2 体表心电图的新小波
心血管疾病的发病率与死亡率居高不下的趋势已全球化，在美国最新的死因分析中已占首位。心电图是心血管疾病诊断中最常用，最简便的无创检查，Hervey在心脏病诊断的5指法则中形象的称之为“5指中的中指”。本文结合心电图的进展与临床的期盼，报道心电图临床应用研究新亮点——首次在体表心电图逐波扫描并记录到的新小波。
一 心电图进展与期盼
自1903年Einthoven将心电图应用于临床已逾百年，临床应用久盛不衰。心电图技术不断发展，计算机系统已广泛用于心电图的分析和存储，远程监测、网络会诊已应用于临床；检查方法不断衍生增加，新的分析指标不断涌现；心电图理论不断发展，应用不断拓宽，已从细胞水平（动作电位）进展到分子生物学水平，用离子通道、基因改变解释心电图变化，诊断遗传性心律失常。尽管心电图在发展，但心电图分析的基本信息（P-QRS-T）没有改进，尚不能满足临床医学发展的需求。①在心律失常分析中，因常规体表心电图尚不能记录到自律传导系统微小电波，而影响窦房结功能的直接评价和房室传导阻滞的定位诊断；对宽、窄QRS心动过速，常因小的P波重在快速的QRS-T中，给诊断和鉴别带来困惑；②心室复极（ST-T）改变是临床最常见、最复杂的心电图部分，临床渴望在心室复极分析中能找到比ST-T改变更敏感的心肌缺血表现和预测恶性心律失常的新指标；③遗传性心律失常的机制和心律失常的药物治疗研究都已深入到分子生物学水平，渴望心电图能记录到反映这一水平的微小电变化。
二 心电图的新曙光
带着这些临床渴望解决的心电图困惑问题，作者等潜心研究多年，得到Physio Sign科学研究团队的帮助，使用Physio Sign公司新研制的心电图机（PHS-A10型），首次在人类用常规12导联心电图描记方法，能在记录到P-QRS-T波同时，在P前、QRS前（P上和PR段）和QRS后（ST段和T波）记录到多个微小波。作者等经与常规心电图对照（图2-2-1）分析100例正常人和部分心律失常患者，证实这些小波是真实的、可能有重要临床意义的新电波。按小波的位置分析：①P波前的多个微小波（图2-2-2A）可能与窦房结电活动有关（尚需进步排除干扰影响）；②QRS前P上和PR段小波（图2-2-2B和图2-2-2C）：可能与房室传导系统（房室结、希氏束和束支）电位有关。在心律失常的患者中，起源于心室的室性早搏（图2-2-3A R6和B R6）和心室起搏（图2-2-3C R4和R5）的宽QRS前未见“新小波”，起源于室上的差异传导（图2-2-3B R4）和束支阻滞的宽QRS（图2-2-3C R1～R3）前均有新小波；在Ⅱ度房室传导阻滞下传的QRS前（图2-2-3C R1～R3）均有小波，阻滞P波（图2-2-3C P2、P4、P6、P8）P上和P后均无小波（阻滞在房室结），提示QRS前新小波可能有助宽QRS起源的鉴别和房室阻滞的定位分析；③QRS后ST段和T波升支的小波：在正常人均记录到多个，可在更深层面进一步揭示心室复极变化，可能有助心肌缺血和心律失常风险的进一步心电图研究。
图2-2-1 常规12导联心电图和新心电图对照记录
同导联上图为新心电图可见新记录到的小波，下图为常规心电图
图2-2-2 纸速50mm/s，增益20mm/mv描记Ⅱ导联新心电图
A、B、C、D分别示P波前、P波上、PR段和ST-T段的小波
图2-2-3 心律失常患者新心电图（A、B、C上行）与常规心电图对照记录
A图为室性早搏患者，下传的QRS前P上和PR段均可见多个小波（
示），室早（R6：
示）QRS前无；B图为房颤并室早和差异传导的患者，房颤下传的QRS和伴差传的宽QRS（R4：↑示）前均有小波（
示），室早（R6：
示）QRS前无；C图为二度房室传导阻滞伴右束支传导阻滞植入起搏器的患者，P2、P4、P6、P8阻滞，P后无小波；P1、P3、P5下传呈右束支阻滞，QRS前均有小波（
示）；R4、R5为心室起搏，QRS前无小波
在心电图临床应用百年后的今天，本文首次报道了在心电图P-QRS-T波基础上新记录的微小心电波，在QRS前的新小波可能与房室传导系统电位有关，在QRS后的新小波可能在更深层面揭示心室复极变化。对这些微小心电波的确切含义、机制、正常范围和改变的临床意义，尚需大量的临床和实验研究证实。本文渴望能起到抛砖引玉的作用，让临床医生和科学家携起手来共同迎接心电图研究新里程的曙光。
（刘仁光 常清华）
参考文献
［1］Murphy SL，Xu JQ，Kochanek KD. Deaths：final data for 2010. Nati Vital Stat Rep，2013，61：1-118.
［2］Hervey WP. Heart sounds and murmurs. Circulation，1964，30：262-271.
［3］Einthoven W. The string-galvanometer and the human electrocardiogram. Proceed Section of Sciences Koninklijke Akademie van Wetenschappen te Amsterdam，Proceedings of the Section of Sciences. Kon Akad Wet Amsterdam，1903，6：107-115.
［4］George Jr. Molecular and genetic basis of sudden cardiac death. J Clin Invest，2013，123：75-83.
［5］Giudicessi JR，Ackerman MJ. Genetic testing in heritable cardiac arrhythmia syndromes：differentiating pathogenic mutations from background genetic noise. Curr Opin Cardiol，2013，28：63-71.
［6］Xiao YF. Cell and gene therapy for arrhythmias：Repair of cardiac conduction damage. J Geriatr Cardiol，2011，8：147-158.