2010年3月15日19时，原告刘某某（男，35岁），因“突发左眼视野缺损2小时”急诊就诊于被告某医院。眼科检查：眼底无出血，排除眼科情况；由神经内科接诊，诊断为视野缺损待查，头颅CT检查未见异常，预约次日MRI检查。次日，患者被诊断为左眼颞上支分支动脉梗塞。被告对原告的左眼视野缺损进行治疗，最终原告出现左眼视野部分缺损。原告与被告因此发生医疗纠纷，向法院提起诉讼，要求被告赔偿医疗费、误工费、鉴定费、残疾赔偿金和精神损害赔偿金，共计75 885.16元。

被告某医院对原告的诊疗行为是否有过错；如有过错，是否与原告所述损害后果有因果关系。

在审理过程中，法院委托某司法鉴定所对被告的诊疗行为是否存在过错，如果存在医疗过错，过错参与度是多少进行鉴定。该所经鉴定出具司法鉴定意见书，认为：①原告存在左眼视野部分缺损的损害后果；②被告首诊存在漏诊行为，使原告失去早期治疗机会，对其病情有一定不利影响，与原告的损害后果存在轻微因果关系（医疗过失参与度考虑为B级）。

法院经审理认为：原告因病前往被告（北京市某医院）就诊，双方即形成了医疗关系。原告先急诊就诊于眼科，后由神经内科接诊，次日被诊断为左眼颞上支分支动脉梗塞，目前出现左眼视野部分缺损的损害后果，其损害后果及被告的诊疗行为经鉴定确定为被告首诊存在漏诊行为，使原告失去早期治疗机会，对原告病情有一定不利影响，与原告最后的损害后果存在轻微因果关系（医疗过失参与度考虑为B级）。判决被告赔偿原告医疗费、精神损害抚慰金，合计4257元。

2011年1月23日（以下本案未做特别说明，均指2011年），原告佟某（女，40岁）因哮喘到被告某医院呼吸科就诊，被告医师建议服用激素类药物。后原告认为长期服用激素对身体不利，故在服用激素类药物的同时，又去被告中医科就诊，希望用中药调理哮喘、气管炎及月经不调。中医科医师的意见是先调理呼吸系统疾病，再逐步调理月经不调。于是原告先后在被告内科急诊、呼吸科门诊、中医科门诊等科室诊疗“哮喘、气管炎”等疾病，并使用激素类药物。针对“月经不调”等病症，原告自同年2月24日至5月13日，共8次在被告中医门诊就诊。5月13日因阴道出血、腹痛又到被告医院急诊，按照急诊医师医嘱进行腹部和盆腔超声检查，检查发现宫内晚孕，并于当晚22时分娩出一足月女婴。因为生育二胎，原告被单位要求自动离职。对此原告认为，由于被告医院的过错，没有及时发现自己怀孕，反而按照月经不调进行治疗，严重损害原告和胎儿的身体健康，于是向人民法院提起诉讼，请求法院根据《侵权责任法》等判决被告赔偿医药费、分娩所产生的住院费、月嫂护理费、误工费、被扶养人生活费等费用，共计25万余元。

被告是否存在医疗过错；如有过错，是否与原告所述损害具有因果关系。

在审理过程中，法院根据原告申请，委托某司法鉴定所进行了法医临床鉴定。鉴定意见认为：①佟某从2011年1月26日后反复多次在中医科就诊，从处方单上反映出一直诊断为哮喘、慢支炎和月经不调，没有妊娠的诊断，而月经与妊娠关联密切，在诊治月经不调的过程中，应先排除妊娠的因素。在听证会上，被告医院指出，中医科确实没有直接开具做是否怀孕的相关检查，但曾建议（告知）病人去妇产科检查（佟某对此否认）。因佟某在被告医院就诊的病历丢失，目前已无法查证医生没有见到妊娠检查结论；②医方多次为病人诊治月经不调，依据听证会上医方所述，既已考虑到要排除妊娠的因素，让被鉴定人佟某去妇产科检查，在没有见到妇产科检查结果、排除妊娠的情况下仍按月经不调治疗多次（近3个月），医方存在不足。如医方能及时督促其做妇产科检查，或因不配合检查而终止对其月经不调的治疗，不排除可以发现其妊娠的情况。由此分析，医方存在一定的医疗过失，此过失与佟某足月妊娠/分娩（生下二胎）之间应具有一定因果关系；③关于因果关系参与度，由于佟某门诊病历丢失，门诊的就诊情况记载无法查证，而且佟某在胎膜已破，急诊B超检查时才发现怀孕足月，分娩时羊水已污染，不能排除病人粗心大意等自身因素。由于门诊病历丢失，按现有资料，其参与度无法确定。因此，鉴定结论为被告医院对佟某的诊疗行为存在一定医疗过失，其过失与佟某足月妊娠/分娩（生二胎）存在一定因果关系，参与度不能确定。

