第二节 急性化脓性中耳炎
疾病概要
急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitismedia）是中耳黏膜的急性化脓性炎症。常由于鼻咽部的病毒、细菌感染经咽鼓管途径进入中耳引起。主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌及葡萄球菌、铜绿假单胞菌等，前两者在儿童多见。临床上以耳痛、耳道流脓、鼓膜充血、穿孔为特点。
【主诉】
男性，26岁。主因“右耳闷、疼痛1周，加重2天”就诊。
【印象诊断】
问题：根据主诉，应考虑哪些疾病？最有可能的诊断是什么？
诊疗思维：患者年轻，以耳痛为首发症状，发病时间短，可首先考虑外、中耳常见感染性疾病，但仍需考虑中、外耳良恶性肿瘤（继发感染）以及特殊性感染等。
知识点
急性化脓性中耳炎症状
全身症状：全身症状较明显，可有畏寒、发热、倦怠；小儿全身症状通常较成人严重，可有高热、惊厥，常伴呕吐、腹痛腹泻等消化道症状。
耳痛：急性起病，突发的耳深部钝痛或搏动性跳痛，疼痛可经三叉神经放射至同侧额、颞、顶部，牙或整个半侧头部；吞咽、咳嗽、喷嚏时耳痛加重。婴幼儿则哭闹不休。
耳鸣及听力下降：患耳可有搏动性耳鸣，听力逐渐下降。耳痛剧烈者，轻度耳聋可不被患者察觉。鼓膜穿孔后听力反而提高。
耳漏：鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为浆液血性，以后变为黏液脓性乃至脓性。如分泌物甚多，提示分泌物不仅来自鼓室，亦源于鼓窦、乳突。
其他：鼻塞、咽痛、咳嗽、流涕。
【问诊】
问题：根据主诉，在问诊中需要注意的要点？
临床思维：
1.耳痛伴全身中毒症状是急性化脓性中耳炎的典型表现，应主要围绕该疾病的临床症状进行问诊。不能除外其他疾病以及中耳炎颅内、外并发症的可能，应针对性询问有意义的阴性症状加以排除。
2.问诊要点
（1）耳疼痛的诱因和持续时间，加重及缓解因素，有无耳漏，耳漏前后病情有无变化（加重或缓解）。
（2）是否有听力下降，其发生时间和程度。
（3）既往诊疗经过及慢性疾病史：如采取过哪些治疗，疗效如何；是否有糖尿病、免疫缺陷病、心脑血管疾病、外伤手术史、传染病史等，这对诊治方案的制订有意义。
病史问诊：患者1周前于游泳呛水后出现右耳闷胀疼痛，无耳鸣、听力下降及耳流脓，自觉畏寒发热，最高38.5℃，自行口服消炎药后症状略有缓解。2天前突然出现高热，高达39.8℃，右侧耳疼痛加剧，伴搏动性耳鸣、听力下降，无耳流脓，无头痛、头晕，无恶心、呕吐。既往：无其他系统性疾病，无结核病史，无中耳炎及耳部手术外伤史，无耳聋家族史。
【查体】
问题：为进一步明确诊断，查体需要注意哪些要点？
临床思维：
1.对门诊患者而言，为进一步明确患者耳部感染的部位，首先应重点检查外耳道以及鼓膜，此外，还要观察乳突外侧壁皮肤是否有隆起、红肿和按压痛等。
2.全身中毒症状：高热，寒战等。①可能感染的呼吸道部位相关的体格检查。②应快速检查鼻道、鼻窦、腮腺以及头颈和锁骨上等浅表淋巴结，有利于排除其他因素所关联的鉴别诊断。
专科查体：双侧耳廓无畸形，左侧乳突区无红肿及压痛，右侧乳突区皮肤肿胀有压痛；耳内镜检查（图7-5）：左外耳道及鼓膜未见异常；右耳外耳道通畅干净；鼓膜弥漫性充血，向外膨出，标志不清。双侧面神经功能正常；口咽部黏膜充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面黏膜充血红肿，双下鼻甲暗红、肥大，麻黄碱收缩欠佳，中鼻道及嗅裂清洁；间接鼻咽镜检查：鼻咽部无法窥清。
图7-5 耳内镜图
右耳鼓膜弥漫性充血，向外膨出，标志不清
【辅助检查】
问题1：为进一步明确诊断，此时最需要进行何种检查？
临床思维：结合病史及专科查体，急性化脓性中耳炎并发急性乳突炎的可能性大大增加，血常规为必须做的检查，若血象升高，则可诊断。
