疼痛是肿瘤患者最常见和最严重的症状之一，严重影响生活质量。通过规范化的药物治疗，可以缓解80%～90%的癌痛，然而仍有10%～20%的癌痛患者不能通过药物获得有效缓解，成为“难治性癌痛”。癌痛的病因主要与肿瘤本身相关，肿瘤的局部浸润、淋巴结以及远处器官的转移均可能出现疼痛。既存在神经压迫或浸润，还会释放多种痛性递质，导致癌痛机制复杂多变。随着伤害性损伤的持续，中枢或外周神经敏化导致痛阈降低，镇痛药物治疗效果下降，疼痛感受增强。由于肿瘤晚期会使疼痛性质复杂，难以描述，且潜在的分子机制尚不完全清楚，因此其分类面临着很大的障碍。

癌痛等级分类的建立对临床工作具有重大意义。一方面一种被广泛接受的组织分类方法可以作为一个标准系统，临床医生和科学家可以在流行病学、生理学上共享研究成果，并且反映出对不同肿瘤治疗的效果。在另一方面，其容易收集、分析、讨论科研信息。很明显，涉及癌痛的病因学和病理生理机制变化的信息将影响临床抗肿瘤治疗和基于癌痛机制为基础的治疗方法的选择。

IASP所提供1994年更新的分类方法，疼痛分为5个轴线：①疼痛的部位；②涉及的组织和器官；③疼痛的时间类型；④疼痛的强度和持续时间；⑤疼痛的病因。然而，根据IASP的疼痛分类方法，并不能区分肿瘤疼痛和良性疾病导致的慢性疼痛。另外，通过IASP的分类方法也无法获知疼痛的病因和潜在的病理生理机制。

2015 年IASP与WHO共同成立了慢性疼痛分类工作小组，为即将出台的国际疾病分类第11版（the 11 ^th revision of the International Classification of Diseases，ICD-11）制定了一套新的实用性的慢性疼痛分类标准。ICD-11中，慢性癌痛被分为5类：肿瘤直接引起的疼痛、化疗导致神经性病变引起的疼痛、肿瘤术后引起的疼痛、放疗引起的疼痛、其他癌性痛。然而，ICD-11中的疼痛分类方法并没有体现癌性痛的病因、潜在病理生理机制和发生部位等信息，不利于临床上对于癌性痛，尤其是难治性癌痛，准确分类并制定规范的治疗方案。因此，我们综合考虑了疼痛的病因、潜在的病理生理学机制和疼痛持续时间，对难治性癌痛进行分类。

许多与肿瘤相关的疼痛是由肿瘤自身直接造成的，肿瘤可能扩展到周围的组织或直接压迫到不同器官上的伤害性感受器，如神经。肿瘤侵及空腔脏器可能引起肠梗阻，造成内脏痛，当肿瘤在局部侵袭和侵蚀时，可以直接产生组织的破坏。此外，最近的研究表明，引起疼痛的递质直接由肿瘤释放或者由被肿瘤侵袭或转移的周围组织释放，比如骨转移。值得注意的疼痛物质包括：前列腺素（prostaglandin，PG）、细胞因子、白介素（interleukin，IL）、P物质（substance P，SP）、组胺、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、内皮因子，这些致痛因子导致外周神经敏化，痛阈下降。另外肿瘤侵入神经，导致神经的完整性破坏，伤害性冲动反复刺激中枢神经系统，中枢神经发生塑性变化或记忆，这是难治性癌痛的发生机制之一。如果既有神经压迫或侵入，又有痛性递质释放，疼痛会更剧烈，治疗会更困难。

抗肿瘤治疗可以引起不同形式的疼痛，肿瘤患者会因外科手术或介入治疗而经历急性疼痛。当然，也会出现慢性术后疼痛综合征，包括乳房切除术后疼痛综合征、开胸术后疼痛综合征、幻肢痛等。使用化疗也可以导致短暂的急性疼痛（例如静脉输注性疼痛、腹腔灌注导致的腹痛）或疼痛后遗症（例如黏膜炎、关节痛及头痛）。此外，化疗药物包括长春新碱、顺铂及紫杉醇，可以伴发末梢神经炎。放射治疗可能损伤软组织或神经元结构，导致黏膜炎、直肠炎、小肠炎、骨坏死、末梢神经病变、神经丛病变。此外，新型抗肿瘤制剂，如激素或免疫治疗可能会引起疼痛。治疗导致的疼痛大多数可以在治疗结束后逐步减轻，但是与神经损伤相关的疼痛可以逐渐加重，持续不能缓解的疼痛有导致患者出现自杀倾向，应该引起高度重视。

