神经系统检查（neurological examination）是神经科医生必须掌握的基本技能，通过神经系统检查获取的体征为疾病诊断提供重要临床依据，据此推测可能的疾病，选择有针对性的辅助检查方法，最后明确诊断。因此，应熟练地掌握其方法和技巧。操作前需要准备一些必要工具（叩诊锤、棉絮、大头针、音叉、两脚规、瞳孔笔、压舌板、听诊器、视力表、检眼镜等），操作之前和过程中应注意与患者交流，取得患者的信任和配合。

神经系统检查应与全身体格检查同步进行，首先进行后者，目的是大致了解患者身体健康情况，若患者病情较重或处于昏迷状态，在必要的重点查体后应立即抢救，待患者病情平稳后进一步完善。其内容应包括一般情况、意识状态、精神状态、头部和颈部、脊柱和四肢，本节重点介绍与神经内科疾病关系密切的部分，其余项目检查方法参阅诊断学相关教材。

观察患者生命体征是否平稳，意识是否清晰，有无痛苦面容、发热、抽搐、头痛、步态异常或不自主运动等；了解全身营养状况，注意有无消瘦、恶病质或明显肌肉萎缩，以及肥胖或不均匀的脂肪沉积。

意识（consciousness）是脑神经功能活动的综合体现，指个体对外界环境、自身状态及它们之间相互联系的确认。意识状态包括觉醒和意识内容两方面，前者指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，后者指感知、思维、记忆、注意、智能、情感和意志活动等心理过程。觉醒状态的维持需要上行网状激活系统和大脑皮质的共同参与，任一损害均可导致不同程度的意识障碍，意识障碍分类及检查方法详见本章第三节“意识障碍及检查”内容。

观察患者服饰仪容、个人卫生，主动和被动与人接触是否良好，对疾病的自知力是否存在；有无错觉、幻觉、联想散漫、思维迟缓或奔逸、妄想、逻辑障碍、情感淡漠或倒错、精神运动性兴奋或抑制等。

观察是否有头颅畸形（如小颅、尖颅、舟状颅、巨颅、长颅或变形颅），是否有颅骨内陷、局部肿物、瘢痕及手术切口等。婴儿需检查囟门是否饱满，颅缝是否有分离，头皮静脉是否有怒张。透光试验对儿童脑积水具有重要诊断价值。

观察是否有面部畸形、血管痣、皮脂腺瘤、面部抽动或萎缩、面部表情运动及瞬目减少、角膜溃疡及角膜缘绿褐色的色素环、眼睑下垂、眼球外凸、眼球下陷、巩膜黄染、结膜充血、瞳孔大小、口唇疱疹、外耳道分泌物、鼻窦区及乳突压痛等。此外，痴呆和肢端肥大症可有其特征性面容。

观察双侧是否对称、是否有疼痛、颈强及活动受限。姿态异常如痉挛性斜颈和强迫头位（见于后颅窝占位性疾病、颈椎病变等）；颈项短粗、后发际低等表现，应注意患者是否患有颅底凹陷症及颈椎融合症；头部低垂，抬头困难者，见于重症肌无力、肌炎、运动神经元病或消耗性疾病的晚期。

观察是否有脊柱活动受限、前凸、后凸、侧弯畸形和脊膜膨出，棘突是否有压痛或叩痛，脊柱活动是否诱发或加重疼痛及其部位。观察是否有肢体活动受限、四肢肌肉萎缩、指（趾）发育畸形、肢端肥大和弓形足等。

嗅神经为特殊的内脏感觉神经。

检查嗅觉的物品应具挥发性，但不可为刺激性的物体。检查前应先确定患者鼻腔通畅，排除嗅幻觉等主观嗅觉障碍。嘱患者闭目，用手指将患者一侧鼻孔压闭，将装有易挥发气味溶液的小瓶（如松节油、香水等）置于患者另一侧鼻孔下，让患者说出嗅到的气味名称，两侧分别检查（图3-1）。嗅觉正常时可正确区分不同气味。除外鼻腔疾病后，单侧嗅觉减退或缺失较双侧更有临床意义，可见于前颅凹骨折、嗅沟脑膜瘤等。嗅觉过敏多见于癔症、精神疾病、妊娠呕吐等。颞叶钩回病变刺激时则可出现幻嗅。对气味的辨别颠倒或扭曲为嗅觉倒错、精神疾病、颅脑损伤。

视神经检查包括视力、视野和眼底检查三个方面。

代表被测眼视网膜黄斑中心视敏度。可分为远视力和近视力。

采用国际标准远视力表检测，患者与视力表的间距为5m，检查时应对两眼分别测。正常视力为1.0。

采用标准近视力表，被检眼距视标30cm。分别测定每眼可辨别近视力表的最小记号，表侧方数字为近视力。

如果患者视力明显减退以至不能分辨视力表上的视标符号，可嘱其在一定距离内辨认检查者的手指（指数、手动），测定结果记录为几米指数或几米手动，视力减退更严重时，可用手电筒照射检查，了解患者有无光感，完全失明时光感也消失。根据患者视力情况记录为正常、减退（具体记录视力表测定结果）、指数、手动、光感和完全失明。

