订，改为（ C-WISC），2008年张厚粲教授主持了WISC-Ⅳ中文版的修订。C-WPPSI分为言语和操作部分。言语部分设常识、词汇、算术、类同、理解5个分测验和1个背诵语句的补充题；操作部分有动物房、图画补缺、迷津、几何图形、积木图案5个分测验。C-WISC同样包括言语分量表，包括知识、类同、算术、词汇、领悟、数字广度6个分测验；和操作分量表，包括填图、图片排列、积木、拼物、译码、迷津6个分测验；WICS-Ⅳ包括15个分测验，删除了图片排列、拼图、迷津，新增了图画概念、矩阵推理、词语推理、字母-数字排序、划消测验。结果判断：C-WPPSI，C-WISC得出3种合成分数：言语智商、操作智商、总智商；WISC-Ⅳ得出5种合成分数：言语理解指数、知觉推理指数、工作记忆指数、加工速度指数、总智商；一般人群智商的平均范围在85～115分之间（平均数为100分，标准差为15），70分以下则考虑智力障碍。WISC-Ⅳ还在上述分数上提供了7种加工分数：不包含速度加分的积木设计分、顺序背数、倒序背数、顺序背数最大长度、倒序背数最大长度、随机划消、结构性划消，供怀疑学习障碍或注意缺陷多动障碍儿童的评估。此测验费时较长（2小时左右）。
（4）婴儿-初中学生社会生活能力量表：适用于6月龄婴儿至14～15岁初中学生社会生活能力的评定。国内目前多采用日本S-M社会生活能力检查（修订版），经再标准化，即婴儿-初中学生社会生活能力量表。全量表共132个项目，分为独立生活能力、运动能力、职业能力、沟通能力、社会化、自我管理六个领域。各领域项目混合，按难度从易到难，并设七个年龄起始点。按标准分将儿童适应行为分为：极重度低下（≤5分）；重度低下（6分）；中度低下（7分）；轻度低下（8分）；边缘（9分）；正常（10分）；高常（11分）；优秀（12分）；非常优秀（≥13分）。该测验可用于临床智力低下的诊断，凡标准分≤9分者再做智力测验，特别对不合作的儿童更为方便，也可用于此年龄阶段儿童社会生活能力的筛查。
【鉴别诊断】
儿童发育障碍性疾病的特点在于早期征象不明显，临床表现常随着年龄的增长而显现或出现改变，因此也为早期鉴别诊断带来一定的困难。
1.运动障碍（motor disorders，MD）
由各种原因导致的神经系统和（或）肌肉骨骼系统发育迟缓或成熟障碍所致，常见的有运动里程碑落后、脑性瘫痪、发育性协调障碍等。以运动能区的落后为主要表现，其他语言、社会适应性能区的发育常在正常范围，或落后程度没有运动能区明显。脑性瘫痪的儿童早期常合并其他异常，如肌张力、反射及姿势异常等。25%～80%的脑瘫患儿合并智力障碍。
2.孤独症谱系障碍（autism spectrum disorders，ASD）
孤独症除有不同程度的智力障碍外，其核心问题为社会交往困难，且与智力发育水平不相当。与人目光交流少，无明显共同关注，常伴有重复、刻板行为。孤独症儿童的智力发展不平衡也有别于智力障碍的普遍低下的特征。
3.注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）
大多数ADHD的患儿并无智力的损害，主要临床表现为注意力不集中、多动、冲动，导致学习成绩差，社会适应能力差，而被误以为是智力障碍。
4.儿童精神分裂症（childhood schizophrenia）
主要表现为妄想、幻觉、思维、情感障碍，性格异常，并无真正的智力障碍。会影响学习、生活和社会适应功能，但一般由起病、症状持续及演变的疾病发展过程，有确切的精神病性症状，可予以鉴别。
三、治疗与预防措施
1.病因治疗
目前我国主要开展的新生儿疾病筛查包括苯丙酮尿症（phenylketonuria，PKU）和先天性甲状腺功能减退（congenital hypothyroidism，CH），通过替代疗法或饮食控制，可以减轻或阻止病情的进一步恶化。①PKU：一经确诊立即开始饮食治疗，需在数天内使血Phe浓度降至10mg/dl以下，继而进一步降至2～4mg/dl，并定期检测血中Phe浓度，低苯丙氨酸饮食治疗至少持续至青春发育期，目前提倡终生治疗。目前市面上有针对PKU儿童专用的奶粉，随着年龄增长可以选用大米、小米、大白菜、土豆、鸡、菠菜。出生1个月起开始治疗，智力可接近正常，一旦智力发生损害，则无法恢复。②CH：一旦确诊，立即采用甲状腺素，目前多采用左甲状腺素钠（优甲乐）。开始治疗2周内，使血清T 4水平提高到正常上限，4周内TSH值下降到正常水平。后根据血液检测结果，制定个体化用药策略。一般在生后2个月作出诊断并及时治疗者智力与正常儿童差异不大，超过6个月治疗，智力几乎不可避免地受到损害。
2.药物治疗和对症治疗
可适当选用神经系统营养性药物，如脑蛋白水解物、吡拉西坦等；有些智力障碍的儿童常常有兴奋、冲动、自伤、伤人等异常行为，可适量采用抗精神病药物，如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等；若伴有癫痫发作，应采用抗癫痫药治疗。对于存在视听障碍或感觉统合问题的儿童进行相应的康复训练。
3.康复训练与教育康复