法院经审理认为：一般侵权行为是指行为人由于过错侵害他人的财产权和人身权，依法应当承担民事责任的行为。一般侵权行为的归责原则为过错责任原则，即侵权行为与损害结果存在因果关系。因医疗行为所具有的专业性，只有具有相关专业知识的人员才能够对医疗行为是否构成医疗事故、有无过错及因果关系等提供专家分析意见，故法院委托某司法鉴定所进行法医临床鉴定。鉴定结论认为被告医院对佟某的诊疗行为存在一定医疗过失，其过失与佟某足月妊娠/分娩（生二胎）存在一定因果关系；因为佟某门诊病历丢失，参与度鉴定机构不能确定。因此，由法院根据相关证据材料予以确定。因医疗机构的过失导致患者一直按照月经不调治疗，不知妊娠情况下生育第二胎。在治疗月经不调时，专业医师应当在首先排除妊娠时才可实施。临床上，如患者挂号就诊，接诊医生认为患者所患疾病不属于自己专业范畴，应与病人说明情况，协商退号；如医生已经接诊，认为患者疾病属于其他专科诊疗范畴应遵循首诊负责制，协助患者转诊到其他相关科室或请相关专科医生会诊。因此，在本案中被告医院具有一定的过错，应承担相应的责任。但是，在佟某生育二胎的过程中，佟某作为完全民事行为能力人和育龄妇女，且有过生育第一胎的经验和基本的生理常识，对于自己怀孕等身体状况应当有所认识，对于此次生育应当负有主要责任，被告医院负有次要责任。就医疗损害赔偿范围，法院认为，应包括医疗费（包括医药费和住院费）、护理费、鉴定费等合理费用，被告对上述损失应按照一定比例承担赔偿责任。就原告主张的误工费、被抚养人生活费，因缺乏事实和法律依据，法院不予支持。法院判决被告赔偿原告佟某医疗费1878.70元，护理费1250元，鉴定费2250元。

1998年11月5日下午，原告张某（男，16岁，某高校学生），因违反被告某高校学生管理规定在租住房屋阳台上不慎将右小腿砸伤，同学将其送至被告某部队医院骨科门诊治疗。经查体和X线检查，诊断为右胫腓骨闭合性粉碎性骨折，右跟骨骨折。当晚7时，该院门诊给予手术复位、石膏固定。原告为此花医疗费360元。因原告无钱住院，被告也未安排其住院观察治疗，在被告值班医生向随行老师和同学口头交待注意事项后，原告被送回某高校校医院。此后，校医院曾劝说原告及其监护人将原告送至首诊的被告某部队医院或正规医院治疗，原告及其监护人未同意，仍由校医院给予对症处理。11月10日，原告之父将原告转入某市职工医院，被诊断为右小腿骨折并坏死。11月13日，该院为原告进行了右小腿中上段清创截肢术。同年12月31日出院。为此，原告向法院起诉首诊的被告某部队医院和某高校（某高校校医院系被告某高校下属单位，不具备法人资格），要求被告赔偿相关费用。

首诊的被告某部队医院和被告某高校（下属校医院）是否存在医疗过错，该过错与原告所受到的医疗损害是否具有因果关系。

1999年4月，原告申请某市医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定。该鉴定委员会于1999年4月7日出具鉴定意见，认为：①病人系右胫腓骨粉碎性骨折，骨折后进行小腿石膏管型，出现筋膜高压综合征，致肢体缺血坏死，截肢造成残废，系医源性；②首诊医院系某部队医院，打上石膏后应留院观察24~28小时；石膏固定后又无详细医嘱记录，虽向老师和同学交待了注意事项，但他们缺乏医疗知识，无法观察；③医生经验不足，在局部肿胀、皮肤又有破损情况下，行管型石膏固定欠妥。结论为本案属二级技术事故。被告某部队医院不服，申请某省医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定。该鉴定委员会于1999年8月26日出具鉴定意见，认为：①根据患者病史、症状、体征和辅助检查结果，诊断：右胫腓骨远段粉碎性骨折；右腿骨骨折；右小腿高位截肢术后；②某部队医院对患者诊断正确，在伤后约一个多小时内对患者进行右小腿骨折手法复位、管型石膏固定，足趾外露，符合治疗原则和方法。管型石膏固定与后来出现骨筋膜室综合征并右小腿坏死无因果关系。接诊医生对患者、同学和老师口头交待了注意事项，但没有书面医嘱；③某高校医院拒绝患者住院，在患者入住医院后，对病史了解不详细，对病性观察不严密，处理不及时、不得力，尽管已认识到“万一出现下肢缺血、坏死、截肢等情况，我们将不负责任”，也未请外院会诊。从病情演变经过分析，患者发生骨筋膜室综合征并右小腿坏死时期住在该院，其医疗过失与患者右小腿坏死有直接因果关系；④患者、陪同同学、老师及患者父亲在11月6日至9日病情变化的关键时期，没有认真观察病情变化和配合治疗，对某部队医院医生口头医嘱重视不够，对耽误病情有一定影响，对造成原告右小腿坏死应负有一定责任。结论为本案属二级医疗技术事故（含有责任因素）。经原审法院法医技术中心对原告的伤残程度进行评定，原告为六级伤残，劳动能力大部分丧失。