视野是眼球正视前方，固定不动时所能看到的空间范围。分为周边视野和中心视野。

①手动法粗略测试，嘱患者背光与检查者相距60cm，相对而坐。双方各遮住相对一侧眼睛，另一眼互相直视。检查者手持面前置于两人中间，由视野周围向中心移动，嘱患者一看到面前即告知。此方法以检查者的视野范围作为正常与患者比较，判断患者视野是否正常。若上述方法粗测异常，应进一步采用视野计测量。②周边视野计精准测定，常采用弓形视野计，可精确测定患者视野。正常单眼视野范围大约是颞侧90°、下方70°、鼻侧和上方各60°。

即固定视野以外30°范围以内的视野。必要时可用精确的视野计检查。在视野范围内，除生理盲点外出现任何其他暗点，都是病理性暗点。

眼底检查时患者背光而坐，眼球正视前方，通常在不散瞳的情况下，直接用检眼镜检查。检查患者右眼时，检查者位于患者右方，以右手持检眼镜，用右眼观察眼底，左眼反之。检眼镜与患者眼球的距离不能超过2.5cm，发现眼底病理改变时，其位置可以用时钟钟点的方位表示，或以上、下、鼻上、鼻下、颞上和颞下来注明，病灶大小和间隔距离用视乳头直径作单位来测量。正常眼底可见视乳头呈圆形或椭圆形，边缘清楚，色浅红，视乳头中央部分色泽较浅，呈凹状，为生理凹陷。视网膜正常时透明，因脉络膜及色素上皮层的关系，使呈均匀的橘红色，当有脉络膜血管透见时呈豹纹状。检查时应注意有无水肿、渗出、出血、脱离及色素斑等。

动眼、滑车和展神经共同管理眼球运动，故同时检查。

注意眼裂大小及两侧是否对称，有无眼睑下垂。

观察眼球是否突出或凹陷，斜视或偏斜。

嘱患者头部不动，双眼注视检查者手指，检查者将示指置于患者眼前30cm处向左、右、上、下、右上、右下、左上、左下8个方向移动，分别观察两侧眼球向各个方向活动的幅度，注意有无向某一方向活动的缺失或受限。正常眼球外转时角膜外缘到达外眦角，内转时瞳孔内缘到达上下泪点连线，上转时瞳孔上缘到达上睑缘，下转时瞳孔下缘到达下睑缘，如果不能移动到位，应记录角膜缘（或瞳孔缘）与内、外眦角（或睑缘）的距离。注意观察两侧眼球向各个方位注视时是否同步协调，是否出现复视，如果存在复视，应记录复视的方位、实像与虚像的位置关系。在直视情况下有无斜视或同侧偏斜、突出或下陷。观察有无眼球运动的受限，并询问是否出现复视，以明确眼外肌有无麻痹。

检查过程中应注意观察患者是否存在眼球震颤，眼球震颤是眼球不自主、有节律的往复快速移动，按其移动方向可分为水平性、垂直性、斜向性、旋转性和混合性，按其移动形式可分为摆动性（往复速度相同）、冲动性（往复速度不同）和不规则性（方向、速度和幅度均不恒定）。

注意瞳孔的位置、大小、形状、边缘，两侧是否等大，有无局部病变等。首先观察形态，普通室内光线下，正常瞳孔为圆形，边缘整齐，直径2～5mm，双侧等大，小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。

检查时用手电筒从侧面分别照射双眼，对光反射正常时即可见到瞳孔缩小。照射侧瞳孔缩小为直接对光反射，对侧瞳孔同时缩小为间接对光反射，应分别记录。

嘱患者注视正前方约30cm处检查者的示指，然后迅速移动示指至患者鼻根部，正常时可见双瞳缩小（调节反射）和双眼内聚（集合反射）。

动眼神经损害时，患侧上睑下垂，眼球向上、下、内侧活动受限，眼球呈外斜位，瞳孔扩大，对光反应消失。滑车神经损害时眼球不能向下外运动，患者下楼梯困难，临床上单独滑车神经损害较少见。展神经损害时，眼球不能外展，呈内斜视，并有复视。展神经较细，在颅底的行程又较长，故容易受损害。

三叉神经为混合神经，主要支配面部感觉和咀嚼肌运动。

三叉神经运动支支配咀嚼肌群，包括颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌。首先观察两侧颞肌和咬肌有无萎缩，然后以双手同时触摸颞肌或咬肌，嘱患者做咀嚼动作，检查者体会颞肌和咬肌收缩力量的强弱并左右比较，再嘱患者张口，以上下门齿的中缝线为参照，观察下颌有无偏斜。如下颌偏向一侧，指示该侧翼肌无力。

