第三节 早产儿转运
随着新生儿治疗地区化和专业化发展，新生儿区域性转运逐渐发展，专业的新生儿转运团队也应运而生。患病新生儿特别是早产儿需要从基层医院转运到三级医疗中心的NICU。目前早产儿的转运存在两种模式，即宫内转运和生后转运。
1.宫内转运
如果孕妇待产的医院没有NICU或产前评估后所在医院的NICU不能满足早产儿救治的要求，需要将孕妇转运到能够满足早产儿救治要求的医院，即宫内转运。宫内转运的安全性明显高于出生后新生儿转运，宫内转运不仅有利于早产儿及时早期救治，孕妇安全性也相对较高。因为很多早产的孕妇均有不同程度并发症，更高一级的医院可以有效处理这些并发症，尽可能延迟早产。这是最理想的转运方式，但由于国内目前医疗体制制约，医疗模式限制（大的NICU多集中在儿童医院），常常很难实现。
2.生后转运
无论国内还是国外，目前最常见的转运方式是在早产儿分娩后，在基层医院进行简单的处理，由转运团队通过陆运、空运等方式转运到三级NICU进一步治疗。
一、区域性转运需要考虑的问题
●评估病情危重的早产儿转运到三级医院进行救治与转运风险之间的利害关系。
●就近转运原则，同时考虑接受医院的救治水平，特别是一些需要特殊治疗的患儿如先天性心脏病，肺动脉高压，HIE的亚低温治疗等。
●转运团队人员组成和设备：目前国内转运团队和设备比较混乱，有的仅有一名医生，有的转运团队没有呼吸支持设备等。应根据患儿的病情选择合适的转运团队。
●转运医院应该根据自己救治水平制订合理的转运指征，过宽的转运指征带来不必要的财力和物力浪费，过严的转运指征可能对患儿救治不利，产生不必要的医疗纠纷。
(一)转运医疗团队与设备
美国儿科学会医院间转运联盟1993年制定了区域性转运指南，对转运医疗团队的组成和转运设备进行了规定。目前我国没有统一的区域性转运指南，但是根据患儿利益最大化原则，转运医疗团队人员组成必须有熟悉新生儿高级复苏技术的新生儿专科医生、新生儿专科护士各一人。转运设备至少需要配备可进行简单机械通气的转运暖箱和便于转运暖箱运输的救护车。表3-3-1列举了新生儿转运所需要的物品和药品。上述所需设备最好分类放置，便于寻找。
(二)转运团队必须掌握的技术
●新生儿窒息复苏技术，高级生命支持技术（气管插管，心脏按压，药物）。
●机械通气技术包括CPAP、有创通气及其参数调节。
●建立静脉通路技术。
●掌握转运所需监护、治疗仪的应用和数据评估。
●识别可能存在的先天性心脏病及其药物治疗。
●胸腔穿刺和引流技术。
●识别危重情况及对其处理的能力（早期识别呼吸衰竭、休克、惊厥、感染和外科疾病）。
●良好的团队协调和沟通能力。
表3-3-1 新生儿专运所需要的物品和药品
(三)转运团队联系方式及接听电话
●应有独立的人员组成转运团队，24小时待命。
●联系方式目前最好是手机，有专用呼叫电话号码。
●固定电话应专门有人接听，最好专用座机。
●也可以电话录音。
●转运团队医生接听电话。
●接听文明、专业、完整，询问病情并及时告知申请医师转运建议和计划。
(四)转运前准备
1.接受医院准备
●检查转运设备是否处于工作状态，检查转运所需必备物品和药品是否齐全。
●准备特殊的医疗设备如NO吸入，亚低温治疗仪等。
●通知病房护士准备床位，相关的监护和抢救设备。
●向上级医师汇报待转运患儿病情，获得上级医生指导。
●制订初步的抢救和转运计划。
●转运途中联系申请医师了解待转运患儿的病情，调整治疗方案。
2.申请转运医院所做的准备
遵循最新的新生儿复苏指南进行新生儿复苏。在转运前尽可能达到基本稳定状态避免在转运途中死亡。目前国际上基本采用“S.T.A.B.L.E（稳定）模式”在转运前对患儿进行处理。
●S（sugar and safe）血糖监测和患儿安全：患儿安全和尽量降低医疗差错，考虑中心置管及其安全性；低血糖/高血糖高危患儿识别，血糖监测；低血糖症状和体征的处理，静脉滴注10%葡萄糖液，并根据血糖调节补液速度；同时避免高血糖，特别是出生体重＜1500g的早产儿，维持血糖稳定。
●T（temperature）维持体温稳定：采用必要的措施维持体温稳定，监测皮肤温度和核心温度，既要防止低体温，也要避免体温升高和波动较大。