康复训练包括针对粗大运动的物理治疗，针对精细动作的作业治疗，和针对语言能力的言语语言治疗，以及中医治疗。教育康复对于3岁以上发育迟缓或智力障碍的儿童尤为重要。学龄前期，教育的实施主要在幼儿园和家庭，重点放在运动、感觉统合能力、生活自理能力的训练，并培养一定的学习和社会适应能力。到学龄期，教育康复主要在特殊学校中实施，通过制订具体的目标与计划，因人施教。注重社会生活能力方面的培养和训练，如购物、打电话、礼貌行为等，并进行某些职业训练。通过长期耐心的训练，一些轻度的智力障碍儿童成年后可接近正常，达到生活自理和独立。
4.预防
（1）一级预防：
做好优生优育工作：加强宣教工作，避免近亲结婚，高龄生育，对严重遗传病病人动员做绝育术。做好孕期及围产期保健。有条件的地区开展新生儿遗传代谢病筛查，早期发现，早期治疗。定期进行儿童保健，发育评估，避免脑损伤。
（2）二级预防：
针对病因，防治各类智力障碍，如PKU，先天性甲状腺功能减退、先天性脑积水等。高危儿随访过程中发现发育迟缓及时给予早期干预。
（3）三级预防：
防止伴随的情绪和行为障碍及癫痫。
四、常见问题和误区防范
1.发育迟缓和智力障碍有何区别？
无论是发育迟缓，还是智力障碍，皆不是单指一种疾病，而是一组疾病状态的描述。发育迟缓将来可能发展为智力障碍，也有可能是其他疾病，如脑性瘫痪、孤独症的早期表现。两者相互联系又互有区别（表1-12）。
表1-12　发育迟缓与智力障碍的区别与联系
2.是否等到智力障碍诊断明确再进行治疗？
儿童的神经系统发育存在先快后慢的特点，0～3岁是脑发育的关键期，脑的可塑性提供了针对发育迟缓进行早期干预，从而改善预后的生理学基础。若等到智力障碍诊断明确后再进行治疗，常常因年龄已大，脑可塑的空间变小而错过了干预的最佳时期。因此，在婴幼儿期，智力障碍诊断尚不明确的情况下，仍有必要对发育迟缓作出诊断，及早将发育迟缓儿童从正常人群中筛查出来，并开展早期干预治疗，最大程度地发挥脑的潜能，达到改善远期预后的目的。
3.发育迟缓的早期筛查与干预
高度警惕有高危因素的儿童发育情况和给予定期的体格和精神心理评估，能够有效地提高发育迟缓的检出率，以便及早进行早期干预，智力障碍的残疾程度。
依据发育的规律，针对0～3岁高危人群进行发育监测，主要包括感知觉、粗大运动、精细动作、语言、适应性行为及个人社交等能区（表1-13），对发育迟缓的儿童实行干预训练，包括家庭训练或干预中心集中训练，现在提倡将家庭训练与康复中心训练相结合的方法。
表1-13　0～3岁高危儿童发育监测内容
五、热点聚焦
随着神经科学、发展心理学、社会科学和流行病学（包括动物和人类的研究）的发展，长期跟踪随访、病例研究结果均证实了生命早期，尤其是0～3岁是脑发育的关键时期。早期识别儿童的发育异常，并进行早期干预能够最大程度地改善发育障碍儿童的最终预后。
发现存在发育问题的儿童，主要有以下几个途径：
1.部分国家通过规定儿童定期进行健康体检或发育筛查，来开展对发育迟缓或异常的筛查和识别。
2.针对有高危因素的新生儿进行的发育监测可以更有针对性地发现存在发育问题的儿童。
3.家长意识到儿童存在发育迟缓或儿童行为、社交技能出现异常，从而向专业人员寻求帮助。
4.托幼机构的老师识别出存在发育问题的儿童，提醒家长的同时提供转诊建议。
5.还有一部分由于其他原因如生病，进行健康检查时，医师询问个人发育情况时偶然发现。
显然，为达到早期发现、早期干预的目的，第1、2两条筛查途径是最有效和最可靠的。因此，在某些发达国家和地区，通常由政府部门开设相关项目进行儿童的发育监测，并形成了包含识别、转介、评估诊断、早期干预及康复的网络系统。所谓的儿童发育监测，即针对5岁以下儿童采用标准化的发育筛查方法（表1-14），进行定期的连续的评估，从而确定其转归，它是早期识别儿童发育迟缓，并进行早期干预，从而预防或减轻儿童发育残疾的重要途径。
表1-14　国际公认的儿童发育筛查量表
在系统网络中，通常由社区医院承担基础发育筛查的工作，采用的监测程序包括：父母通过标准化的家庭用的筛查量表定期对儿童的发育情况进行评估，如相应年龄段发育指标通过，并无阳性问题，则表明筛查通过，则只需进一步监测；如相应年龄段发育指标未通过，并怀疑儿童存在发育问题，则需到社区医院由医师进行进一步的评估或筛查，必要时进行病因学检查。若确诊为发育迟缓则需进一步转诊至相关干预机构进行评估与干预，若不符合诊断标准，则在社区进一步监测。美国纽约婴幼儿健康评估项目（New York City Infant Child Health Assessment Program，ICHAP）即建立了典型的儿童发育监测网络系统。通过对发育迟缓儿童的早期识别和早期干预，最大程度地促进这些儿童的健康发展、康复已存在的残疾，预防其功能退化，促进了儿童适应性能力的提升。
我国的儿童发育评估起步较国外晚，但近年发育监测网络的建立取得了长足的发展。按我国《儿童心理保健技术规范》要求，基层儿童保健医师针对辖区内0～6岁儿童，包括健康儿童、高危儿童、心理行为发育异常儿童，在儿童健康检查同时利用生长发育监测图、儿童心理行为发育问题预警征象、标准化量表进行儿童心理行为发育监测与给予科学的心理行为发育的预见性指导。