问题2：以诊治为目的，还需进行哪些辅助检查？
临床思维：
1.颞骨高分辨率CT检查：有助于了解疾病的累及范围与程度。
2.音叉试验及纯音测听：是一种主观测听，可了解耳聋性质和程度，有助于治疗方案制订及疗效评估。
辅助检查结果：血常规检查：WBC 18.6×10 9/L，中性粒细胞83%，杆状核8%，淋巴细胞7%，单核细胞2%，血红蛋白140g/L，血小板190×10 9/L。音叉试验：韦伯试验骨导偏向右侧。瘘管试验阴性，未查及自发性眼震。纯音测听提示为右耳传导性耳聋，平均骨-气导差约为45dB；鼓室曲线“B型”。颞骨高分辨率CT：右耳乳突气房内含气量减少，密度增加。
【诊断】
问题1：本病例的初步诊断及其诊断依据是什么？
诊疗思维：根据患者的急性起病、耳痛伴发热的病史，查体发现右耳鼓膜弥漫性充血，向外膨出，右侧乳突区压痛明显，纯音听阈检查提示传导性听力损失，颞骨高分辨率CT提示右耳乳突气房内含气量减少，可见液平。血象明显升高。同时未发现中耳恶性病变的临床证据，急性化脓性中耳炎并发急性乳突炎（右侧）的诊断明确。
知识点
急性化脓性中耳炎特征性表现
一旦穿孔流脓，耳痛明显减轻。
问题2：本病可能病因及发病机制是什么？
临床思维：结合病史和查体特点，本病应属于急性化脓性中耳炎，可能原因细菌感染，患者游泳呛水，细菌循咽鼓管侵入中耳，引起感染。
知识点
急性化脓性中耳炎致病菌进入中耳的途径 
【鉴别诊断】
问题：本病例还应与哪些疾病进行鉴别？
临床思维：急性化脓性中耳炎通常临床症状典型，根据病史及查体，不难作出诊断。
但因注意与急性外耳道炎、疖肿和急性大疱性鼓膜炎鉴别。急性外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛明显，一般听力正常，同时因外耳道无黏液腺，故当分泌物为黏脓性时，提示病变在中耳而不在外耳道，或不仅位于外耳道。急性大疱性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，突发深部耳痛剧烈、无耳漏，鼓膜充血后上方可见血疱，全身症状较重，鼓膜穿孔前高热不退，耳痛持续，鼓膜弥漫性充血，一旦鼓膜穿孔便溢液不止，可与分泌性中耳炎鉴别。
【治疗方案】
问题1：患者下一步应当如何处理？
临床思维：患者急性化脓性中耳炎并发急性乳突炎（右侧）的诊断较明确，处于急性感染期，应采取大剂量抗生素治疗，原则上应考虑选择敏感的抗生素。根据患者病情，除尽早应用足量抗生素控制感染外，还可行适时的鼓膜切开术。若经治疗后仍不能控制感染，或出现可疑并发症时，应立即行乳突开放术。
问题2：该患者的治疗情况及预后？
临床思维：患者急性化脓性中耳炎并发急性乳突炎（右侧）的诊断较明确，处于急性感染期，因此根据患者目前病情，静脉滴注头孢曲松钠2g，每日1次，同时行右耳鼓膜切开术、鼓室内有少量脓液流出，予以3%过氧化氢溶液及0.3%复方诺氟沙星滴耳液滴患耳，治疗1周后病情明显好转，改用口服头孢呋辛酯0.25g，每日2次，继续治疗2周后患者症状完全缓解，患者6周后复查耳内镜右耳鼓膜切开口处愈合好。
【预防措施】
问题：为预防该病的发生，应注意哪些情况？
临床思维：锻炼身体，积极预防和治疗上呼吸道感染。对于特殊的复发急性化脓性中耳炎患者（免疫力低下）可以预防接种肺炎链球菌疫苗。宣传正确的哺乳姿势。鼓膜穿孔及鼓室置管者，禁止游泳，洗浴时防止污水流入耳内。
小结
急性化脓性中耳炎是耳科常见病。可发生于流行性感冒、肺炎等急性感染性疾病期间。除少数病例细菌经由外伤性鼓膜穿孔侵入中耳，大多数常继发于上呼吸道感染致病微生物经咽鼓管侵入中耳，根据症状及专科查体不难对本病作出诊断。适时的鼓膜切开术可以通畅引流，有利于炎症的迅速消退；全身和局部症状减轻后，穿孔可迅速封闭，平整愈合。
（高志强）