第一篇　乳腺影像报告与数据系统概论

影像学检查在乳腺癌的筛查和诊断中起着至关重要的作用。早在1913年，德国外科医师Albert Salomon率先报道使用X线摄影技术检查乳腺切除标本，开创了乳腺病变影像学检查的先河（1）；Wild等于1951年报道使用A型超声探测乳腺肿瘤，随后又在1952年报道将B型超声用于观察乳腺肿瘤（2）；在20世纪70年代中期，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）开始应用于乳腺（3）。经过多年的发展，目前X线摄影检查、MRI和超声已成为乳腺筛查的三大影像学方法（4-7）。

一、乳腺影像报告与数据系统发展简史

在20世纪80年代，随着乳腺X线摄影应用的不断增加，在实践中出现了许多重要的不一致问题，其中包括质量不一致、辐射剂量不一致。美国医学会等机构指出乳腺X线摄影报告常出现一些让人费解的描述词和模棱两可的建议。美国放射学会（American College of Radiology，ACR）认识到，在X线摄影报告中描述词和处理建议的准确传达是质量保证的重要部分。作为回应，ACR召集了一个委员会，承担了起草关于乳腺X线摄影检查报告和处理指南的任务，该指南的名称即《乳腺影像报告与数据系统》（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）（8）。制定BI-RADS是为了使乳腺病灶特征术语和报告术语的标准化，减少乳腺影像解读中出现的混淆，使临床医师、影像科医师和患者都从中受益（9，10）。为了建立一个广泛的支持基础，促进共识，便于指南被采纳，ACR在BI-RADS的发展阶段列入了许多备受尊重的利益攸关方：美国医学会、美国国家癌症研究所、美国疾病控制与预防中心、美国食品药品管理局、美国外科医师学会和美国病理学家学会（8-12）。

1993年，ACR正式推出了第一版BI-RADS，两年后的1995年推出了第二版，之后又在1998年、2003年和2013年出版了第三版、第四版和第五版。第一版BI-RADS即提供了乳腺X线摄影检查的标准化词典、总体的报告结构、最终的评估分类及处理建议，后续的版本基本延续了这一框架。针对美国医学会特别提出X线摄影报告经常模棱两可、令人迷惑的问题，BI-RADS委员会推荐在报告中使用标准化的最终评估分类，每一分类包括了相应的处理建议：1类，正常；2类，良性；3类，可能良性，建议短期随访；4类，可疑恶性，应考虑活检；5类，高度怀疑恶性，应采取合适的措施；6类，活检证实的恶性，应采取合适的措施；0类，评估未完成，需要进一步的影像学评估和（或）与先前的乳腺X线检查结果相比较（8）。

然而1993年第一版BI-RADS出版后，其被接受的过程并非一帆风顺。1994年，Heilbrunn（13）在《美国放射学杂志》（American Journal of Roentgenology，AJR）撰文对BI-RADS提出质疑。作者指出，尽管开发BI-RADS是为了严格使用统一的术语，以利于建立全国性的乳腺X线摄影检查数据库，并出具准确的、指导性的报告，但是BI-RADS有根本性的不足：BI-RADS回避了问题的实质，乳腺X线摄影检查报告冗长、结论模棱两可的现象，不是术语问题，而是放射科医师的经验问题，BI-RADS强调术语和定义是“搞错了对象（barking up the wrong tree）”；BI-RADS仅局限于形态学，强调的是病变看起来像什么而不是代表什么。对此，BI-RADS的作者D’Orsi和Kopans（14）进行了回应：经验丰富的放射科医师可以比缺乏经验的医师更轻而易举地出具决定性的报告，然而，用于交流检查结果和处理建议的工具是术语，如果没有标准化的术语来描述乳腺肿块的重要特征，就没有手段来训练或获得客观的数据用来提高专业能力；随着知识的积累，我们会逐渐理解为什么有些征象和恶性有关，而有些则无关，但我们不能跳过形态学描述这一关键步骤。

在后续的应用中，不断有研究者指出了BI-RADS存在的一些问题。如Berube等（15）指出由于描述术语缺乏特异性导致4类病灶的阳性预测值较低；Baker等（16）发现BI-RADS提供的提示为“典型良性”的术语并不总能代表良性病变，由于可供选择的描述术语有限，有时较难找到能确切描述病变特征的术语；Liberman等（17）认为“钙化”的描述术语还可以进行优化；Alberdi等（18）则针对当时BI-RADS描述词的不足，提出了一些新的描述词以期更好地描述病变特征。

尽管存在一些不足并受到一些质疑，BI-RADS还是在逐步完善和发展，不断推出新的版本对内容进行完善与修正。相对于前一版本，每一个新版本都会新增对于明晰术语、处理建议或质量保证有重要意义的内容。第三版（1998版）BI-RADS包含了图谱以说明每个描述词。第四版（2003版）BI-RADS对术语进行了一些改变，并对X线摄影检查BI-RADS 4类的肿块进行了亚分类：4A，低度可疑恶性；4B，中度可疑恶性；4C，恶性可能较大但不是典型的恶性。亚分类的提出有助于临床医师和患者理解可能出现的活检结果以及可能的处理建议（8）。2003版BI-RADS最重要的变化是增加了超声BI-RADS和MRI BI-RADS的内容（19），并在第五版（2013版）中得到延续和发展，其中超声部分的内容有重要扩充（20）。