（1）儿童生长发育监测图：监测8项儿童行为发育指标（抬头、翻身、独坐、爬行、独站、独走、扶栏上楼梯、双脚跳），了解儿童在监测图中相应月龄的运动发育情况。如果某项运动发育指标至箭头右侧月龄仍未通过，提示有发育偏异的可能。
（2）预警征象：根据儿童心理行为发育问题预警征象（表1-15），检查有无相应月龄的发育偏异，并在“□”内打“√”。出现任何一条预警征象应及时登记并转诊。
表1-15　儿童心理行为发育问题预警征象
（3）标准化量表：使用全国标准化的儿童发育筛查量表，如小儿智能发育筛查量表（DDST）、0～6岁儿童发育筛查量表（DST）等进行儿童心理行为发育问题的筛查评估。
中国卫生和计划生育委员会与中国残联于2012年10月31日在北京正式启动了0～6岁儿童残疾筛查工作规范制定工作，着力于建立早预防、早筛查、早转介、早治疗、早康复的工作机制，对我国开展儿童残疾预防与康复工作，减少出生缺陷、提高人口素质具有重要意义。其中智力残疾筛查是其重要组成内容。其筛查的方法依然是依托儿童心理行为发育问题预警征象。《规范》的制定将有效地连接妇幼保健网络和儿童康复服务网络的资源优势，为国家建立残疾儿童康复救助保障制度，制定残疾儿童相关政策提供基础和依据。
脑性瘫痪
培训目标
●　掌握脑性瘫痪的定义、分类、病因、早期干预指征和早期干预方法
●　熟悉脑性瘫痪的鉴别诊断、运动评估方法和治疗方法
一、疾病概述
脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）是一组由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致的，持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征。脑性瘫痪常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫及继发性肌肉骨骼问题。
《中国脑性瘫痪康复治疗指南》编写委员会根据最新儿童脑瘫文献报道，并参考国外相关诊疗指南，将中国脑性瘫痪按两种方法进行分类。
1.按运动障碍类型及瘫痪部位分类（六型）
痉挛型四肢瘫（spastic quadriplegia）、痉挛型双瘫（spastic diplegia）、痉挛型偏瘫（spastic hemiplegia）、不随意运动型/运动障碍型（dyskinetic）、共济失调型（ataxia）、混合型（mixed）。
2.按粗大运动功能分级系统分级（gross motor function classification system，GMFCS）（五级）
按照0～2岁、2～4岁、4～6岁、6～12岁、12～18岁五个年龄段的标准，功能从高至低分为：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级。
在世界范围内，脑性瘫痪的发病率为1.5‰～4‰。不同的国家和地区，脑瘫的发病率报道不一，主要是受母体因素、产科及新生儿技术等因素的影响。根据文献资料，我国脑瘫的发病率约为1.8‰～4‰，男性略高于女性，不同类型的脑瘫患儿中，以痉挛型最多见。
脑瘫的病因大致可分为出生前因素、围产期因素和出生后因素。
1.出生前因素
①遗传因素，家族中已有脑瘫，再发生脑瘫的几率高于普通人群；②母体因素，如妊娠期高血压疾病、反复阴道流血、子痫、药物影响、吸烟酗酒、辐射等；③胎儿因素：宫内感染、宫内缺氧、低血糖等。
2.围产期的因素
早产儿、低出生体重、巨大儿、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、胎盘功能不全、羊水异常、新生儿低血糖低血钙等。
3.出生后因素
各种中枢神经系统感染，如脑炎、脑膜炎等，新生儿痉挛、颅内出血、头部外伤、迁延性黄疸。
以上因素均有可能造成脑损伤和发育缺陷，从而导致运动障碍和姿势异常。
根据脑损伤和发育缺陷的部位不同，脑瘫的分型和临床表现各不相同。脑损伤和发育缺陷主要累及锥体系、椎体外系和小脑（表1-16）。
表1-16　三大系统损伤特点
二、诊断与鉴别诊断
【诊断】
脑瘫的诊断以临床表现为主要依据并分析病史及高危因素，必要时结合相关的辅助检查，如颅脑影像学检查、遗传代谢检查、脑电图、肌电图、视觉、听觉、认知等。
脑瘫诊断的必要条件为：①中枢性运动障碍持续存在；②运动和姿势发育异常；③反射发育异常；④肌张力及肌力异常。
脑瘫诊断的参考条件：①头颅影像学检查（MRI、CT和B超）；②电生理学检查；③必要时进行遗传代谢检查。
脑瘫伴有其他障碍者应进行其他相关检查。①脑电图（EEG）：脑电图背景波可帮助判断脑发育情况，当合并有癫痫发作时必须进行脑电图检查；②肌电图：可区分肌源性或神经源性瘫痪，特别是鉴别上运动神经元损伤还是下运动神经元损伤的重要手段；③脑干听觉、视觉诱发电位：疑有听觉、视觉损害者，应做此两项检查；④智商/发育商及相关检查：疑有精神发育迟滞、语言障碍、发育迟缓的脑瘫儿应进行此检查。
【鉴别诊断】