引起疼痛许多肿瘤患者在伴随疼痛的条件下，可能出现活动能力下降或伴有衰弱。例如，接受免疫抑制治疗或患有血液恶性肿瘤的患者，增加了治疗后神经痛的风险。恶性肿瘤伴随血栓发生率增加的可能，血栓可以产生疼痛和阻塞部位的肿胀。此外，营养不良患者的痛阈下降，对伤害性感受更加敏感，增加了疼痛的程度。

部分肿瘤患者尤其是老年患者常常伴有退行性疾病（例如，退行性关节疾病、糖尿病性神经病），感到相应部位的疼痛，需要及时给予鉴别诊断和治疗，并且告知患者疼痛与肿瘤无关，消除患者的恐惧和不安。

难治性癌痛按照病理生理特点主要分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛以及这两种疼痛特点同时存在的混合性疼痛。

伤害感受性疼痛是由对组织（躯体伤害感受性疼痛）或内脏器官（内脏伤害感受性疼痛）的有害刺激引起的，一般被认为此类疼痛的痛觉信息传递是通过正常的生理性痛的传导通路来完成的。伤害性刺激先激活痛觉感受器，通过感受器将这些刺激转化为电信号，再沿着痛觉神经纤维传递到中枢神经系统。肿瘤生长过程中，可浸润或压迫外周组织如骨、肌肉、关节等部位，引起相应部位损伤。此类疼痛常局限于损伤的局部，多表现为锐性痛和酸痛等。躯体痛通常与存在的软组织损伤密切相关，其可以进一步分为深部痛和浅表痛。

内脏痛来源于胸部、腹部和盆腔组织器官，对其确切机制的了解不如躯体疼痛。内脏痛是典型的定位模糊的钝痛，对疼痛的定位是困难的，并且疼痛可以反射到躯体表面。恶性肿瘤可以由于空腔脏器功能障碍或器官表面扩展，或由于实体器官（如肝脏、胰腺等）被膜的拉伸，或肠系膜被牵拉（有时会因为肠系膜炎症）而引起疼痛。通常来自腹腔或盆腔的肿瘤可以引起腹膜转移，这是一个最为常见内脏痛的原因，另外，食管癌导致的胸骨后疼痛是一种非常严重的问题，严重的疼痛可导致患者处于抑郁状态，明显降低了患者的生活质量，较容易出现自杀倾向。其他常见导致内脏痛的病因还包括：肝脏疼痛综合征、胰腺疼痛综合征、肠梗阻、尿道梗阻及会阴痛。

神经病理性癌痛是指肿瘤损伤躯体感觉神经系统造成的疼痛，是临床上最常见的癌性痛。其主要是由神经系统病理性反应所引起的功能障碍，可以发生在中枢神经系统（如大脑、脊髓），也可能涉及外周神经系统（脊神经根、神经丛、末梢神经）。神经病理性疼痛是一种由多种病因产生的特异性现象，在恶性肿瘤发生的部位，神经病理性疼痛一般是由于肿瘤压迫，传入神经损伤，以及交感神经损伤所致。有临床研究发现，在癌痛患者中肿瘤压迫是引起神经病理性疼痛是主要原因（79%），其次是神经损伤（16%），交感神经相关的疼痛最少见（5%）。神经病理性痛与伤害感受性疼痛在临床上的表现不同，神经病理性痛的特点常常被描述为烧灼样痛、电击样痛、放电样痛、刺痛或放射样痛。也可能伴有运动、感觉及自主神经功能减退。特异性感觉异常，包括感觉迟钝、痛觉过敏或异常性疼痛。神经病理性痛按传统的皮区模式或依据损伤的神经根或神经丛分布区域来定位。

肿瘤可以浸润或压迫外周神经系统，其结果导致显著的疼痛和神经功能缺失。肿瘤可能侵入或压迫脊神经根，产生放射性疼痛症状。进而，肿瘤可能延伸到神经系统末梢的部位，包括不同神经丛（如颈丛、臂丛及腰丛）和颅神经。一些作者认为，肿瘤压迫和侵入神经常常伴有神经周围的炎性反应，最初发生伤害感受性疼痛。然而，一旦肿瘤压迫或损伤神经系统后，神经病理性痛就一定会发生。

