从提高医疗质量的角度出发，应该严格进行入院登记，重视随访档案的建立，安排专人负责随访档案登记、整理和归档工作，开通随访热线，这样既方便患者的诊疗，又为开展相关研究工作积累了丰富的原始资料。具体做法：①定期抽查随访档案登记表，考核打分；②住院医师在收治患者时，再次核对入院登记的联系方式，可以对有遗漏的项目进行补登；③办理出院手续前由科护士长再次核对随访档案登记的联系方式，确认无遗漏后再办理出院。这样就杜绝了信息遗漏。

在患者入院时，由入院处认真核对后进行登记，通信地址要详细到门牌号，电话号码应以固定电话为准，并应认真登记联系人(直系亲属或亲友)的通信地址及住宅电话，以确保患者搬迁后仍能保持联系。此项工作对于随访非常重要，目前医疗机构普遍存在着记录不全、地址不详、电话有误，甚至空缺等问题。针对上述问题，在制定档案表格时应尽量细分表格，如地址一栏分为区、街道、门牌号等多栏，初次登记时无特殊情况不允许空缺。

充分发挥随访档案的作用，定期对患者进行电话随访、督促复诊。安排相关专业医务人员负责随访工作，定期对患者进行电话随诊，在电话随诊中可以科学指导患者的院外治疗、院外保健，并通过问诊初步了解患者目前情况、近期病情的变化以及对返院复查的安排等。对电话随访内容要求进行记录，格式不限，内容要求同病程记录。每次电话随访就是一次对生命的关怀，这对有效提高医疗质量有着非常重要的意义，而这项工作的开展只需设置随访岗位、开通直拨热线电话。

定期为随访患者举办糖尿病健康知识讲座。每季度举办一次糖尿病健康知识讲座，由内分泌科专家主讲，参加随访的患者有机会及时了解糖尿病预防和治疗的最新动态，同时享受当场免费测试血糖的服务，督促一些平时疏与监测的患者了解病情，而且，在参加讲座的同时又为患者提供了治疗心得的交流机会，他们互相鼓励，增强了抗击疾病的信心。

应安排主管医师与患者进行沟通，沟通目的主要是让患者正确认识糖尿病，了解糖尿病的发生、发展及其相关并发症的发展，可选择定期监测、康复状况好的病例告诉患者，使患者鼓起对治疗的希望和勇气，还应选择较典型的病例告诉患者，让患者认识到回避的愚昧和危害。通过科普型教育让患者认识定期复查的重要性，激发患者的积极主动性。在我们的工作中发现，绝大多数患者有着这样的错误观念：认为在家吃药比复查重要，定期复查的费用可以节省下来去购买 “灵丹妙药”。所以在医患沟通过程中应该有意识纠正上述错误观念，让患者了解，目前尚未有彻底治愈糖尿病的有效措施和药物，对于糖尿病最好的防治措施就是加强监测、及时治疗。纠正了上述错误观念可以大大提高患者配合医务人员进行定期随访的依从性。

总结经验，做好糖尿病患者随访档案的管理工作有以下几个原则：

由于糖尿病随访档案承担着动态观察患者身体状态的任务，因此所记录的情况必须是准确的，尤其是一般情况登记。登记的内容，除姓名、性别外，最主要的就是尽可能详细的联系电话，如办公室、住宅、手机等电话号码，家庭住址、邮政编码都必须真实、准确地记录。既往病史力求详实。

建立糖尿病患者随访档案的目的，是要以一个医疗团体或一个医院为依托，以随访医疗服务为主要形式，提供集预防、保健、治疗、康复、急救、养生于一体的全程、系列、高效、优质的医疗保健服务。每月常规提供一次体检服务，平时门诊或住院检查、治疗的资料复杂，如果不科学设计健康档案表格，而是事无巨细统统记录在案，这样不仅增加了医务人员的日常工作，还不利于收集、整理、查找，更谈不上开发利用。因此，设计糖尿病随访档案时，必须遵循科学的原则。