1.运动发育迟缓（motor delay，MD）
指婴幼儿大运动和（或）精细运动发育落后，未达到应有月龄/年龄水平，儿童智力基本正常，大多数不需要治疗可能发育正常，将来也有可能发展为发育性协调障碍。
2.发育性协调障碍（developmental coordination disorder，DCD）
是一种特殊发育障碍，其主要特征是儿童智力正常，但是运动协调方面显著受损，主要表现为运动迟缓、动作笨拙、书写能力差等，并明显影响到学业成绩和（或）日常生活，且运动障碍并非由于神经系统疾病、肌肉关节疾病、视听缺陷所引起。
3.全面性发育落后（global developmental delay，GDD）
是指累及运动、语言、认知、社交、日常生活等2个或2个以上方面的发育落后。目前认为，此诊断适用于5岁以下儿童，6岁以上诊断为精神发育迟滞/智力低下（MR）。
4.孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）
是一种严重的发育性疾病，其典型的临床表现是：持续存在社会交流和社会交往缺陷，局限、重复的行为方式、兴趣或活动，症状在儿童早期即可出现，可导致社交、职业或其他重要功能严重损害；且这些损害不能用智能缺陷或全面性发育落后来解释。
5.发育性髋关节脱位（developmental dysplasia of the hip，DDH）
是一种常见的先天性畸形，关节囊内的股骨头与髋臼的关系异常，以致髋关节不能正常发育。发育性髋关节脱位在新生儿和婴儿期主要表现为关节活动障碍、患肢缩短、皮纹及会阴部变化。在幼儿期主要表现为跛行步态和患肢缩短畸形。
6.脊髓灰质炎
是一种急性病毒性传染病。脊髓灰质炎是由于病毒侵犯脊髓前角运动神经元，导致其支配的肌肉失神经萎缩，同时皮下脂肪、肌腱及骨骼也萎缩，造成肢体畸形。
7.假肥大型肌营养不良症
又称Duchenne型肌营养不良症（杜氏肌营养不良症）。假肥大型肌营养不良症是一种X连锁隐性遗传病，男孩多见。患儿表现为步行开始的时间延迟、鸭样步态、Growers征、翼状肩胛、腓肠肌假性肥大，疾病后期常伴有心肌损害，晚期肌无力还可累及面部肌肉，患儿多数在20岁左右死于呼吸道感染、心力衰竭等疾病。
8.脊肌萎缩症
是一种常染色体隐性遗传疾病，是脊髓前角运动神经元退行性变引起的病人近端肌肉对称性、进行性萎缩和无力，最终导致呼吸衰竭甚至死亡。患儿智力正常，肌萎缩通常自手的小肌肉开始，蔓延至整个上肢和下肢，反射消失，感觉障碍不出现。
三、治疗决策
根据神经可塑性理论，婴幼儿期脑的代偿性和可塑性大，也是康复的最佳时期。对于存在脑损伤的高危儿，应早期发现异常，早期给予适宜的刺激和训练，纠正异常姿势，建立正确的运动模式。对于确诊为脑瘫的患儿，应积极采取综合性康复治疗措施，减轻障碍程度，促进回归社会。
【高危儿早期干预康复】
脑瘫与产前、产时、生后多个环节的高危因素密切相关，脑瘫发生的直接原因是脑损伤和脑发育异常。因此，对存在脑瘫高危因素的高危儿，应实施制度性随访，早期发现异常临床表现，早期治疗，改善预后。
1.高危儿运动发育评定方法
（1）全身运动评估（general movements assessment，GMs）：
是一种针对新生儿和小婴儿的神经运动评估方法，通过直接观察新生儿运动，能敏感地提示特定的神经损伤，并对后期有无严重的神经发育异常具有较高的预测价值。
（2）新生儿神经行为测定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）：
是一种了解新生儿行为及心理发育的检查方法，从新生儿行为能力、被动肌张力、主动肌张力、原始反射、一般评估五个方面来反映新生儿的大脑的功能状态，以早期发现脑损伤。
（3）Alberta婴儿运动量表（Alberta infant motor scale，AIMS）：
是一种监测高危儿运动发育水平及运动质量的工具。通过观察来评估0～18月龄或从出生到独立行走这段时期婴儿运动发育，可以较早地识别出运动发育不成熟或运动模式异常的婴儿，并判断康复疗效。
（4）52项神经运动检查：
是评估1岁以内婴儿神经运动发育的主要方法，可早期发现婴幼儿在运动、姿势和感觉等方面的异常。检查主要包括6个方面，共52项内容，姿势和自然运动活动、被动肌张力、主动肌张力和主动运动、原始反射、深腱反射及姿势反应、姿势反射。
2.高危儿早期运动康复指征
符合其中两点或以上者，应在专业康复医师或康复治疗师指导下进行早期干预康复。
（1）存在脑损伤和神经发育不良的高危因素。
（2）神经系统检查异常：如肌张力异常、姿势异常。
（3）发育量表测评结果为边缘或落后。
（4）全身运动（GMs）评估为痉挛同步性或不安运动缺乏。
（5） Alberta婴儿运动量表（AIMs）评估结果为小于5%。
3.高危儿干预康复方法
（1）高危儿新生儿期体位性干预：
利用支撑物使早产、低出生体重儿保持良好的体位，且不限制肢体的自由活动，可以改善姿势、屈肌-伸肌的协同发育。对早产儿推荐采用袋鼠式护理方法降低疼痛反应、维持身体的稳态及增加舒适性。
（2）早期感觉输入：
