第二节　手足口病

手足口病（hand foot mouth disease，HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV₇₁）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型。EV₇₁感染引起重症病例的比例较大。肠道病毒传染性强，易引起流行或暴发流行。

引起手足口病的病毒主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；埃可病毒和肠道病毒71型，其中以EV₇₁及CoxAl6型最为常见。肠道病毒71型是最晚发现的新型肠道病毒，是一种耐热、耐酸的小RNA病毒，能引起乳鼠病变。该病毒首先于1969年自美国加利福尼亚的1名脑膜脑炎患儿的脑脊液中分离出来，1992年确定其血清型。此后在纽约、墨尔本同时发现类似病例，并呈聚集性出现，迄今已分离出数株不同型的毒株，交叉中和试验证实有一定相同抗原性，肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氧胆酸盐等不敏感，75%乙醇和5%甲酚皂溶液（来苏）不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂（高锰酸钾、漂白粉等）、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活，但1摩尔浓度的二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。

1.传染源　人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源。

2.传播途径　肠道病毒主要经粪-口和（或）呼吸道飞沫传播，亦可经接触患者皮肤、黏膜疱疹液而感染。是否可经水或食物传播尚不明确。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后1周内传染性最强。患者粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。

3.易感性　人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病，但以年龄≤3岁组发病率最高。

4.手足口病流行无明显的地区性。一年四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见。该疾病流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。

还没有完全明确手足口病的发病机制与病理，一种学说认为：病毒从咽部或肠道侵入，在局部黏膜或淋巴组织中繁殖，并由局部排出，此时可引起局部症状。继而病毒又侵入局部淋巴结，并由此进入血液循环导致第一次病毒血症。病毒经血液循环侵入网状内皮组织、深层淋巴结、肝、脾、骨髓等处大量繁殖并由此进入血液循环，引起第二次病毒血症。病毒可随血流进入全身各组织器官，如中枢神经系统、皮肤黏膜、心脏等处，进一步繁殖并引起病变。易感者感染EV₇₁后，出现血管变态反应和组织炎症病变。当病毒累及中枢神经系统时，组织炎症较神经毒性作用更加强烈，中枢神经系统小血管内皮最易受到损害。细胞融合、血管炎性变、血栓形成可导致缺血和梗死。在脊髓索、脑干、间脑、大脑和小脑的局部组织中，除嗜神经性作用外，还存在广泛的血管周围和实质细胞炎症。

潜伏期2～5天。

感染初期患者表现为低热、流涕、食欲缺乏、口痛、呕吐、腹泻等。口腔黏膜出现小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。在口腔病变的同时皮肤可以出现斑丘疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，斑丘疹很快转为小疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，呈离心性分布，直径3～ 7mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，2～3天自行吸收，不留痂。大多数为良性过程，多自愈，但可复发，有时伴发无菌性脑膜炎、心肌炎等。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，无后遗症。

少数患者（尤其是小于3岁者）可出现脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭等。

临床表现变化多样，病情轻重不一，一般表现为阵挛、呕吐、共济失调、意向性震颤、眼球震颤及情感淡漠等；查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝；头颅MRI及脑电图检查有助于明确疾病的严重性。

呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇发绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可闻及痰鸣音或湿啰音。

面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅促、减弱甚至消失，四肢发凉，指（趾）发绀，血压升高或下降。

采集患者发病3日内的粪便标本，用于病原检测。粪便标本采集量5～8g/份，采集后立即放入无菌采集管内。

采集患者发病3日内的咽拭子标本，用于病原检测。用专用采样棉签，适度用力拭抹咽后壁和两侧扁桃体部位，应避免触及舌部；迅速将棉签放入装有3～5ml保存液（含5%牛血清维持液或生理盐水，推荐使用维持液）的15ml外螺旋盖采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封，以防干燥。

在手足口病流行年份中均应采集EV₇₁和CoxA16感染的手足口病患儿的急性期（发病0～7天）和恢复期（发病14～30天）双份血清。静脉采集3～5ml全血，分离血清，置于-20℃以下冰箱中冷冻保存。

从疱疹液中分离到病毒即可确诊该病毒为病因。可同时采集多个疱疹作为一份标本。用75%的乙醇消毒疱疹周围的皮肤，然后用消毒针将疱疹挑破用棉签蘸取疱疹液，放入装有3～5ml保存液（含5%牛血清维持液）的采样管中，在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖并密封。

采集患者发病3日内的肛拭子标本，用于病原检测。用专用采样棉签，从患儿肛门轻轻插入，适度用力弧型左右擦拭数下，拔出后，迅速将棉签放入装有3～5ml保存液（含5%牛血清细胞维持液）的采样管中。在靠近顶端处折断棉签杆，旋紧管盖，并密封，以防干燥。

采集脑、肺和肠淋巴结等重要组织标本，每一采集部位分别使用单独的消毒器械。每种组织应多部位取材，每部位应取2～3份约5～10克的组织，淋巴结2个，分别置于15～50ml无菌的有外螺旋盖的冻存管中。

