23　成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径

（2010年版）

一、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院流程

（一）适用对象
第一诊断为全面惊厥性癫痫持续状态（GCSE）。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南 癫痫病分册》（2007年）和《国际最新癫痫持续状态指南》（2010年）。
经典癫痫持续状态定义为癫痫发作超过30分钟或两次/两次以上间断发作，发作间期无意识恢复。但GCSE按实际操作定义执行，即发作超过5分钟以上或两次/两次以上发作，发作之间无意识恢复。
（三）治疗方案的选择
1.一般措施
（1）生命支持：
首先评估生命体征：如呼吸、心率、血压、血氧。随即采取生命支持措施：如开放气道/氧治疗；开放静脉输液通路/生理盐水输注；维持内环境稳定，注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等。
（2）实验室检查：
血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血清肌酶、凝血功能、血气分析、心电图、X线胸片等。
（3）病因检查：
根据病史和体格检查进行相应临床检查，以寻找GCSE病因，并予以病因治疗。
2.终止GCSE措施
（1）一线药物：
首选地西泮，首次负荷剂量10～20mg，静脉推注，推注速度2mg/min。发作未终止者，15～30分钟后重复注射一次。发作仍未终止者改为二线药物治疗。
（2）二线药物：
选用丙戊酸钠，首次负荷剂量15～30mg/kg，静脉推注，推注速度3～6mg/（kg·min）；发作终止者可予维持剂量1mg/（kg·h），24小时后口服丙戊酸钠替换；发作仍未终止者改为选用苯巴比妥，首次负荷剂量10～20mg/kg，静脉推注，推注速度50mg/min，发作仍持续者可追加5～10mg/kg，此时须进入具有监测与救治条件的重症监护病房；发作终止者可予维持剂量2～4mg/（kg·d），24小时后口服苯巴比妥替换；发作仍未终止者改为三线药物治疗。
（3）三线药物：
首选咪达唑仑/异丙酚。咪达唑仑首次负荷剂量0.2mg/kg，静脉推注；维持剂量0.05～0.4mg/（kg·h），若有条件应当以EEG出现爆发抑制模式至少24小时为目标。异丙酚首次负荷剂量1～3mg/kg，根据发作情况和EEG结果，必要时追加1～2mg/kg；维持剂量4～10mg/（kg·h），以EEG出现爆发抑制模式至少24小时为目标；24小时后改为肌肉注射苯巴比妥。患者在三线药物治疗治疗期间，持续监测呼吸、心电，并在机械通气前提下开始用药，必要时请麻醉师协助。
3.后续治疗
根据患者具体情况选择合适的口服抗癫痫药物。
4.病因治疗
对病因明确的GCSE患者，积极予以病因治疗。
（四）标准住院日为7～14天
难治性癫痫持续状态和需要病因治疗可适当延长住院时间。
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合成人全面惊厥性癫痫持续状态疾病编码。
2.同时合并或伴有其他疾病，但住院期间不需特殊处理也不影响GCSE临床路径实施患者。
（六）住院期间检查项目
1.必需的检查项目
血常规、尿常规、便常规、血糖、肝肾功能、血清肌酶、电解质、血气分析、凝血功能、心电图。
2.根据患者病情可选择的检查项目
感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、头颅影像学检查、腰穿脑脊液检查、脑电图和AEDs血药浓度监测。
（七）选择用药
1.静脉输注AEDs原则
快速达到治疗血药浓度，迅速终止癫痫持续状态。
2.静脉输注AEDs注意事项
注意说明书的禁忌证和不良反应，特别是老年群体。注意药物的相互作用，主要是P450肝酶诱导药物的作用。
（1）肝功能损害患者慎用丙戊酸钠。
（2）肾功能损害患者和老年患者适当减少AEDs剂量。
（3）过敏体质患者慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等口服抗癫痫药物。
（4）应用苯巴比妥患者合并用药时考虑其P450肝酶诱导作用。
（5）应用抗生素等其他药物时考虑对抗癫痫药物血药浓度的影响。
（6）用药过程中可能出现异丙酚输注综合征，表现为严重代谢性酸中毒、横纹肌溶解、心功能衰竭和肾衰竭，甚至死亡。因此，须密切监测乳酸、血清肌酶、甘油三酯、淀粉酶、脂肪酶以及心肾功能。
（八）出院标准
1.GCSE终止，病因明确，病情稳定。
2.抗癫痫药物的不良反应纠正，进一步治疗方案确定，神经功能评估完毕。
（九）变异及原因分析
癫痫发作可能为非痫性发作，经住院检查和观察后排除GCSE。

二、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径表单

适用对象：第一诊断为全身惊厥性癫痫持续状态
患者姓名：_______ 性别： ___ 年龄：____ 门诊号：________ 住院号：________
住院日期：_____年____月___日 出院日期： ____年____月___日 标准住院日：7～14天
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