新生儿出生时，各个感觉系统皆已存在，但由于早产、脑损伤等高危因素的存在，高危儿各感觉系统功能的发展成熟可能受到影响，因此，在高危新生儿出生后，早期给予适宜的感觉输入，包括视觉、听觉、触觉、前庭平衡觉、本体觉、嗅觉、味觉，有助于神经系统建立畅通的感觉通道，促进感觉动作的发展，提高感觉统合能力，为日后的认知学习奠定基础。
（3）运动干预：
在高危儿出院后实施随访管理，并由专业人员指导家长合理抚养，内容主要包括婴幼儿被动操，正确体位与姿势的摆放，促进抬头、翻身、坐、爬、站、走等运动发育的家庭训练方法等。但在随访中，一旦发现运动发育落后、肌张力、姿势、反射异常，应尽早由专业的康复治疗人员进行早期康复训练，同时配合专业人员指导下的家庭训练，以纠正异常姿势，调节肌张力，促进高危儿运动发育和智能发展。
（4）其他：
如物理因子疗法、水疗等均可运用于高危儿的早期干预康复。
【脑瘫的康复治疗】
脑瘫康复是通过医疗、教育、职业、社会等康复手段，帮助脑瘫患儿的功能得到最大程度的恢复和补偿，力求使脑瘫患儿可以生活自理、重返社会。
1.儿童脑瘫康复的基本原则
①早期发现异常，早期干预；②采用综合康复的手段，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、药物治疗、手术治疗等；③与日常生活相结合；④符合儿童发育特定及需求；⑤遵循循证医学；⑥推进社区康复，帮助脑瘫患儿重返社会。
2.脑瘫评估
见表1-17所示。
表1-17　脑瘫的评估
3.脑瘫的主要治疗方法
（1）神经发育疗法：
1） Bobath技术：又称神经发育疗法。适用于各种类型的脑瘫，可以根据不同的类型使用不同的手法。其主要方法是抑制技术（控制关键点）、促通手法、刺激本体感受器和体表感受器手法等。
2） Vojta技术：适用于各种类型的脑瘫，通过手法刺激身体的一定部位，诱导产生全身性、协调化的反射性移动运动，促进正常反射通路和运动模式，抑制异常反射通路和运动模式，达到治疗目的。
3）其他的治疗技术：Rood技术、Brunnstrom技术、PNF技术、上田法等。
（2）引导式教育：
适用于智力较好、程度较轻和年龄较大的脑瘫患儿。该方法应用教育的概念进行分班康复治疗，通过引导者与功能障碍者的整体活动，诱发功能障碍者神经系统形成组织性和协调性，并有助于改善患儿的认知、运动和交流。
（3）其他运动疗法：
包括渐增阻力、关节活动度的维持与改善训练、关节松动术、减重步态训练、平衡功能训练、核心稳定性训练、运动再学习、运动控制等。
（4）物理因子治疗：
在我国开展广泛，包括水疗、仿生物电刺激疗法、经络导平疗法、神经肌肉电刺激、肌电生物反馈疗法、经颅磁刺激技术等。
（5）作业治疗：
是指有计划、有针对性地从患儿日常生活、学习、游戏等活动中，选择一些作业，对患儿进行训练，恢复和学习各种精细协调动作，提高独立性和适应性。作业治疗的内容主要包括保持正常的姿势、促进上肢功能的发育，促进感觉、知觉运动功能的发育，促进日常生活活动能力，促进情绪的稳定和社会适应性，必要时使用辅助器具、矫形器、移动工具等。
（6）言语治疗：
约80%的脑瘫患儿存在不同程度的语言问题。常见的语言问题包括语言发育迟缓、构音障碍。言语的过程包括感知、理解和表达。语言发育迟缓的治疗以言语产生的过程为基础，评估儿童语言发育的水平并制订相应的训练计划，改善交流态度，提高认知理解操作能力，促进语言发育。构音障碍训练主要改善患儿口、舌、唇、下颌的运动和控制能力，解决流涎、吞咽、咀嚼困难问题，并提高言语清晰度和发音能力。也可运用中医的方法，如头面部相关经络的疏通及穴位按摩、针灸等。
（7）其他疗法：
1）药物治疗：属于脑瘫的辅助性治疗，主要用于治疗伴随症状和并发症。必要时可以使用抗感染药、抗癫痫药、降低肌张力的药物、神经肌肉阻滞剂、各类生物制剂等。其中A型肉毒毒素注射是公认的一种有效且安全的治疗技术，可治疗脑瘫患儿上下肢的局部性或分段性痉挛。
2）手术治疗：是改善运动系统结构的一种方法，以矫正患儿的动静态畸形，协调主动肌和拮抗肌之间的肌张力，扩大关节活动范围。常用的手术方法主要为肌肉肌腱手术、股和关节手术、神经手术。
3）传统医学康复方法：脑瘫属于传统医学中“五迟”、“五软”、“五硬”的范畴。根据“虚则补之，实则泻之”的治疗原则，将推拿疗法、头针疗法、体针疗法、耳针法、足针法、电针疗法、穴位磁疗等运用在小儿脑瘫的治疗中。
四、常见问题和误区防范
1.脑瘫定义解读
脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限综合征，这种综合征是由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫及继发性肌肉骨骼问题。定义强调：①脑损伤发生在婴幼儿期内，其临床症状出现早，核心表现为运动模式及姿势发育异常，同时伴随反射发育异常，包括：原始反射延迟消失，立正（矫正）反射及保护性伸展反射延迟出现，平衡反应延迟出现。若脑损伤涉及锥体系，可出现病理反射、牵张反射亢进及踝阵挛等。②脑损伤为非进行的，应与其他进行性、退行性疾病相鉴别。且脑损伤所致的临床表现具有持续性，应与其他一过性、暂时性的疾病相鉴别。③虽然脑瘫儿童的脑损伤为非进行性的，但是儿童处于生长发育时期，脑瘫儿童的临床表现可能出现变化。④脑瘫并非单一疾病，是一组综合征，同时有较多的并发症及继发性损伤。