用针、棉絮和盛冷、热水的玻璃试管测试面部皮肤的痛觉、触觉和温度觉，注意两侧对比，评价有无感觉过敏、感觉减退或消失，并划出感觉障碍的分布区域，区分是三叉神经周围性支配或核性节段性支配。

嘱患者向一侧注视，以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜。正常反应为双侧的瞬目动作，触及角膜侧为直接角膜反射，未触及侧为间接角膜反射。角膜反射的传入通过三叉神经眼支，三叉神经核在脑桥，传出经由面神经，反射径路任何部位病变均可使角膜反射减弱或消失。

嘱患者微张口，检查者将拇指置于患者下颏正中，用叩诊锤叩击手指。引起患者下颌快速上提，正常人一般不易引出。下颌反射的传入和传出均经三叉神经第三支，三叉神经核在脑桥，下颌反射常见于双侧皮质脑干束病变。

面神经为混合神经，主要支配面部表情运动为主，尚支配舌前2/3的味觉。

首先观察患者两侧额纹、眼裂和鼻唇沟是否对称，有无肌痉挛，然后嘱患者作睁眼、闭眼、皱眉、示齿、鼓腮、吹哨等动作，观察能否正常完成及左右是否对称。当患者意识障碍或检查不合作时，可观察面部的表情动作或给予压眶等疼痛刺激，使其面肌收缩，比较两侧是否对称，借以判定有无面瘫。

准备糖、盐、奎宁和醋酸溶液等试剂检查舌前2/3的味觉，检查前向患者说明该检查目的、回答方式等。嘱患者伸舌，用棉签分别蘸取上述溶液涂在患者舌前部的一侧，患者辨味时舌部不能活动，仅用手指出预先写在纸上的甜、咸、苦、酸四字之一。每测试一种溶液后要用清水漱口，舌两侧要分别检查并比较，一侧面神经损害时，同侧舌前2/3味觉丧失（图3-2）。

用叩诊锤叩击颧弓或颞部，使其发生疼痛，引起该侧眼轮匝肌收缩（闭目），对侧轻度收缩，口角向后方牵引。

敲击或划手掌引起同侧颏肌收缩，该病理反射提示锥体束受损。双侧阳性也可见于正常老年人。

患者闭目，检查者用手指压迫眼球，引起该侧眼轮匝肌收缩，口角向后上方牵引。

位听神经分为蜗神经和前庭神经。

分别检查两耳。先用棉球塞住一耳，采用耳语音、机械表音或音叉振动音测试另一侧耳听力，由远及近至能够听到声音为止，记录其距离，再用同法测试对侧耳听力，两侧对比，并与检查者比较，如果发现听力障碍，应进一步行电测听检查。

可鉴别传导性耳聋（外耳或中耳病变）和感音性耳聋（内耳或耳蜗神经病变，又称神经性耳聋）。①Rinne试验：将振动的音叉柄放在耳后乳突上（骨导），至患者听不到声音后再将音叉移至同侧外耳道旁（气导）。正常情况下，气导能听到的时间长于骨导能听到的时间，即气导＞骨导，称为Rinne试验阳性；传导性耳聋时，骨导＞气导，称为Rinne试验阴性；感音性耳聋时，虽然是气导＞骨导，但气导和骨导时间均缩短。②Weber试验：将振动的音叉放在患者前额或颅顶正中，正常时两耳感受到的声音相同，传导性耳聋时患侧较响，称为Weber试验阳性；感音性耳聋时健侧较响，称为Weber试验阴性。③Schwabach试验：比较患者与检查者骨导音响持续时间，传导性耳聋时间延长，感音性耳聋时间缩短。

前庭系统神经纤维联系较为广泛，功能复杂，涉及躯体平衡、眼球运动、肌张力维持、体位反射和自主神经功能调节等。检查时需观察患者的自发症状，如眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍等。

前庭功能病变时眼球震颤常见，眼震方向可因病变部位和性质不同而有所区别。检查者可用手指引导患者的视线向前、上、下、左、右各个方向，以观察不同方向下有无眼震情况。急性迷路病变（如内耳炎症、出血）引起冲动性眼震，慢相向患侧，快相向健侧，中枢性前庭损害（如脑干病变）时眼震方向不一，可为水平、垂直或旋转性。

嘱患者坐转椅中，头前倾30°，使两侧水平半规管呈水平位，先将转椅向右（顺时针）以1周/2秒的速度旋转10周后突然停止，并请患者立即睁眼注视前方。正常可见水平性眼震，快相和旋转方向相反，持续约30秒，如果小于15秒则提示前庭功能障碍。间隔5分钟后再以同样方法向左旋转（逆时针），观察眼震情况，正常时两侧眼震持续时间之差值应小于5秒。