出现神经系统症状的病例，可采集脑脊液标本，进行病毒分离或核酸检测。采集时间为出现神经系统症状后3天内，采集量为1～2ml。采集后立即装入无菌带垫圈的冻存管中。

临床标本在运输和贮存过程中要避免反复冻融。标本采集后要全程冷藏或冷冻保存和运输，4℃暂存立即（12小时内）送达实验室，-20℃以下低温冷冻保藏，需长期保存的标本存于-70℃冰箱。

白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。

部分病例可有轻度谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶同工酶升高，病情危重者可有肌钙蛋白、血糖升高。C反应蛋白一般不升高。乳酸水平升高。

神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

许多细胞系可支持人肠道病毒（如EV₇₁、CoxA16）生长。对于检测手足口病的病原来说，建议所有怀疑含EV₇₁、CoxA16等肠道病毒感染的标本，将标本进行前处理后，均需接种到以下两种细胞系：来源于人横纹肌肉瘤（RD）细胞和来源于人喉癌上皮（HEp-2）细胞。RD细胞支持CoxA16和EV₇₁等多种肠道病毒的复制，CoxA16和EV₇₁均能在RD细胞培养中引起特殊的肠道病毒致细胞病变效应，表现为细胞圆缩、分散、细胞质内颗粒增加，最后细胞自管壁脱落。但相同滴度的这两种病毒在RD细胞中生长的速度不同，EV₇₁接种细胞后很快出现细胞病变效应，出现的时间比CoxA16早，而CoxA16一般要经过2次以上传代才出现明显的细胞病变效应。

若同时使用RD和HEp-2细胞分离，可分离出其他可能致人手足口病的病原体，如一些柯萨奇B组病毒。但CoxA16和EV₇₁在HEp-2细胞中均不繁殖。

可使用逆转录-聚合酶链反应（RTPCR）或逆转录-实时-聚合酶链反应rReal-time RT-PCR（rRT-PCR）技术进行测定。大部分商品化RNA提取试剂盒都可有效的提取到RNA。国家脊灰实验室自行设计3对引物，分别为人肠道病毒通用引物、EV₇₁特异性引物和CoxA16特异性引物。

人肠道病毒（包括EV₇₁、CoxA16）核酸检测通用引物序列：

PE2（上游）：5’-TCCGGCCCCTGAATGCGGCTAATCC-3’

PE1（下游）：5’-ACACGGACACCCAAAGTAGTCGGTCC-3’

EV₇₁核酸检测引物序列：

EV₇₁-S（上游）：5’-GCAGCCCAAAAGAACTTCAC-3’

EV₇₁-A（下游）：5’-ATTTCAGCAGCTTGGAGTGC-3’

CoxA16核酸检测引物序列：

CoxA16-S（上游）：5’-ATTGGTGCTCCCACTACAGC-3’

CoxA16-A（下游）；5’-TCAGTGTTGGCAGCTGTAGG-3’

目前人肠道病毒抗体检测的最常用方法是中和实验，即用微量板法测定人双份血清标本的中和抗体滴度，该方法精确且具有型特异性。比较患者急性期血清与恢复期血清中和抗体滴度，可作为肠道病毒感染的血清学诊断方法，是最常用的作为肠道病毒感染的诊断方法之一。通常若恢复期血清抗体滴度较急性期有≥4倍增高证明病毒感染。但肠道病毒隐性感染也很常见，所以需要谨慎评估检测结果。在中和试验中，一般要用人肠道病毒参考毒株（即原型株，EV₇₁原型株为BrCr株，CoxA16原型株为G-10株）或流行株，有时同时（或单独）使用临床分离株会有助于得到更准确的检测结果。

对于双份血清中和实验结果来说，如果恢复期血清较急性期血清EV₇₁或CoxA16中和抗体滴度出现≥4倍增高即可确诊；如果恢复期血清较急性期血清其他肠道病毒中和抗体滴度出现≥4倍增高可证实该肠道病毒感染，是否为病因需要其他相关实验证实；如果单份血清中和抗体滴度大于1∶256也有诊断意义，血清中和抗体滴度为1∶128判定为可疑阳性。

临床诊断并不困难：在流行季节发病，多见于学龄前儿童，婴幼儿。发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。但极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查作出诊断。确诊病例：临床诊断病例具有下列之一者即可确诊：①肠道病毒（CoxA16、EV₇₁等）特异性核酸检测阳性；②分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV₇₁或其他可引起手足口病的肠道病毒；③急性期与恢复期血清CoxA16、EV₇₁或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

需要鉴别的疾病有：①其他儿童发疹性疾病：手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别；②其他病毒所致脑炎或脑膜炎：由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV₇₁的病毒学检查，结合病原学或血清学检查作出诊断；③脊髓灰质炎：重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹；④肺炎：重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等；⑤暴发性心肌炎：以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。