糖尿病患者随访档案的管理必须遵循保密的原则。为患者进行个人隐私的保密是医疗服务人员的职业道德之一。为做好随访档案的保密工作，随访档案应由专人保管，加锁保密，不能随便借给其他人，不能让无关人员查看、翻阅；所有档案资料，只能由患者自己领取；患者或主管医生要将其档案取走，必须写借条，并且只能是复印件。制定相关制度，对随访健康档案实施保密管理。

为使糖尿病随访档案登记方便、实用，又能满足医疗、教学、科研等方面工作的需要，我们在设计随访档案时将简明、统一、实用的形式与完整性、逻辑性、准确性、规范化的内容统一了起来。随访档案内容包括两方面：一是患者一般情况登记，包括姓名、年龄、常住地址、职业、联系电话等。二是随访记录：①详细记录患者的一般情况、过敏史、家庭史、生活习惯、体格检查等，特别是血(尿)糖情况、用药情况、有无并发症以及治疗、保健指导和追踪访视记录等，资料录入电脑实行计算机管理；②对于既往病史记录力求真实、详细；③每月体检内容，包括体重、腰围、臀围、尿糖、血糖、糖化血红蛋白、血压及心肺功能等，必须逐一准确地登记，以免遗漏；④将检查结果及患者的饮食、运动、用药情况、病情的变化等记录入档，为动态观察病情提供资料；⑤每次患者来院门诊诊治情况都必须认真记录，以作备忘；⑥认真记录住院诊治情况。

应按照专业要求制定随访表，由随访医师详细记录患者每次随访的情况。个人随访档案编号应该与住院病历档案号相同，档案应该与住院病历一起保存，这样有利于连续、动态研究病情变化。随访档案可以一人一卷，也可以综合立卷。而根据我们的经验，综合立卷的方式更便于工作。首页目录，便于查找。

随访督促患者进行定期体格检查，每月免费体检，内容包括：体重、腰围、臀围、尿糖、血糖、血压及心肺功能。对不能及时回院体检的患者，由护士上门做检查。将检查结果及患者的饮食、运动、用药情况、病情的变化等记录入档，为动态观察病情提供资料。

负责随访工作的医务人员首先应该获取临床医学专业执业资格，其次立足临床，以患者为中心，不仅要具备较强的沟通能力，还要不断获取当前最佳的研究证据，要从日新月异的临床实践及源源不断的医学论著中，有效搜索、归纳自己需要使用的最好证据，使个人的知识不断更新，同时结合医师的个人专业技能和临床经验，再考虑患者的价值和愿望，最后制定出患者的诊疗措施。

大量医学实践证实心理因素在疾病中起着极其重要的作用。1977年美国罗彻斯特大学Engel提出了生物-心理-社会医学模式这一概念。新医学模式在西方国家受到了高度重视，且已广泛应用于临床医疗工作中，生物-心理-社会医学模式不仅重视生物因素，还同样重视社会心理因素对疾病与健康的影响。随访医师若能灵活运用心理学知识，可将患者从精神的煎熬中释放出来，将生存的希望赋予患者，使患者获得生活的激情，从而能够积极主动、认真负责地对待生命，配合医师共同去战胜疾病。

人文医学提倡对人的关怀，主张以人为中心，强调尊重人的尊严和人的个性，强调社会心理行为因素在病因和防治疾病中的重要作用。对生命始终如一的关怀是人文医学的基本内涵。随访医务人员只有具备良好的人文医学观念，才能够摆脱临床医疗中医学技术至上的干扰，肩负起工作使命。在随访工作中尊重患者情感世界，尊重患者意愿，给患者思考、做出的判断的机会，充分调动患者的自主性，并提供专业技术知识帮助患者得到更清晰的概念。

糖化血红蛋白(HbA1c)：HbA1c是长期控制血糖最重要的评估指标(正常值4%～6%)，也是临床治疗方案调整的重要依据之一。在治疗之初至少每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检测1次。患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的，应以空腹和(或)餐后静脉血浆血糖为评估标准。

自我血糖检测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。指尖毛细血管血糖检测是自我血糖检测最理想的方法。

自我血糖检测适用于所有糖尿病患者，但对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖的目的，同时减少低血糖的发生，这些患者必须严格进行自我血糖检测。自我血糖检测有利于改善血糖控制。