目前多采用霍氏法。检查患者无鼓膜破损方可进行本试验。用冷水（23℃）或热水（47℃）注入一侧外耳道直达鼓膜，至引发眼球震颤时停止注入。正常情况下眼震持续1.5～2分钟，热水反应的时间稍短。注入热水时眼震快相向注入侧，注入冷水时眼震快相向对侧，前庭病变时眼震反应减弱或消失。此法对有自发性眼震的患者也可应用。

这两对脑神经在解剖及功能上关系密切，常同时受损，需同时检查。

询问患者发音是否低哑或带鼻音，饮水是否呛咳，吞咽是否困难。嘱患者张口发“啊”音，观察软腭及悬雍垂位置。正常时两侧软腭均上提，悬雍垂居中。一侧舌咽和迷走神经麻痹时，患侧软腭位置较低、收缩运动度减弱，悬雍垂偏向健侧（图3-3）。

常用棉签轻触两侧软腭和咽后壁黏膜，了解有无感觉，舌后1/3味觉由舌咽神经所支配，检查方法同面神经的味觉检查法。

反射的传入和传出均通过舌咽和迷走神经，中枢在延髓，检查时嘱患者张口发“啊”音，用棉签轻触两侧咽后壁黏膜，正常的反应为软腭上抬和作呕。一侧舌咽和迷走神经周围性病变时，患侧咽反射迟钝或消失。

检查胸锁乳突肌和斜方肌的运动功能。一侧胸锁乳突肌收缩使头部转向对侧，双侧同时收缩使颈部前屈；一侧斜方肌收缩使枕部向同侧倾斜，抬高和旋转肩胛并协助上臂上抬，双侧收缩时头部后仰。先观察斜方肌和胸锁乳突肌有无萎缩，有无斜颈或垂肩，然后嘱患者做对抗阻力的转颈（胸锁乳突肌功能）及耸肩（斜方肌功能），并给予阻力以测定其肌力，同时作双侧对照，比较双侧肌力及肌肉收缩时的轮廓和触摸其坚实度。一侧副神经损害时可见同侧斜方肌及胸锁乳突肌萎缩、垂肩及斜颈，耸肩及转颈无力或不能。

舌下神经支配所有舌外和舌内肌群的随意运动。观察伸舌时有无偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。嘱患者用舌尖分别顶推两侧口颊部，检查者用手指按压腮部测试其肌力强弱。一侧周围性舌下神经损害，患侧舌肌萎缩或同时伴有颤动，伸舌偏向病灶同侧，而中枢性舌下神经损害时仅见伸舌偏向病灶对侧，而无舌肌萎缩和肌纤维颤动，双侧舌下神经病变时舌肌完全瘫痪而不能伸舌（图3-4）。

肌容积（muscle bulk）即指肌肉的体积大小。观察肌肉有无假性肥大或萎缩，用软尺测量肢体周径，通常上肢选择尺骨鹰嘴、下肢选择髌骨上下缘为标准点，在其上下统一固定位置，以减少测量误差，方便进行左右对比和随访观察。如果发现肌肉萎缩或肥大，应记录其部位、分布和范围，确定是全身性还是局限性，是对称性还是偏侧性。如果可以，应确定具体受累的肌肉或者肌群。肌萎缩主要见于神经系统下运动神经元损害及肌肉疾病，假性肥大表现为肌肉外观肥大，硬实而无力，多见于三角肌及腓肠肌，常见于进行性肌营养不良（假肥大型）。

肌力（muscle strength）是指受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。检查肌力时，应观察患者各关节随意活动的速度、幅度和耐久度，并施以阻力与其对抗，测试肌力大小，或者让患者维持某种姿势，检查者施力使其改变，判断肌力强弱。同时应左右对比，两侧的肌力差别不大时考虑右利或左利的影响，两侧肢体（特别是上肢）肌力强弱存在正常差异。

需要测试相应的具体动作力量，具体方法见表3-1。

当患者肢体瘫痪较轻，采用一般方法不能确定时，可进行轻瘫试验测定。

①上肢平举试验。患者平伸上肢，掌心向上，持续数十秒可见轻瘫侧上肢逐渐下垂，前臂旋前，掌心向内。②数指试验。嘱患者手指全部屈曲，然后依次伸直，做计数动作，或手指全部伸直后顺次屈曲，轻瘫侧动作笨拙或不能。③指环试验。嘱患者拇指分别与其他各指组成环状，检查者以一手指穿入环内快速将其分开，测试各指肌力。