二、乳腺超声影像报告与数据系统

在乳腺疾病的评估和治疗中，有必要获取乳腺X线摄影发现和临床扪及乳腺病变的超声特征，因为超声可提高乳腺X线摄影检查的特异度，超声和X线表现的逐步整合改善了对乳腺病变的评估和处理。并且，超声筛查作为乳腺X线摄影筛查的补充，其应用将越来越广泛。另外，超声还是经皮手术时选择目标的最常用影像学引导手段（11，12）。

2000年，韩国学者开始研究将乳腺X线摄影BI-RADS的分类应用于乳腺超声，结果显示1类的阳性预测值为0.04%，2类的阳性预测值为0，3类的阳性预测值为0.6%，4类的阳性预测值为31.2%，5类的阳性预测值为96.9%，说明BI-RADS分类应用于超声可用于预测乳腺肿块的恶性可能（21）。而此时，ACR超声BI-RADS的制定工作正紧锣密鼓地进行。

使用和制定乳腺X线摄影BI-RADS相似的方法，超声BI-RADS专家小组及其下属词典开发委员会对术语和评估分类达成一致。将乳腺X线摄影BI-RADS词典里已建立的描述性术语用于超声的解读，对于形态和边缘等重要的特征类型，很多描述词在X线和超声中皆得到较好应用。经过多次反复，被提议的术语得以公布并在一些会议上进行了检验测试。统计学分析显示，对于大部分的术语，无论是经验丰富者还是初学者都有良好的观察者间一致性（12）。2001年完成了第一版超声BI-RADS草稿的最后修订（22），并在2003年正式出版。在过去，超声检查的操作者依赖性限制了超声的效用，超声BI-RADS专家小组希望凭借BIRADS制定的通用术语和明确无误的沟通，可以解决这个问题（12）。

第一版超声BI-RADS出版后，迅速得到了广泛应用（23-26）。使用中也发现了一些问题，例如在描述病灶的边界（lesion boundary）特征时，边界锐利（abrupt interface）和高回声晕（echogenic halo）皆不能准确反映所观察到的情况（26）。还有，第一版超声BI-RADS提到应对4类病灶再进行亚分类，即低度、中度或较大可能恶性，但没有具体交代这种亚分类的划分标准，从而导致了实际应用中的困难。鉴于此，在2013版超声BI-RADS中，边界（lesion boundary）这一术语已被放弃，高回声晕则划归到边缘模糊的范畴；BI-RADS 4类肿块被分为4A类、4B类和4C类。自从2003年第一版超声BI-RADS出版以来，超声又有了新进展，如弹性成像，因而2013版超声BI-RADS新增了超声弹性成像的内容，另外，还增加了关于乳腺解剖、男性乳腺和超声图像质量的相关内容（11）。

在我国，超声BI-RADS的临床应用已经有近10个年头，并且在2007年即有研究报道发表在国内期刊上（27）。但据笔者了解，目前超声BI-RADS在国内的应用主要限于三级医院和一些二级医院。造成这一现象的原因主要是因为绝大多数医院的超声医师无法获取超声BI-RADS的详细信息，一些医院尽管已经在使用超声BI-RADS，但相关医师并没有阅读过英文完整版资料，或只是阅读过从ACR官方网站（www.acr.org）获取的超声BI-RADS词典分类表（ACR BI-RADS US lexicon classification form），但是分类表提供的信息是相对简略的，不利于深入理解和正确应用。为此笔者曾撰文全面系统地介绍了2003版超声BI-RADS的内容（28），以期促进超声BI-RADS在国内的普及和应用，这也是我们编写《乳腺超声影像报告与数据系统解读》的目的所在。

毋庸置疑，BI-RADS对乳腺影像学的发展产生了巨大的规范和推动作用。早在1992年，BI-RADS最终评估术语就已经被整合到美国的乳腺X线摄影质量标准法案（Mammography Quality Standards Act，MQSA）中。BI-RADS作为用来标准化报告的质量保证工具，为乳腺影像术语提供了清晰定义，提供了反映乳腺病变重要影像特征的图谱，可减少医师乳腺影像解读和处理建议时的混淆，便于随访检查时的比较对照，便于收集数据以追踪每一个体的治疗情况、追踪大样本影像学检查的结果，还可以作为乳腺影像解读学习的重要模板（11，29，30）。随着乳腺影像学的持续进展，ACR BI-RADS将不断更新，一些新的术语可能会被纳入，而目前的术语可能需要进行修改，相信影像科医师、临床医师和广大的患者都将从中不断受益。