自我血糖检测的频率取决于治疗的目标和方式。

1.血糖控制差的患者或病情危重者应每天检测4～7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周检测1～2天。

2.使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少检测血糖5次，达到治疗目标后每日检测2～4次，但餐前及餐后各个时间点都必须检测到；使用口服药和生活方式干预的患者达标后每周检测血糖2～4次。

1.餐前血糖检测 当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者(老年人，血糖控制较好者)也应测定餐前血糖。

2.餐后2小时血糖检测 适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。

3.睡前血糖检测 适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。

4.夜间血糖检测 适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。

5.出现低血糖症状时应及时检测血糖。

6.剧烈运动前后宜监检测血糖。

附录(各种知情同意书)：

糖尿病发病率高、并发症多、危害大，目前除控制血糖外尚无根治性疗法，严重影响着广大人民群众的健康。近年来，干细胞研究的进展为我们提供了一条新的途径。在动物研究中已发现糖尿病小鼠在接受干细胞治疗后自身胰岛再生，血糖恢复正常。同时干细胞在体外可诱导分化成胰岛样细胞，分化后的细胞具有在体外分泌胰岛素的能力，植入动物体内后可使糖尿病小鼠的血糖降为正常，进一步证明干细胞可分化为胰岛细胞治疗糖尿病。在此基础上，国际糖尿病干细胞治疗合作组创立了经皮插管自体干细胞治疗糖尿病的新疗法。并于2005年1月25日首先在阿根廷应用于临床，治疗3个月结果显示患者血糖平均水平降低，血胰岛素及C肽水平升高，84%的患者可不再应用胰岛素和其他降糖药物而血糖维持在低于7.8mmol/L的水平，证实该技术对糖尿病疗效显著，安全性好，为糖尿病患者带来了治疗的新方法。近几年有很多权威杂志报道了关于干细胞治疗糖尿病的有效性。

干细胞治疗糖尿病排除了同种异体胰岛移植供体不足和免疫排斥两大障碍，并减少了移植手术带来的巨大痛苦，大多数的糖尿病患者都适用，且有效和安全性也大大提高。在大量的动物实验与临床试验中，未发现治疗相关的严重并发症。在我们已实施的干细胞治疗糖尿病的病例中，未出现严重全身或胰腺感染、肝肾功能损害及心脑血管并发症，未发生导管相关的并发症如大量出血、导管折断等。

糖尿病目前常规方法无法治愈，如果应用干细胞治疗有可能治愈，但不是全部能治愈。该治疗分为三步：①干细胞动员；②干细胞分离或干细胞培养；③经导管干细胞植入。由于该治疗方法在国际国内处于糖尿病治疗的前沿，尚无大规模及长期的治疗经验，同时治疗所涉及的操作复杂，器材试剂昂贵，同时部分患者治疗后可能无效或疗效欠佳，因此患者应有足够的心理准备。由于糖尿病患者本身存在免疫力低及或轻或重的各种血管病变，因此在治疗的各个阶段还有可能出现各种相关并发症，如在干细胞动员及采集阶段有一小部分患者可能出现骨痛、感冒样症状、发热、过敏、血管栓塞、心脑血管意外、感染、出血、低钙等情况，但经对症处理一般会很快消除。植入过程中还可能出现麻醉意外、造影剂过敏、脏器功能异常、血管破裂、动脉夹层、血栓形成、胰腺炎、脾坏死、导管断裂、各种糖尿病急性并发症及其他不可预测的严重事件(详见手术治疗同意书)。但我们配备的经过严格培训、有丰富经验的专家团队，会竭尽全力避免上述事件的发生，并做好应对可能出现各种并发症的处理措施。

患者的各项资料将是保密的，由经治医院保存，患者姓名不会出现在该治疗项目的各种发表资料中。

我确认已向患者详尽解释了本治疗的有关内容，包括患者接受该治疗可能的费用、获益和风险。

医生签字：______________　　　　日期　年　月　日

我已被充分告知了有关这项治疗的详细情况，了解了干细胞目前治疗状况，所提出的所有问题已得到了满意的回答。我自愿接受这项治疗，支付相关费用，承担相应风险，愿意在治疗中与医师充分合作完成所规定的各项要求，即使治疗无效我也有充分的心理准备。