①外旋征。嘱患者仰卧，双下肢伸直，轻瘫者下肢呈外旋位。②膝下垂试验。嘱患者俯卧，维持双膝关节屈曲95°～100°，持续数十秒后轻瘫侧下肢逐渐下落。③下肢下垂试验。嘱患者仰卧，双下肢膝、髋关节均屈曲成直角，数十秒后轻瘫侧下肢逐渐下垂。④足跟抵臀试验。嘱患者俯卧，尽量屈曲膝部，侧足侧足跟接近臀部，轻瘫侧不能抵近臀部。

肌张力（muscular tension）是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。检查时常根据触摸肌肉的硬度和被动活动的阻力进行判断。肌张力降低时，肌肉松弛，被动活动时的阻力减小，关节活动的范围增大，见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等。肌张力增高时，肌肉较硬，被动活动时阻力较大，见于上运动神经元的损害。当锥体束病变时，出现上肢的屈肌和下肢的伸肌肌张力增高明显，被动活动开始时阻力较大，终了时突然变小，称折刀样肌张力增高。锥体外系病变时，出现肢体伸肌和屈肌的肌张力均升高，整个被动活动过程中遇到的阻力均增大，当整个过程的被动阻力均匀一致时，称铅管样肌张力增高，如果同时存在肢体震颤，则在肢体被动活动过程中，增大的阻力出现规律间隔的短时停顿，如同两个齿轮镶嵌转动，称为齿轮样肌张力增高。

任何动作的完成均需要参与主动、协同、拮抗和固定作用的肌肉在动作的不同阶段密切协调，协调运动障碍造成动作不准确、不流畅以致不能顺利完成时，称为共济失调。主要见于小脑半球或其与额叶皮质间的联系损害、前庭系统病变及深感觉传导通路病变。此外，因视觉障碍、不自主运动、肌张力改变和肌力减退等也可影响动作的协调和顺利完成，可以进行以下的检查来明确共济失调的有无及程度。

观察患者穿衣、扣纽扣、取物、写字和步态等动作的准确性及言语是否流畅。

嘱患者外展伸直一侧上肢，以示指尖触摸自己的鼻尖，先睁眼后闭眼重复相同的动作，注意动作的连贯性及准确性，并注意双侧比较。单侧小脑半球病变时，患侧指鼻不准，接近鼻尖时动作慢，并可出现动作性震颤，睁、闭眼无明显差别，双侧小脑半球的弥漫性病变，动作更加笨拙、不准。感觉性共济失调引起的指鼻不准在睁眼和闭眼时有很大差别，睁眼时动作较稳准，闭眼时很难完成动作。

嘱患者上肢向前平伸，示指掌面触及检查者固定不动的手指，然后维持上肢伸直并抬高，使示指离开检查者手指，垂直抬高至一定的高度，再复下降至检查者的手指上。先睁眼后再闭眼重复相同动作，注意睁、闭眼动作以及两侧动作准确性的比较。前庭性共济失调者，双侧上肢下落时示指均偏向病变侧；小脑病变者，患者上肢向外侧偏斜；深感觉障碍者，闭眼时不能触及目标。

嘱患者进行快速交替前臂的旋前和旋后，手掌和手背快速交替接触床面或桌面，快速交替伸指或握拳等动作，观察患者快速、往复动作的准确性和协调性（图3-7）。小脑性共济失调患者动作缓慢、节律不匀和不准确。

嘱患者仰卧，抬高一侧下肢，屈膝后将足跟置于对侧膝盖上，然后贴胫骨向下移动至踝部（图3-8）。正常时能顺利准确完成上述动作，小脑性共济失调患者抬腿和触膝盖时动作幅度过大，过程摇晃不稳，明显不准确，贴胫骨下移时也摇晃不稳；感觉性共济失调患者难以准确触及膝盖，下移时不能保持和胫骨的接触。

嘱患者用力屈肘，检查者握其腕部向相反方向用力，随即突然松手，正常人因对抗肌的拮抗作用而使前臂屈曲迅速终止（图3-9）。小脑病变的患者缺少对抗肌的拮抗作用表现为患者前臂或掌部突然碰击到自己的身体。

嘱患者双足并拢站立，双手掌心向下向前平伸，先睁眼后闭眼，观察其姿势平衡。睁眼时能保持稳定的站立姿势，而闭眼后站立不稳，称Romberg征阳性，见于感觉性共济失调患者。小脑性共济失调患者睁眼、闭眼均站立不稳，一侧小脑病变或前庭病变时向患侧倾倒，小脑蚓部病变时向后倾倒。

嘱受试者不能借助手掌支撑，由仰卧位坐起。正常人在屈曲躯干的同时下肢下压，顺利完成动作，而小脑性共济失调患者在屈曲躯干同时髋部也屈曲，双下肢抬离床面，无法完成坐起动作，称联合屈曲现象。

