第1讲　静脉血栓栓塞症的危险因素与预防

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT），是严重威胁人类健康的疾病。PTE是医院内死亡的主要原因，约有10%的院内死亡是由于PTE引起的。PTE也是导致医疗风险的主要原因。因而，采取积极的措施预防PTE的发生具有降低患者的非预期死亡以及减少医疗纠纷的双重意义。PTE是DVT的并发症，预防PTE也就是预防DVT的发生。VTE在医院内多个科室患者中均属于高发疾病，如骨科膝关节、髋关节置换者，外科手术患者，呼吸、心血管等内科住院患者以及ICU住院患者，因而，VTE的预防应该包括医院内所有VTE高危科室人群，这样，才能降低VTE的医院内发病率。

预防VTE，首先必须充分了解VTE发生的危险因素。对具备危险因素尤其是具备两种及以上危险因素的患者，应充分采取预防措施，防止或减少VTE的发生。按照德国病理学家Rudolf Virchow的理论，导致患者静脉壁损伤、血液高凝状态以及血液淤滞的因素均为VTE的危险因素。全球的流行病学调查数据显示，至少一半的住院患者存在VTE的风险。住院患者常见的高凝状态包括恶性肿瘤，妊娠及围生期，雌激素替代治疗，创伤或下肢、髋部、腹部及骨盆手术，炎症性结肠疾病、肾病综合征、感染中毒症、易栓症等；血管壁损伤包括创伤或手术、静脉穿刺、化学刺激、心脏瓣膜疾病或瓣膜置换、导管植入；血流淤滞包括心房纤颤、左室功能不全、制动或瘫痪、静脉功能不全或静脉曲张，肿瘤、肥胖或妊娠等所致静脉阻塞。

根据VTE危险因素来源的不同，可将VTE的危险因素分为原发性和继发性两类。

原发性危险因素由遗传变异引起，常见的有Ⅴ因子Leiden突变（活化蛋白C抵抗）、凝血酶原G20210A突变，这两种变异在西方国家患者中较为常见，而在中国人群中则极少见。我国常见的遗传性易栓症主要有蛋白C（PC）缺乏、蛋白S（PS）缺乏和抗凝血酶缺乏。其他遗传性易栓症还有先天性异常纤维蛋白原血症，血栓调节因子（thrombomodulin）异常、纤溶酶原激活物抑制因子过量、Ⅻ因子缺乏、纤溶酶原缺乏、纤溶酶原不良血症等。这些遗传变异的后果，往往引起患者持续的血液高凝状态。高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂综合征也在临床上较为常见，且较隐匿。

继发性危险因素是指后天获得的任何可以导致静脉血液淤滞、静脉内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。

在同一患者，上述危险因素可以单独存在，也可同时存在，协同作用。有原发性危险因素的患者，若存在继发性危险因素时，出现VTE的概率更高。同时，对于确诊VTE患者，尤其是复发性VTE患者，在积极发现处理继发性危险因素的同时，也应积极排查有无原发性危险因素，以确定治疗方案。表1-1介绍了临床上常见的VTE危险因素。

本文结合当前各指南，对内科和外科住院患者的预防分别进行介绍。