2.脑瘫早期干预与康复
脑瘫儿童的脑损伤大部分为先天性或发生在婴儿早期，因此临床症状出现早，大多在18个月以前，但是并不提倡“超早期诊断”，一般6个月内诊断脑瘫要慎重，1岁左右诊断较为准确，这是由于婴幼儿的大脑具有较强的可塑性，通过早期干预可以阻止一部分脑瘫的发生。对于存在高危因素的婴儿出现运动发育落后和姿势异常者应及早进行早期干预康复训练。
3.影响儿童脑瘫康复治疗效果的因素
儿童脑瘫康复的目标是通过医疗、教育、职业、社会等综合手段，帮助患儿改善功能，提高生活自理能力，融入社会，残而不废。影响脑瘫儿童康复治疗效果的因素有：①患儿自身病情：是决定预后的最重要因素。患儿自身脑损伤严重，体质差，合并癫痫，异常姿势严重，原始反射残存，伴发关节畸形、肌肉挛缩，重度智力低下，视、听障碍，适应性差等皆是影响康复疗效的不利因素。②治疗方法选择：目前公认的是综合康复治疗。治疗方法的选择应全面、个性、适合。康复治疗以功能训练为主，配合物理因子治疗、中医治疗、矫形器应用等。在改善患儿运动功能的同时，关注患儿认知、语言、心理及社会适应等方面的全面康复。③家长的配合程度：康复是长期而艰苦的过程，需患儿、医务人员和家长的共同努力，才能达到较好的康复效果。家长应积极配合医院治疗，并在专业人员指导下，掌握一些简单的治疗方法，改善家居环境，坚持家庭训练，这样才能延长治疗时间，提高疗效。作为医务人员在与家长交流过程中，应关注家长的情绪，给予一定鼓励和支持，共同帮助儿童康复。
五、热点聚焦
随着康复医学、脑神经科学、神经生理学等学科的发展，产生了一些新的康复理念和康复技术。这些新理念、新技术在脑瘫的康复中尚处起步和研究阶段，需要更多的临床康复工作者灵活、合理、有效地适用这些新理念、新技术。
1.ICF（国际残疾、功能与健康分类）理念的应用
美国幼儿教育部提出三个早期干预原则：①尊重所有儿童及家庭；②高质量、完整和整合的以家庭为中心的服务及支持；③儿童在家庭及社区中主动参与的权利。在此基础上，脑瘫儿童新的干预趋势是，引导家长协助儿童克服、减少或适应环境的障碍，使儿童有充分的机会利用自发性的动作活动和能力探索环境及与环境（人或物）互动以达成功能性目标。此理念强调功能取向，让儿童在家庭、课堂及社区中发展技能，促使儿童（及其家庭）在目前或未来的环境中成功。但是对这一理念的真正理解及合理运用还有待进一步研究实践。
2.镜像视觉反馈疗法（mirror therapy/ or mirror visual feedback）
在人的大脑中有一类特殊的具有映射功能的神经元，能直接在观察者脑中映射出别人的动作、情绪、意图等，这类神经元称为镜像神经元（mirror neurons，MNS）。MNS广泛存在于多个脑区，并参与动作的理解、模仿、共情、社会认知等认知活动。根据MNS的原理，可以采用镜像视觉反馈疗法，应用在偏瘫患儿的训练中。镜像视觉反馈疗法，又称平面镜疗法，借助“镜箱”设备进行康复治疗。病人将健侧上肢放在镜反射面前方，患侧肢体放在镜箱背侧（无法看到），病人可观察到健侧上肢及其镜像（想象患肢做同样动作），激活脑部镜像神经元，以改善患肢的功能。此方法在脑卒中后偏瘫病人的训练中有很好的疗效，可以尝试将此方法运用于偏瘫患儿的训练。
3.水中训练（hydrotherapy）
水中训练是利用温度刺激、静水压力刺激、水流冲击刺激、浮力作用的一种基于水的物理治疗。水中康复训练可以增加粗大运动能力，改善姿势，促进或增加运动的范围和灵活性，增加肌肉力量，改善平衡和协调性，提高体能和耐力，促进呼吸控制能力，增强心血功能等。水中康复训练的方法多样，包括：放松训练，各关节运动，被动运动、局部按摩，抬膝运动，后仰蹬腿，后仰屈膝，腿部运动，踩浮板，传球，向后仰，水中步行训练等。在水疗广泛开展的情况下，应真正做到水中训练。
4.虚拟现实康复训练
以自然的方式，提供多感官刺激的虚拟环境，与病人进行交互。虚拟环境与真实世界高度相似，在虚拟环境中习得的技能可以更好地迁移到现实环境中去。虚拟环境安全性较高，可为病人提供多种形式的反馈信息，更轻松有趣，并可根据病人情况进行个性化设置，将运动训练、心理治疗及功能测评结合，是一项新兴的康复治疗技术。
5.康复机器人
康复机器人将传统的矫形器技术和康复医学、生命科学、计算机科学、工程学等学科相融合，是21世纪发展最迅速的设备，已广泛运用于成人康复中。康复机器人作为一种新型的康复训练方法也为脑瘫患儿的康复治疗带来了新的希望，并大大节约了治疗师的体力。康复机器人可不断重复标准化、精准化的动作，促进神经功能重塑，恢复病人运动能力。可以辅助或者替代人体某些功能，如康复机器人辅助步行、桌面作业辅助机器人等。同时还可进行远程康复训练，促进医院-社区-家庭康复网络的形成。运用前景十分广泛，并有待进一步的研发和临床应用。
（池　霞）
青少年常见心理行为问题
培训目标
