第三章　腹腔镜胃癌淋巴结清扫术前准备

一、器械准备

(一)常规设备

包括高清摄像与显示系统、气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像存储设备。腹腔镜常规器械，包括5～12mm套管穿刺针(Trocar)、分离钳、无损伤胃钳、肠钳、吸引器、剪刀、持针器、血管夹、可吸收夹施夹器、钛夹钳和小纱布等(图3-1～图3-3)。

(二)特殊设备

超声刀、结扎束高能电刀(Ligasure TM血管封闭系统)、双极电凝器、各种型号的肠管切割闭合器和圆形吻合器。

二、患者体位

在腹腔镜胃癌根治术中，采用适当的患者体位对术中暴露非常重要。通常采用仰卧位，两腿分开，呈“人”字形。手术台尾端向下倾斜10°～20°，呈头高脚低位，使肠管移向下腹部，利于上腹部术野的暴露(图3-4)。当行脾门淋巴结清扫时，患者取头高脚低10°～20°并向右倾斜20°～30°体位(图3-5)，使肠管和网膜移向右下腹，利于脾门区术野的暴露。

三、术者站位

主刀位于患者的左侧，助手位于患者右侧，扶镜手站立于患者两腿之间(图3-6)。在行脾门淋巴结清扫术时主刀位于患者两腿之间，助手及扶镜手均位于患者右侧(图3-7)。

四、套管位置

通常采用五孔法(图3-8，图3-9)。于脐孔下方约1cm处留置直径10mm套管(Trocar)作为观察孔;左侧腋前线肋缘下2cm处留置12mm套管作为主操作孔，左锁骨中线平脐上2cm置入5mm套管作为牵引孔;右侧锁骨中线平脐上2cm和右腋前线肋缘下2cm分别置入5mm套管作为助手操作孔。一般先置入观察孔，用尖刀切开皮肤长约1.5cm，运用巾钳将腹壁提起，置入Trocar时应左右旋转徐徐前进，当有突破感后说明穿刺已进入腹腔，拔出穿刺套芯，用腹腔镜证实已进入腹腔后，再建立气腹，以免发生皮下气肿。其余Trocar的置入均需在腔镜直视下进行。

Trocar放置完后需常规检查是否漏气。漏气有两种情况:一是Trocar内的活瓣或转换帽损坏，二是腹壁切口较大导致气体从Trocar周围漏出。前者应更换Trocar，后者可在置入Trocar后再将皮肤缝合一针可避免漏气。

置入Trocar时不宜突施暴力，以免造成系膜或肠管损伤(图3-10)。对于既往有腹部手术史的患者，其小肠常常会粘连至切口下方，如果在手术瘢痕处置入Trocar，有可能会损伤粘连的小肠(图3-11)。

五、气腹建立

腹腔镜手术的手术视野和操作空间的形成有赖于气腹。目前普遍使用的气体是二氧化碳，其性质稳定，不易燃，容易获取，且无毒，被机体吸收后可通过正常的碳酸代谢途径从肺排出。气腹建立后维持腹内压在12～15mmHg，对老年人及有肺部疾病者，应将压力维持在较低水平。在手术过程中有时为了减少超声刀工作产生的水雾，可在主操作孔的Trocar上接上小流量的负压吸引，并将气腹机的压力适当上调，使水雾较快的散去，有利于保持视野的清晰(图3-12)。

六、术前探查

手术开始时镜头首次置入腹腔内出现模糊常常是因为腹腔内外的温差所致，处理方法是使用超过60℃温生理盐水浸泡镜头约10秒钟，然后用干纱布擦拭干净后迅速置入腹腔。同时，将室温调整至24℃左右，太高则术者感觉不适，太低则腹腔内外温差大，术中镜头容易起雾。

探查时若发现胃容积较大，可让巡回护士将胃内的液体及气体尽量抽吸干净，以便术中更好的提拉暴露。

准确的术前TNM临床分期有助于临床治疗方案的确立。腹腔镜探查用于胃癌术前分期，尤其对判断有无腹腔内转移极为有效，避免了不必要的胃癌剖腹探查手术。NCCN治疗指南也建议采用诊断性腹腔镜检查来评价胃癌的转移，以提高胃癌术前分期的准确率。术前诊断性腹腔镜检查能观测原发肿瘤的部位、范围、浸润程度、淋巴结转移、腹腔转移、腹水及邻近组织是否受到侵犯等(图3-13～图3-19)。

七、淋巴结清扫顺序

原则上是自下而上、由右及左、先大弯后小弯进行操作，最后切断十二指肠和食管。具体步骤如下:①远端胃大部切除术: No.6→No.7、9、11p→No.3、1→No.8a、12a、5→No.4sb(图3-20);②全胃切除术: No.6→No.7、9、11p→No.8a、12a、5→No.1→No.4sb→No.10、11d→No.2(图3-21);这种淋巴结清扫的顺序优点在于避免了手术体位频繁变动，减少了对病变胃壁组织的频繁钳夹和翻动，术野暴露好。并可使需分离的组织由下而上连成一片，最大限度地遵循了“整块切除”的原则。

八、护理配合

腹腔镜下胃切除术术式多种、手术器械繁多、操作过程复杂，手术的顺利完成离不开护理的密切配合。护理人员做好充分的术前准备，熟知手术步骤及术者的操作习惯，并且具有较好的应变能力，可以缩短手术时间，保证腹腔镜顺利完成。

(一)患者访视

接到患者手术通知后，巡回护士术前1天到病房访视患者，简单介绍手术方法以及腹腔镜的优越性，消除患者及家属紧张、恐惧情绪，帮助患者树立信心，以最佳的心态接受手术。对不适合了解自己病情的患者注意医疗保密。

(二)手术器械准备

腹腔镜手术前需准备好基础开腹手术器械，腹腔镜摄像系统及腹腔镜下操作器械，还需准备消化道重建相关器械。

(三)手术间准备与布局

1.手术在层流洁净手术间进行，控制参观人员及工作人员的出入。手术室相对湿度保持在40.0%～60.0%左右，室温保持在24℃适宜。可以播放轻音乐让患者放松心情。

2.主腔镜系统置于患者左侧，两面液晶显示屏均置于患者头端两侧，调好角度，避免反光，使主刀医生和助手医生均能获得最佳手术视野。连接好气腹管道、摄像系统和超声刀等。

3.器械护士位于患者左侧，器械台放置于手术台左侧脚板的后1/3处(图3-22)。主刀穿好无菌手术衣后可在其背后垫一无菌巾，避免器械护士传递器械时被污染，确保器械台的无菌性。