对于GA＜26周的超早早产儿，国内治疗的经验较少，即使在国外也是围产医学工作者所面临的很大挑战。国内这类早产儿的处理涉及伦理学、社会学、经济学和法律方面的相关问题。我国目前仍将胎龄小于28周的早产儿称为晚期流产儿，其死亡也不计算入新生儿死亡率。另外我国现行的医疗体制、社会保险和计划生育政策等，使得家庭和医生对这些患儿的救治存在很大争议。医生应尽可能详细且真实地告知家长有关这些患儿的救治经验，可能面临的问题包括临床问题、经济问题和预后，让家长选择适合自己孩子的治疗方法。但是一旦家属决定要救治，作为医生应尽量向最好的方向努力。国外相关的救治经验可以为我们提供一定的参考。即使这样，目前临床研究的资料也只能给我们提供一些建议，供医护人员和家长考虑，远不能成为临床决策，对这些早产儿必须进行非常个体化的管理。

分娩前新生儿医生应仔细了解孕妇和胎儿的情况，可以通过查阅病史和与产科医生及孕妇本人交流获得相关的资料。对这些资料的了解有助于诊断和决策的制订，新生儿科医生应尽可能参与到产前的临床决策中去。

新生儿医生应重点关注胎儿超声资料，胎儿超声可以评估胎龄，越早进行对超声胎龄的评估越准确。也可以评估胎儿的大小，是否存在畸形。超声评估的胎龄如果与母亲提供的信息一致，提示胎龄是比较可靠的，否则应按超声评估的胎龄计算。

新生儿医生应与孕妇及其配偶和亲属进行详细的交流，内容包括生后胎儿可能出现的状况如死胎、复苏困难等，可能发生的问题以及相应的处理措施，可能产生的医疗费用，可能需要住院的时间，特别是预后应重点提及，也应和产科医生一起向患儿父母谈及再次妊娠、再次发生早产的可能性。所有上述资料应根据当地的资料或经验，而不是根据文献资料描述的情况。另外告知存活率或预后，应选择范围的下限值，而疾病的发生率等应选择范围的上限值。应特别询问孕妇及其配偶对胎儿的期望值和救治意愿。

通过交流可以使家长对生后可能出现的情况有所了解，也给家长寻求亲属或朋友的帮助赢得时间，便于家长做出更适合的决策。

如果预测到不能对这些早产儿生后进行合适的治疗，最好的办法是宫内转运，将孕妇转运到其有抢救条件的医院进行分娩，这些也应告知家长。

如果时间允许，最好能够让家长参观一下NICU，感受一下氛围和各种置管等，可以减轻产后父母的焦虑。

这是产前处理相当重要的内容，根据胎龄，胎儿宫内状况，家长的愿望和医院的救治条件做一个详细的预案。包括产房复苏的人员，特殊设备，转运等。最好根据可能出现的情况做多个预案。

以上所有与家长的交谈均需要记录在案，并有家长双方和医生签字。

胎儿娩出后应对胎儿状况迅速做出评估，有些家长在胎儿娩出后可能会改变之前的决定，因此应根据胎儿娩出后的情况再次与患儿父母进行交流，征询患儿父母对胎儿救治的意愿。在交流的过程中，对生后有生命体征的早产儿应尽可能给予复苏包括气管插管或正压通气，严格按照复苏流程进行操作。等患儿父母再次做出决定后明确下一步的治疗计划。

如果胎龄准确且＜23周，目前的大多数的处理方式是顺应早产儿自然状态，不需要进行积极的复苏，即使这些早产儿生后存在生命体征，但随后很快将会发生各种临床问题。尽管目前国外有抢救成功的报道，但预后多不理想。目前国内的救治技术可能使其存活，但发生严重残疾的比例较高，给家庭和社会造成较大的经济负担。但是如果家长考虑到其他原因执意救治，应再次向家属谈及预后的问题并签字。

如果胎龄准确，且分娩前及分娩期间胎心较好，应有有经验的新生儿医生在场准备复苏。国外的处理方式也是顺应早产儿的自然状态，特别是家长已经做出不积极救治的决定，不进行积极复苏是最好的选择。如果已经开始复苏，随后心率的变化将是进一步采取何种措施的决定性因素，且应该向家长详细解释以后可能采取的治疗措施。国外这些早产儿死亡率约为80%，存活者严重残疾的发生率约60%。目前国内这一胎龄早产儿救治经验较少，没有可以借鉴的经验和参考值。

对这一范围胎龄的早产儿，国外的经验是如果胎龄准确，应积极复苏，除非家长不同意积极救治或医生评估后认为存活可能性较小或严重残疾的可能性较大。给予有效通气后，心率的变化对以后的决策具有决定性的影响。如果医生评估后认为胎龄较宫内评估者更小，一般不进行积极复苏。国外这一胎龄段早产儿死亡率约为55%～72%，存活者严重伤残的发生率为52%。国内文献报道较少，没有可供参考的数据范围。

国外对这一胎龄段的早产儿均采取积极复苏，如果对复苏反应较好，应进行进一步治疗。国外资料提示该胎龄段的早产儿存活率约为65%～80%，严重伤残率仍有52%。国内有这一胎龄段存活的报道，但是存活率具有选择性偏移，很多这一胎龄段的早产儿选择放弃治疗，只有生后状况相对较好的早产儿选择进行救治，因此实际的存活率和严重伤残率可能没有文献报道的那样高。

如果胎龄不能确定，时间允许的情况下应该由有经验的医生进行超声检查。分娩过程中监测胎心良好，应准备复苏，至少1名有复苏经验的新生儿医生参与。出生后进行面罩正压通气，根据心率变化决定复苏时间。

对GA＜26周的早产儿，目前没有证据支持复苏时通过气管插管或静脉给予肾上腺素有益。也没有证据表明心脏胸外按压对该胎龄段的早产儿有益。

早产儿对复苏的反应是决定是否需要进一步治疗的关键。如果心率改善迅速，皮肤颜色转红，应给予合适的呼吸支持治疗包括气管插管正压通气，肺泡表面活性物质的应用。随后转入NICU进一步评估。

转入NICU后应该由主治医师以上的新生儿医生和有经验的护士进行评估，治疗和护理。

对于决定放弃治疗的早产儿，应尽可能给予合适的安慰护理，使患儿舒适，家长感觉到安慰。应该尽可能满足家长的意愿，如和婴儿待在一起，抚触婴儿，甚至可以怀抱婴儿。国外多有单独的房间，将这些婴儿移入该房间，亲属与婴儿单独待在一起。国内目前很少设立这样的房间，但有这样需求的家长会逐渐增多，有条件的NICU应该考虑设置。

一旦婴儿死亡，有条件的医院最好能够提供父母心理疏导，并讨论再次妊娠的问题。

胎龄小于26周早产儿的处理见图2-2-1。

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^*目前没有证据表明剖宫产对GA＜25周的早产儿有分娩方式的选择应根据孕妇的情况决定

^＊＊胎龄23～24 ⁺⁶周的早产儿存活者严重伤残的发生率较高。所有这些早产儿的处理应根据家长愿望，但是应注意根据患儿生后情况，家长有可能改变之前做出的决定。如果家长决定对早产儿进行复苏，医生应该依据详细的评估做出是否复苏的决定，评估的客观对初步复苏反应好。指标主要有肢体活动，无瘀斑，存在自主呼吸。