●　掌握青少年失眠及情绪障碍的诊断及诊疗原则
●　熟悉青少年吸烟及物质滥用的特点及干预策略
●　了解青少年性行为问题及性传播疾病的特点
一、青少年失眠
青少年失眠（adolescent insomnia）可以表现为入睡困难、维持睡眠不能以及早醒。在很多情况下，失眠是其他疾病的一个早期表现。而原发性失眠则通常与不良生活习惯、作息不规律等有一定的关系。在儿童及青少年失眠的发生率尚没有很好的研究报道，但是有不少研究提示在青少年中有12%～33%抱怨睡眠不佳。失眠的发生女生多于男生。有很多关于原发性失眠的机制报道，但是目前为止关于失眠的原因尚没有完全被了解。成人研究显示，失眠与病人的个性、情绪特点、躯体状况、性别以及家族史等有一定的关系。
1.诊断标准
国际睡眠障碍分类中列出的精神心理性失眠的诊断标准（307.42）是：
A.有失眠的主诉同时伴有白天功能受影响。
B.存在以下不良睡眠相关性习惯：
（1）在想睡觉时无法入睡，但是在其他一些单调活动时容易入睡，如看电视或阅读时。
（2）在卧室或者其他与睡眠相关的场景下就会变得清醒，表现为在家睡眠很差，但是在外睡眠质量明显好于家里。
C.同时有一些躯体紧张症状，如易激惹、肌肉紧张度高等。
D.多导睡眠记录仪显示：
（1）入睡潜伏期延长。
（2）睡眠效率下降。
（3）睡眠期间觉醒的次数和持续时间增加。
E.排除其他躯体障碍导致的症状。
F.可以同时伴有其他睡眠障碍（如不良睡眠习惯、阻塞性睡眠呼吸暂停等）。
临床诊断至少须包括上述诊断标准的A、B项。
2.鉴别诊断
因为失眠可以是其他一些睡眠障碍或者疾病的表现，所以诊断原发性失眠必须排除以下一些疾病：
（1）暂时性失眠：暂时性失眠通常发生于之前睡眠正常的人群，因为换了环境或者有突发事件出现暂时性失眠。
（2）不安腿综合征/周期性腿动障碍：该疾病病人也可以表现为入睡困难、夜醒等。主要的区别在于该睡眠障碍病人会有明显的腿部不适症状，尤其在入睡过程中。
（3）阻塞性睡眠呼吸暂停：阻塞性睡眠呼吸暂停也会有入睡困难以及夜醒症状，但是同时会有打鼾、呼吸暂停等症状。
（4）睡眠时相延迟综合征：该类病人在常规的上床睡觉时间让其睡会出现入睡困难，但是让其自行选择睡眠时间，则没有任何睡眠问题。
（5）不良睡眠习惯：如睡眠作息不规律、使用咖啡因或其他兴奋性物质等。
（6）精神类疾病：抑郁和焦虑症病人都可能表现出失眠症状，在成人失眠症病人中有25%～30%同时伴有精神障碍。
（7）躯体疾病：包括哮喘、过敏、头痛等都会导致失眠的表现。
3.治疗
治疗失眠的过程也是学习的过程，所以需要病人自己努力并且要有足够的耐心，方法主要有以下：
（1）良好的睡眠习惯：良好的睡眠习惯是治疗失眠的基础，它包括每天保持固定的作息时间；避免喝咖啡、吸烟等；卧室的环境应该是安静、舒适、黑暗并且室温稍低些；入睡前的活动应该是比较平和，有助于睡眠的，不应该在睡觉前再玩电脑游戏或看电视等。
（2）放松法：教会患儿放松的方法，例如在入睡前深呼吸，想象平静的画面（如平静的海面等），或者想一些有趣轻松的事情。
（3）改变对睡眠的想法：因为失眠病人通常都会对睡眠有负面的想法，所以必须要以积极的态度对待睡眠。例如，以前想着“我今晚又睡不着了”，现在应该想着“我今晚上床睡觉前我会很放松。”
（4）不要经常看钟：把卧室的钟拿走，晚上睡不着经常看钟会使得患儿变得焦虑，更加无法入睡。
（5）限制在床上的时间：每天在床上的时间就是每天晚上睡觉的时间，也就是非常困了才上床睡觉，醒了就起床。在非常困倦的情况下会很容易入睡，并且不容易醒来。一旦建立了这个规律，就开始逐渐提前睡觉的时间，每次提前15分钟，直到调整到治疗的目标时间。
（6）不要在床上翻来覆去；如果20分钟以后还是无法入睡，就起床做一些放松的事情（可以看书，但是不可以看电视），等到困了，再睡下，如果20分钟还无法入睡，再起来。直到在这个过程中睡着。
（7）药物：对于儿童和青少年失眠病人，不建议应用药物治疗。药物治疗通常是在健康教育以及心理行为治疗无效的基础上考虑。在美国，尽管目前在儿科临床中有很多药物应用于儿童失眠，但是没有一种药物得到美国食品药品管理局的批准可以使用于儿童人群。所以现有的药物，都没有儿童推荐剂量。通常临床医师的做法，都是从小剂量开始，逐步调整，并严密监测副作用。
二、青春期情绪障碍
青少年因外界不利环境如家长和老师的忽视、压制和不公平，学习压力和对性发育的困惑等而引起烦恼、焦虑和抑郁等情绪不稳现象并不少见。如果反应异乎寻常的强烈或低落，可以出现持续性的紧张、焦虑、抑郁、内疚、恐慌等状态。焦虑症（anxiety）是在儿童及青少年，主要包括广泛性焦虑和惊恐障碍。它们的共同点是存在担心或害怕的焦虑情绪和躯体症状，如出汗、叹气式呼吸、心跳加速等。广泛性焦虑是对自身行为、能力和未来的广泛担心。惊恐障碍则有急性的强烈的生理活动，以心悸和严重不适为特征。抑郁症（depression）则是青春期常见的情绪障碍。青少年低落情绪常常被家长忽略，宣传媒介的冲击、仿效性行为也是产生自杀念头和自杀行为的重要原因。自杀是最严重的心理危机。随着社会环境的复杂化、学习压力升高以及竞争的激烈化，自杀比例呈上升趋势，美国、日本、中国香港及中国内地等不少国家和地区，约有20%左右的青少年曾有过自杀观念。青春期自杀行为多带有明显的冲动性，诱因多为升学、就业、人际关系方面问题，把自杀看成解决问题的唯一办法。青少年遇到挫折容易走向极端的特点应引起重视。各种情绪障碍的详细诊治方法，参见本节第二部分行为和情绪障碍。