患者签字：__________　日期　年　月　日

家属签字：__________　日期　年　月　日　与患者关系：_________

我确认已向患者详尽解释了本治疗的有关内容，包括患者接受该治疗可能的费用、获益和风险。

医生签字：________________　日期　年　月　日

我已被充分告知了有关这项治疗的上述情况，所提出的所有问题已得到了满意的回答。我自愿接受这项治疗，支付所有相关费用，承担相关风险，并愿意在治疗过程中与医师充分合作完成所规定的各项要求。

医生签字：________________　日期　年　月　日

我已被充分告知了有关这项治疗的上述情况，所提出的所有问题已得到了满意的回答。我同意 接受这项治疗，支付所有相关费用，承担相关风险，并保证患者在治疗过程中与医师充分合作完成所规定的各项要求。

医生签字：________________　日期　年　月　日

欢迎您自愿参加骨髓间充质干细胞治疗糖尿病的临床治疗研究。在决定是否愿意参加以前，您需要了解本研究的目的、所要评估的药物、可能给您带来的利弊、研究过程中期望您做的事情以及您作为志愿者的权益。

【研究目的】

研究骨髓间充质干细胞移植是否能够治疗糖尿病。

【您的利益】

如果在抽取骨髓时，因医生的操作过失而发生意外伤害，医生将负全责；如果发生其他不可预测的不良事件，医院将根据严重程度进行适当的经济补偿。

【您的权益】

1.您享有知情权 对本研究的目的、方法、利弊、权利及义务都可向医师咨询。

2.您享有自愿参加权 您是否参加本研究完全由您自己决定，不需要任何理由，可随时退出试验，且退出后并不影响任何以后的治疗。

3.您享有隐私权 见本材料保密性一节。

【可能的不良反应和保证安全的措施】

您将接受1次骨髓穿刺，共采集20ml骨髓，穿刺部位可能会出现局部疼痛等副作用。

通过阅读以上内容，您保证已经充分了解本试验的全部试验内容以及因本试验有可能给您带来的各种风险。在此，您自愿为患者捐献20m l骨髓，以供进行骨髓间充质干细胞培养，用以治疗糖尿病。如您同意，请您签署其后的知情同意书签署页。

【保密性】

为了确保您的个人隐私，根据国际惯例及我国有关规定，只有授权的研究者才能使用您的记录并随访，在总结报告中不会出现您的姓名或身份。

如您仔细阅读了本须知之后，决定参加本研究，请签署其后的患者知情同意书。

谢谢您的参与，支持和合作。

此份同意书中包含了重要的信息，您需要决定您是否自愿抽取骨髓。如果您还有任何问题没有得到解答，在签署这份文件前，请向研究医生或其他的研究人员进行询问。

您已经阅读了这份同意书，对于本研究您已经获得了满意的解释，而且您充分了解可能风险，自愿参与捐献。

此份知情同意书一式两份，您将保留一份签署了姓名和日期的知情同意书。

由骨髓捐赠者填写：

委托人(患者本人)____________　性别__________　年龄_______

有效证件号码________________________住址________________________________

受委托人____________　性别___　年龄______联系电话____________________

有效证件号码__________________住址______________________________________

与患者关系　□配偶　□子女　□父母　□其他亲属　□单位领导　□同事　□朋友

本人于_______年_____月_____日因病住入××××医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的医疗知情同意权利，我郑重委托____________作为我的代理人，授权其代为行使本人住院期间的医疗知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□代为了解本人病情时；

□对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

□使用贵重药物、耗材或进行大额费用检查时；

□为诊疗疾病而超出公费医疗或社保等报销范围，使用特定药物或采取特定医疗措施时；

□因病情需要对本人输注血液及血液制品时；

□因病情需要对本人采取试验性治疗时；

□本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时；

□其他医疗情况。

患者签名：　　　　　(手印)　日期　年　月　日

受委托人签名：　　　(手印)　　　　年　月　日

家属签字：　　　　　　　　　　　　年　月　日