●A（airway）维持气道通畅和呼吸：主要内容包括评估患儿气道是否通畅、是否存在呼吸困难，是否需要CPAP、面罩正压通气或气管插管进行机械通气，插管前用药，如何固定气管插管或胸片上评估气管插管位置，血气结果的解释和异常血气结果的解释，极低出生体重儿的呼吸支持，气胸的体征和透光试验判定及紧急情况下的处理。
●B（blood pressure）血压：主要内容包括体检和实验室检查帮助识别和评估休克；低血容量性/心源性/感染性休克的病因、表现和最初的处理，多巴胺的应用指征和安全使用。
●L（lab work）实验室检查：主要内容包括新生儿感染潜在危险因素和临床体征的识别，实验室评估感染的措施：血常规和血培养，白细胞和未成熟白细胞与成熟有核白细胞比值的解释，血小板减少症与感染的关系，最初使用的抗生素选择，4项血检查：血糖、血气分析、血常规加分类及血培养。
●E（emotional support）情感支持：向患儿法定监护人解释目前患儿的病情及转运途中可能发生的各种意外。另外需要NICU监护的患儿其家庭同样处于危机阶段，尤其是母亲处于情感危机的中央，医护人员应该了解情感危机的表现如否认、生气、罪恶感和抑郁等及处理危机的办法。
转运团队到达申请转运医院后，申请转运医师应向转运团队汇报病史、可能的诊断及目前的处理和患儿状态。转运团队医生应详细对患儿的临床状态进行评估，根据患儿情况做进一步的处理，使患儿临床状况更适合转运。病情稳定首选的医疗措施如表3-3-2。
3.转运
●确认病情稳定后即可转运，向患儿直系监护人解释病情及可能的治疗方案，签署书面转运告知书。
●患儿到救护车前应让家属观看患儿，给家属看患儿身份识别标志并确认。
●转运车转运，途中监测心率、呼吸、氧饱和度、体温等。
表3-3-2 稳定病情首选的医疗措施
(五)导管依赖性先天性心脏病转运
鉴别继发于先天性心脏病的低氧血症和血流动力学障碍（如三尖瓣闭锁、肺动脉闭锁和持续肺动脉高压）比较困难
●高氧试验：给予 100%氧 10分钟以上，动脉 PO 2＞100mmHg，倾向肺部病变。动脉PO 2＜70mmHg，上升＜30mmHg或SaO 2无变化，心源性疾病可能性大（例如右向左分流）。完全性肺静脉异位引流对高氧试验有反应。伴随大量肺内分流的肺部疾病高氧试验可能无反应。
●过度通气试验：增加呼吸频率或增加吸气峰压10分钟以上，氧饱和度或氧分压改善超过10mmHg或10%～15%，提示存在肺动脉高压。
●导管前和导管后PaO 2或SaO 2测量：导管前PO 2较导管后高10～15mmHg，存在右向左分流，提示肺部疾病，特别是肺动脉高压；导管前SaO 2较导管后高10%～15%也提示可能存在肺部疾病；导管后PO 2或SaO 2较导管前高，提示存在大血管转位可能。
前列腺素E应用
●如果临床评估提示心源性疾病或不能除外心源性疾病，前列腺素应用指征应放宽。
●所有表现出循环衰竭或心脏低输出综合征（灌注和排出量减少、低血压、少尿、乳酸酸中毒）的患儿均应怀疑阻塞性左心损害，应立即输注前列腺素E。
●前列腺素E：建议剂量为50～100ng/（kg·min），达到稳定状态后逐渐减少剂量。
●氧饱和度维持在85%左右即可。
(六)转运后效果评估和反馈
●转运结束后转运团队应补充使用过的物品及药品，以备下次转运使用。
●收集所有的转运资料，对转运效果进行评估和反馈，包括转运动员时间即从转运接到电话到出发时间；稳定时间即从抵达到离开申请医院的时间；运送时间即医院间转运的持续时间；转运时间即转运需要的所有时间。以便下次选择最优化转运路线和转运方式。
●应向转诊医院反馈转运期间及目前的情况，出院后向转诊医院反馈患儿住院期间的诊疗情况。
●所有转运过程均应从基础到核心问题进行回顾总结包括治疗措施、患者或仪器意外事故、应答延误或其他问题。
●转运记录表有助于进行系统总结（表3-3-3）。
表3-3-3 转运患儿记录单
（周文浩 胡黎圆）
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