肿瘤患者的神经损伤是一种复杂的过程，由多种机制所引起。肿瘤直接侵袭或破坏组织结构、抗癌治疗的副作用都可以损伤外周或中枢神经系统，导致神经病理性癌痛。在出现神经病理性癌痛时，患者还可同时出现运动障碍、深感觉丧失，本体感觉丧失、肠蠕动障碍、膀胱功能障碍、瞳孔运动异常和体位性低血压。这些伴随神经损伤的症状虽不产生疼痛，但却极大的损害患者的身体功能，使其最基本的日常生活都受到影响，严重降低了患者的生活质量。

肿瘤由于直接或间接侵及交感神经链而导致交感神经系统的疼痛，交感依赖性疼痛可能伴随血管扩张、皮肤温度增高、不正常的出汗、营养改变、异常性疼痛等。与其他类型的神经病理性疼痛相比较，感到不适的区域与相关的外周神经支配区和皮区无重叠。其可以通过选择性交感神经阻滞来确定诊断，同时也能够用于治疗。

有研究指出，31%的癌痛患者既存在伤害感受性疼痛，又存在神经病理性疼痛。而且认为70%晚期癌痛患者，同时伴有两种或两种以上的病理生理类型的疼痛。因此临床上常见的难治性癌痛兼有伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点，属于混合性疼痛。这种混合性疼痛是一种多原因、多系统共同参与的过程，其表现类型也呈多样化，造成难治性癌痛发病机制复杂多变，因此针对混合性疼痛的治疗一直是困扰癌痛领域的临床难题。

疼痛按照持续时间可分为急性痛和慢性痛。一般来讲，急性痛多是机体对于已经发生的刺激或损伤的一种警戒信号，可引起机体的防御性反应。急性痛可继续发展和逐渐恶化，转化为慢性痛。慢性痛常伴有明显的组织损伤、炎症或神经系统的病变，虽然伤害性刺激早已停止作用或不复存在，但疼痛却持续存在。

肿瘤患者在不同环境和情况下能够潜在的引起急性疼痛，包括诊断或治疗过程中，以及其他治疗方式（如化疗、放疗、靶向治疗）。当然，存在的急性疼痛可能是单一的原发/转移病灶，或一系列与肿瘤相关的并发症，如病理性骨折所引起。然而，对于肿瘤患者而言，综合性的评估确定急性癌痛的来源是必要的。急性癌痛的重要类型是爆发痛，是指在通过定时给药可以控制的基础疼痛的背景下，患者出现突发的不适（疼痛）。癌痛患者有的爆发痛的发生率较高。而且，未能有效控制的爆发痛会伴随着明显的不适和身体功能障碍。疼痛如果持续存在超过3个月，最常用的术语是慢性疼痛。典型的慢性癌痛是直接由肿瘤造成的，但是，长期治疗后出现的疼痛综合征（包括幻肢痛），放疗后直肠炎或肠炎，长期化疗后神经末梢炎，也能导致慢性疼痛。肿瘤患者的慢性疼痛常常伴有心理或身体功能障碍。

心因性疼痛仅能在排除了躯体病理生理性疼痛后才能做出诊断，虽然心理因素可以增加疼痛和不适的程度，但在肿瘤患者中，单纯心理因素导致的疼痛比例还是很少的。通过病情检查和评估，常常发现患者的疼痛与肿瘤相关。由于癌痛与社会心理相关密切，很多患者由于社会相关因素表达的疼痛程度和问题与医者看到的状态不一致。有时患者将生活、家庭、经济等相关压力导致的内心痛苦以疼痛的方式表达，医务人员应该整体评估患者的疼痛情况，及时疏导，给予有效的疼痛治疗

癌痛的严重程度可能反映出肿瘤的大小以及组织损伤的程度。癌痛的机制也是重要的决定性因素，肿瘤损伤了神经，比源于肿瘤在软组织内生长导致的疼痛程度更为严重。如果不存在神经压迫和肠道功能障碍（如腹膜后肿物），可能会在生长的很大之后才会出现不适的症状。

疼痛程度常常被用来指导镇痛治疗，WHO依据程度选择镇痛药物的三阶梯癌痛治疗方案会在后面的章节中详细的讨论。一般情况下，推荐使用的镇痛药物是基于最初疼痛的程度。常用的疼痛强度评估工具包括视觉模拟法（visual analogue scales，VAS）、NRS、疼痛程度描述法、及脸谱法等。由于患者和医生各自评估的不一致性，癌痛的疼痛程度应该采用患者自己报告的评分方法。癌痛是动态的，常常受到患者病情和所给予治疗药物的影响。因此，必须动态评价和确定疼痛的程度，并作为治疗的基础。