患者出现不能随意控制的、不由自主地痉挛发作、抽动、震颤、肌束颤动、舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛等称不自主运动。需观察和询问不自主运动的形式、部位、程度、规律和过程，以及与休息、活动、情绪、睡眠和气温等的关系，并注意询问家族史。临床常见的不自主运动有以下四种：

是成群肌肉的不随意收缩，可以是全身的或局部的。

不自主的节律性振动。静止性震颤见于旧纹状体损害（如震颤麻痹），运动性震颤见于小脑病变。

无目的、无定型、突发、快速、粗大的急跳动作，为新纹状体病损引起。

手指或足趾间歇、缓慢的扭曲动作，如此征出现在躯干则称扭转痉挛，为基底核损害的一种表现。

观察步态时可嘱患者按指令行走、转弯和停止，注意其起步、抬足、落足、步幅、步基、方向、节律、停步和协调动作的情况。根据需要尚可嘱其足跟行走、足尖行走和足跟挨足尖呈直线行走。常见步态异常有以下几种：

瘫痪侧上肢屈曲、内旋，行走时下肢伸直向外、向前呈划圈动作，足内翻，足尖下垂（图3-11A），见于一侧锥体束病变。

双下肢强直内收，行走时一前一后交叉呈剪刀样，足尖拖地，又称痉挛性剪刀步态（图3-11B），常见于脊髓横贯性损害或两侧大脑半球病变。

行走时步基增宽，左右摇晃，前扑后跌，不能走直线，犹如醉酒者，故又称为“醉汉步态”（图3-11C），见于小脑、前庭或深感觉传导径路病变。

行走时躯干前倾，碎步前冲，双上肢缺乏连带动作，起步和停步困难，又称“前冲步态”（图3-11D），见于帕金森病。

足尖下垂，行走时为避免足趾摩擦地面，须过度抬高下肢，如跨越门槛或涉水时之步行姿势（图3-11E），见于腓总神经病变。

由于骨盆带肌肉和腰肌无力，行走缓慢，腰部前挺，臀部左右摇摆前进，状如鸭步，又称肌病步态（图3-11F），见于肌营养不良症。

感觉分特殊感觉与一般感觉，特殊感觉包括视觉、味觉、嗅觉、听觉。一般感觉指痛觉、温度觉、触觉等。本节主要讲述一般感觉的检查。感觉系统检查由于主观性较强，要求在环境安静、患者意识清楚、检查者耐心细致的情况下进行，检查前要向患者解释检查目的和方法以取得其主动配合，检查时充分暴露检查部位，遵循由远至近、由患侧至健侧、左右对比、远近对比的原则。必要时可重复检查，但禁忌暗示性提问，以获得较准确的临床资料。

主要来自皮肤黏膜的感觉。应详细记录感觉障碍的部位、范围及是否对称。

用大头针尖端轻刺皮肤，询问是否疼痛。局部疼痛可见于炎性病变损伤到该部位末梢神经；若为烧灼性疼痛，多见于交感神经不完全性损伤。

用装有冷热水的试管接触皮肤，冷水温度0～10℃，热水40～50℃。若痛觉无改变，可不查温度觉。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤。

嘱患者闭目，用棉絮轻触患者皮肤，让其说出触碰部位，或让其说出触碰次数。正常人对触觉很灵敏，触觉障碍见于后索损害。

主要来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉，包括运动觉、位置觉、振动觉。

嘱患者闭目，用拇指和示指夹住患者大脚趾的两侧并上下活动，活动范围5°左右，让患者辨别“向上”或“向下”移动。若不能分辨，则加大活动范围或测试较大关节，如腕、肘、踝、膝关节等。

嘱患者闭目，检查者将患者一侧肢体摆成某种姿势，让患者描述该姿势或用另一侧肢体模仿。

将振动的音叉柄置于骨隆起处，如手指、桡尺骨茎突、鹰嘴、锁骨、足趾、内外踝、胫骨、膝、髂前上棘和肋骨等处，询问有无震动感及震动持续时限。

又称皮质感觉，是大脑顶叶皮质感觉中枢对深浅感觉分析比较整合而成。

嘱患者闭目，用棉签轻触患者皮肤，让其指出接触部位。正常误差在10cm以内。

嘱患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，两点需同时刺激，且用力相等，若患者感觉为两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，则前一次两脚间距离即为患者所能分辨的最小两点间距离。身体各部位对两点辨别觉灵敏度不同，以舌尖、鼻端、手指最明显，四肢近端和躯干最差，一般指尖为2～4mm，手背为2～3cm，躯干为6～7cm。但个体差异较大，注意两侧对比。

嘱患者闭目，用棉签在其皮肤上画出简单图形或数字，如三角形、圆形或1、2、3等数字，让患者说出所画内容，应双侧对照。

是测试手对实体物的大小、形状、性质的识别能力。检查时嘱患者闭目，令其用单手触摸常用物品如钥匙、纽扣、钢笔、硬币等，并说出物品形状和名称，注意两手对比。实体觉缺失多见于皮质病变。

