四、耳后经颞枕及颈部入路

绝大多数颅内外沟通的较大肿瘤多采用此入路。起于耳后上项线上2cm的C形切口，向下前沿胸锁乳突肌前缘延伸止于其下1/3处，基本相当于乙状窦后入路与颈动脉内膜剥脱术切口的联合。因切口跨头颈部，行程较长，解剖层次相对复杂，尤其是此区肿瘤并不常见，不如常规入路运用那么熟练，所以笔者建议有条件的话术前尽量在实验室预先复习一下入路的解剖，首先可以增加手术的信心，其次也会缩短显露时间（图3-2）。

手术切口从颈部开始，这样利于控制颈部的大血管并在早期离断部分肿瘤供应动脉以减少术中出血。沿胸锁乳突肌前缘肌间隙打开颈动脉鞘，仔细暴露颈总动脉、颈内、颈外动脉及颈内静脉。仔细辨认清楚咽升动脉和枕动脉后将其结扎切断。因肿瘤的推挤，神经移位明显。多数情况下，面神经从茎乳孔出颅发出分支到二腹肌后腹；副神经在颈内静脉外侧下行跨过颈外动脉到达二腹肌；迷走神经和交感干沿颈总动脉的外侧下行。

切开头皮及皮下组织，如果肿瘤未侵犯外耳道及听骨链，这些结构要保留，否则要离断外耳道并缝合。打开颈静脉孔外侧前首先要将面神经游离，然后切除茎突，再切断头外侧直肌。颅骨切开遵循乙状窦后入路，切除乳突，根据肿瘤侵犯情况决定是否切除骨迷路及耳蜗。向前外侧分离，用磨钻及2mm Kerrison咬骨钳去除颈静脉孔后缘及C1后弓，切开硬膜显露颈静脉孔区及后颅窝内肿瘤，因颈静脉球瘤起源于静脉穹隆的外膜并向血管腔内生长，所以在切除肿瘤前要在岩上窦下方结扎并切断乙状窦，然后在颈部将颈内静脉结扎并切断。

显露完全后，肿瘤切除从颈部肿瘤下极开始，逐步向颈静脉孔及颅内推进。较难处理的部分是乙状窦及颈静脉球腔内肿瘤，打开静脉后壁分块切除，血管前壁保留以保护其前方的后组脑神经不受损伤。侵犯到颅内的肿瘤一般边界比较清楚，与小脑及脑干之间有较清楚的解剖平面。如果颅内部分体积较小，后组脑神经走行容易观察并保留；肿瘤体积大，压迫脑干，尤其是血供丰富的化学感受器瘤，用电凝器在肿瘤表面以稍大功率电凝以缩小体积后行囊内切除，然后分离神经。对于术前已经出现后组脑神经麻痹、术中也看到肿瘤的明显侵犯，可以将远端神经切断以达到肿瘤全切除。

肿瘤切除完毕，为避免术后脑脊液漏，颅底重建是必需的。如果可能，硬膜要严密缝合。硬膜受侵犯被切除者，可采用Neuropatch等硬膜替代品修补，或者将颞肌后半部分连同筋膜向后下翻转做带蒂肌肉瓣覆盖，同时从美容角度看，也填充了乳突切除造成的缺损。另外，还可以将胸锁乳突肌及颈筋膜向上提，与颞肌筋膜缝合加固。