三、性传播疾病
性传播疾病（sexually transmitted diseases，STDs）由性接触而传播的传染病。常见的性病有淋病、梅毒、尖锐湿疣、沙眼衣原体、软下疳、生殖器疱疹、滴虫病、乙型肝炎和艾滋病等。性病多通过性行为传播，部分性病可通过其他途径传播，如乙型肝炎、艾滋病等，发生性传播疾病。近几年来，性传播疾病呈迅速上升趋势。美国每年2/3传播疾病病人为<25岁青年，我国云南地区HIV感染者青少年不少。
1.高危因素
（1）性发育与心理不成熟的矛盾：
青少年性器官的发育成熟易出现性冲动，而青少年对性好奇心理易发生性传播疾病。
（2）不洁性行为：
如性伴多、性活动频繁，使用避孕套低等。
（3）物质滥用：
如药物或酒精过度青少年常常发生性交年龄过早，以及不洁性行为。
（4）环境因素：
多发生于家庭经济、文化水平较低的青少年。
2.临床表现
以附睾炎、阴道炎（外阴炎）、宫颈炎、盆腔炎，或生殖器溃疡、生殖器病变、赘生物为特征。
3.诊断
（1）病史：
有不洁性行为。
（2）体格与实验室检查：
外生殖检查，针对病因选择实验室方法。
4.干预
对青少年的性行为应加强正面的性知识教育，加强自身修养，不看黄色的书刊、影像。鼓励男女青少年之间的积极活动，正确对待与异性的交往。性知识的教育不应再是单纯的了解性生理知识，而应知道如何处理性行为中的问题，例如采取避孕措施、早孕检查等，避免和减少性传播疾病、少女怀孕和成为少年父母等。
四、吸烟
我国现有13～18岁青少年1.3亿，据专家估算，青少年现在吸烟者约1500万，尝试吸烟者不下4000万，遭受二手烟雾危害的人数高达6500万。尼古丁具有极强的成瘾性，一旦吸烟成瘾，很难摆脱。开始吸烟的年龄越早，成为常吸者的可能性越大，成年后的吸烟量越大，受烟草的危害也越大，戒烟的可能性越小。我国青少年尝试吸烟率和现在吸烟率逐年上升，尝试吸烟率，即曾经尝试过吸烟（即使只吸过一两口）的发生率为32.4%；现在吸烟率，即在过去30天，吸过完整一支烟的发生率为11.5%。吸烟学生以男生为主，在大城市，女学生的尝试吸烟率和现在吸烟率均有上升趋势，而在国际上控烟先进的国家青少年吸烟的相关指标均在呈现下降趋势。
影响青少年吸烟的主要因素有，烟草广告和烟草企业的促销、赞助活动诱导青少年吸烟；其次，我国目前烟草价格偏低、学校周边的烟草销售摊点众多、对分支销售卷烟没有明确的禁止，以及“禁止向18岁以下青少年销售卷烟”的法律没有落实和执行，使青少年可以轻易获得烟草制品。
预防青少年吸烟的举措需要创建政策支持性环境（如提高税收与价格，烟草有鲜明的健康警示标志等），倡导无烟影视，开展控烟干预，同时成人积极示范。
五、物质滥用
物质滥用（substance abuse）指反复、大量地使用改变自己的精神状态，而与医疗目的无关且具有依赖性的一类有害物质。包括烟、酒，某些药物如镇静药、镇痛药、鸦片类、大麻、可卡因、幻觉剂、有同化作用的激素类药等，一旦产生依赖性，则戒断困难。滥用物质种类的发生率随年龄、性别、地区、种族和地理因素不同而异。使用违禁药品或毒品，在美国等西方国家的青少年中早已是一个严重的问题。我国青少年中，虽然使用大麻、可卡因的比例很少，但随着社会上毒品使用的增多也有增多之趋势。此外，舞厅中服用摇头丸的现象在很多城镇中并不少见。物质滥用造成青少年心身损害，成为世界范围健康危险因素之一。
1.高危因素
青春期自我意识的发展产生外在的环境与内在的自我矛盾，往往不能很好适应环境，行为不稳定；同时，青少年判别是非能力差，认为用药象征自身的成熟似“成人”的角色；或为逃避现实，解除烦恼、焦虑；或为得到同伴的认可和接受开始模仿，尝试吸烟、饮酒、药物，继而物质滥用。抑郁症青少年或有过失行为的青少年等为高危人群。
2.物质滥用史及病史
①酒精：主要是中枢神经系统损伤，产生欣快感、头昏眼花、多语和短期记忆障碍等。血清乙醇水平很高时可以出现呼吸抑制；胃肠道并发症是急性腐蚀性胃炎，表现上腹疼痛、食欲缺乏、呕吐、大便隐血阳性；长期大量滥用可致酒精性肝炎、肝硬化。②烟草：慢性咳嗽、喘鸣等呼吸道症状。③致幻剂：大麻、麦角酰二乙胺等，产生类似精神病病人的表现，如幻觉、妄想及情绪、行为的改变。④镇静催眠药：包括巴比妥类和苯二氮 类。⑤兴奋剂：包括可卡因、咖啡因、苯丙胺及利他林等中枢神经系统兴奋药物，可致欣快感；反复使用可形成心理依赖；合成类固醇药物作为兴奋剂也有滥用现象。⑥鸦片类：含多种生物碱，包括吗啡、可待因类罂粟碱等，吗啡样镇痛作用的人工合成镇痛药物，如哌替啶、美沙酮等药物使用也会成瘾。
3.随访及心理支持
治疗生理解毒后进行连续的医学随访和提供适宜的社会和心理支持。
（江　帆）
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