反射检查是利用感觉运动反射弧而产生的生理反应，通过诱发，观察感觉运动反射弧的完整反应。反射检查的结果比较客观，较少受到意识状态活动的影响。反射活动的强弱存在个体差异，两侧不对称或者两侧明显改变时意义较大。根据反射改变分亢进、增强、正常、减弱、消失和异常反射等。反射可分为两大类：生理反射和病理反射。

生理反射是正常人具有的反射，包括深反射和浅反射。

是刺激肌腱、骨膜的本体感受器所引起的肌肉收缩，又称腱反射或肌肉牵张反射。包括：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、阵挛等。

患者坐位，检查者用左手托住患者的肘部，左前臂托住其前臂，然后以左手拇指按于患者的肱二头肌肌腱上，用叩诊锤叩击拇指。正常时，引起肱二头肌收缩，前臂屈曲（图3-12A）。

患者仰卧，前臂半屈，肌肉放松，手置于腹部。检查者以左手拇指按住其肘关节稍上方的肱二头肌肌腱，然后用右手持叩诊锤叩击此拇指。正常时，其反应同上（图3-12B）。检查时，若上述反应亢进、减弱或消失，均为肱二头肌反射异常。主要的神经节段为C ₅～C ₆。

患者取端坐位或卧位，使被检查者外展前臂，肘部半屈，检查者托住其前臂，用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，肘关节伸直（图3-13）。主要的神经节段为C ₆～C ₇。

患者一侧肘关节置于半屈半伸位，前臂轻度旋前。检查者用叩诊锤叩击该侧桡骨茎突上2cm处。正常时，可表现为肘关节屈曲。若发现该侧前臂屈曲不明显，而出现手指屈曲即为桡骨膜反射倒错（图3-14）。主要的神经节段为C ₅～C ₈。

患者坐位时小腿完全松弛下垂与大腿成直角，叩击膝盖下部股四头肌肌腱，反射为小腿伸展。反射增强多见于锥体束损害，膝反射高度亢进常可伴有髌阵挛。处于仰卧位，检查者用左手或前臂托住患者膝部，髋关节与膝关节呈钝角屈曲，足跟不要离开床面，以免影响反射性运动而不易得出正确的结果。检查者用右手持叩诊锤叩击股四头肌肌腱，出现小腿伸展。主要的神经节段为L ₂～L ₄（图3-15）。

患者仰卧位，膝关节屈曲并外展，检查者用左手使患者足背轻度屈曲，叩击跟腱。另一种方法是患者跪于椅子上，两足悬空，检查者用左手把持使足轻度背屈而叩击跟腱，或坐位两足悬垂，使患者足轻度背屈而叩击跟腱，这些方法优点是肌肉容易松弛，有利于反射的引出。主要的神经节段为S ₁～S ₂（图 3-16）。

是腱反射高度亢进的表现，见于锥体束损害。常见的有：

患者仰卧，下肢伸直，检查者用拇食两指捏住髌骨上缘，突然而迅速地向下方推动，并持续不放松，附着在髌骨上缘的股四头肌腱被拉长，当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长，髌骨即出现连续上、下有节律的颤动（图3-17A）。

检查者用左手托患者腘窝，使膝关节半屈曲，右手握足前部，突然迅速用力，使足背屈，并用手持续压于足底，跟腱反射发生节律性收缩，导致足部交替性屈伸动作（图3-17B）。

刺激皮肤、黏膜及角膜引起的肌肉快速收缩的反应。临床上常用的有腹壁反射、提睾反射、肛门反射、角膜反射和咽反射等。

患者仰卧，双下肢略屈曲以使腹壁松弛。检查者用棉花签或钝针由外向内快速轻划患者腹壁上、中、下部，引起腹肌收缩称腹壁反射。正常时，可见同侧腹壁肌肉收缩。若无反应，为腹壁反射异常。肥胖者可引不出。支配反射节段在T ₇～T ₁₂（图3-18）。

用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可以引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提，称为提睾反射。支配反射节段在L ₁～L ₂。

检查者用棉花签轻划或用大头针轻刺患者肛门周围会阴部皮肤，正常时，即刻见肛门收缩。若上述反应迟缓或不发生反应，即为肛门反射减弱或消失。支配反射节段在S ₄～S ₅。

用细棉签毛从外向内侧轻触患者的角膜，同侧眼睑迅速闭合为直接角膜反射，对侧眼睑闭合为间接角膜反射，为脑干反射，反射中枢位于脑桥。

用压舌板轻触患者咽后壁，引起咽喉肌收缩出现呕吐动作，为脑干反射，反射中枢位于延髓。

病理反射是锥体束损害的指征，包括Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征（图3-19）。Hoffmann征实际上属于牵张反射，但阳性反应常提示锥体束病变，因此习惯也归于病理反射。

患者仰卧位，用一钝尖刺激物刺划患者的足外侧缘，由足跟向前至小趾根部再转向内侧，引起趾背伸，其余四趾扇形展开，是典型的Babinski征阳性表现（图3-20）。

患者平卧，检查者用于挤捏腓肠肌，出现趾背屈为阳性。其临床意义同Babinski征（图 3-20）。

患者平卧位，双下肢伸直，用一钝尖物由后向前轻划足背外侧部皮肤出现足 趾背屈，即为阳性（图3-20）。其敏感性与临床意义与Babinski征相同。

检查者用拇指和示指沿患者胫骨前自上而下加压推移，其反射和Babinski征相同（图 3-20）。

检查者以右手示指及中指轻夹患者中指远侧指间关节，使患者腕部稍为背伸，手指微屈曲，以拇指向下弹按其中指指甲，拇指屈曲内收，其他手指屈曲者为阳性反应（图3-21）。

Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征的临床意义相同。

脑膜刺激征是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。包括颈强直、Kernig征、Brudzinski征。

脑膜刺激征中重要的客观体征。其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌。头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。

又称屈腿伸膝试验。患者仰卧位使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直、出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135°时为Kernig征阳性。Kernig征阳性除提示有脑膜刺激征外，尚提示后根有刺激现象。腰骶神经根病变其疼痛仅限于腰部及患肢，而检查脑膜刺激征时Kernig征为双侧性，且同等强度疼痛位于胸背部而不局限于腰部及患肢（图3-22）。

患者仰位平卧前屈其颈时发生双侧髋膝部屈曲，压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲，叩击其耻骨联合时出现双下肢屈曲和内收均为Brudzinski征阳性（图3-23）。

自主神经系统的功能在于调节心肌、平滑肌和腺体（消化腺、汗腺、部分内分泌腺）的活动。由交感神经和副交感神经组成。除少数器官外，一般组织器官都接受交感神经和副交感神经的双重支配。在具有双重神经支配的器官中，交感神经和副交感神经对其作用往往具有拮抗的性质。交感神经系统的活动一般比较广泛，其主要作用在于促使机体能适应环境的急骤变化即应激反应。副交感神经系统的活动不如交感神经系统的活动广泛，而是比较局限的。其主要功能在于保护机体、休整恢复、促进消化、积蓄能量及加强排泄和生殖等。

首先要注意皮肤黏膜、毛发、指甲的营养状况、外观、泌汗情况等。

观察色泽、温度、质地、汗腺分泌和营养状况等，有无苍白、潮红、发绀、色素沉着或色素脱失、局部温度改变、潮湿、干燥、溃疡或压疮等。

有无多毛、毛发稀疏、脱发及毛发分布异常，有无指甲变形、变厚、松脆、脱落、失去光泽等。

有无出汗过多、过少或无汗等，注意两侧对比。交感神经功能彻底丧失导致无汗，而交感神经功能激惹则表现为多汗。

双侧瞳孔是否等大等圆，双侧对光反射是否灵敏等。

有无尿潴留、尿失禁，有无大便失禁、便秘等。

有无阳痿或月经失调，有无性功能减退或亢进。

压迫眼球引起心率轻度减慢的变化称为眼心反射。该反射经三叉神经传入，中枢位于延髓，经迷走神经传出。检查方法：嘱患者安静卧床10分钟后计数1分钟脉搏。再嘱患者闭眼后双眼下视，检查者用手指压迫患者双侧眼球（压力不致产生疼痛为限）20～30秒后再计数脉搏。正常情况下脉搏减慢10～12次/min，迷走神经功能亢进者每分钟脉搏减慢12次以上，迷走神经损伤者脉搏无变化。交感神经功能亢进者脉搏不减慢甚至加快，称为倒错反应。

嘱患者安静平卧数分钟后测脉搏，然后嘱患者直立，测2分钟后脉搏。变换体位后如果脉搏增加超过12次/min，提示交感神经功能亢进。再由直立转为平卧，变换体位后如果脉搏减慢超过上述标准值，提示副交感神经功能亢进。

用钝竹签适度加压在受试者皮肤上划一条线，正常反应为数秒后出现白色条纹，随后变为红色。如果白色条纹持续超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高；如果红色条纹持续数小时，且明显增宽、隆起，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经损伤。

皮肤寒冷或搔划刺激后，交感神经兴奋，引起竖毛肌收缩，表现为局部竖毛反应，毛囊隆起，并逐渐向周围扩散。刺激7～10秒最明显，15～20秒后消失。立毛反应扩展至脊髓横贯性损害的平面即停止，可帮助判断脊髓病灶部位。