一审法院经审理认为：公民的生命健康权依法受法律保护，由于过失给公民的生命和健康造成伤害的，应当进行赔偿。被告某部队医院是原告伤后的首诊医院，按照国家卫生部医院工作制度规定的急诊范围，骨折属急诊；同时医院工作制度又规定，病情不宜出院的病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续。卫生部关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定中要求，凡急诊抢救病人，不受划区医疗限制，医疗单位一律实行医院、科室、医生的急诊首诊负责制，抢救急、危、重病人，在病情稳定以前不许转院。据上述有关规定，原告属急诊病人，在其病情未稳定时，某部队医院应留院观察，但其因学生交不起住院费拒绝留院继续观察治疗；虽然某部队医院在对原告的伤情进行手法复位、管型石膏固定后，对随行同学及老师交待了注意事项，但未开具书面医嘱。某部队医院违背上述有关规定，对其过错造成原告右小腿截肢伤残的后果，应承担主要赔偿责任。某高校医院虽然拒绝原告入住该医院，但其阻止不力，也实际接受了原告入住，并对其进行对症处理，但其对原告病史不详细了解，病情观察不细致，处理不及时，已认识到严重后果，但未采取有效措施，某高校及其校医院对原告右小腿截肢伤残存在过错，也应承担相应的民事赔偿责任。原告违反学生管理规定，学习期间在外租住房屋造成右小腿被砸伤，其致伤至截肢前的医疗费用，理应由其自己负担；在其受伤经某部队医院行管型石膏固定后，其及监护人对某部队医院医生的口头医嘱重视不够，未能认真观察病情变化，在某高校医院劝其到首诊医院或其他正规医院接受治疗后，仍留住校医院作消炎诊治，耽误了病情的最佳治疗时期，对造成其右小腿坏死截肢应负一定责任。判决被告某部队医院赔偿291 931.87元，被告某高校赔偿83 409.1元。

被告某部队医院及被告某高校均不服一审判决，其中被告某部队医院提起上诉称：①原审判决认定事实错误，原告在该院治疗时以经费问题拒绝住院，原告的截肢与该院的治疗无直接因果关系。判决某部队医院承担主要赔偿责任无事实和法律依据；②原审判决确定的住宿费、残疾抚慰金、假肢费、律师费计算标准不符合法律规定。请求二审法院予以改判。某高校上诉称：①原审判决对本校在本案中的责任认定和划分不当，学校校医院对原告执意强留校医院期间无过错，不应承担赔偿责任；②原审判决确定某部队医院承担主要责任适当，原告承担责任比例过低；③残具费、交通住宿费、残疾抚慰金认定不合理。诉讼费分担比例不合理。请求对学校承担责任部分予以改判。

二审法院审理认为：原告与某部队医院、某高校的诉讼系人身损害赔偿纠纷。原告伤残事实系由某部队医院在治疗过程中医嘱不完善，某高校照顾、管理不周，原告本人及其法定代理人的疏忽过失等多种因素综合所致。原告受伤后去某部队医院治疗，双方形成了医疗合同关系：选择住院治疗还是门诊治疗，是原告作为患者的权利，在没有证据证明某部队医院在原告要求住院时拒绝安排住院的情况下，某部队医院对原告门诊治疗后根据治疗情况允许原告离院并无过错；根据省医疗事故技术鉴定委员会的鉴定，某部队医院的治疗方法并不必然引起原告残疾后果出现，因此某部队医院主张不应承担主要责任理由充分，法院予以支持；但该部队医院在治疗过程中医嘱草率简单，致使原告及其老师对原告的受伤及以后注意事项没有形成必要的重视，以致原告出现骨筋膜室综合征而不知及时救治，故某部队医院应承担原告伤残的部分责任。原告受伤时是某高校在校学生，且系未成年人，在原告监护人未到时，某高校负有对原告照顾管理的义务；原告从某部队医院回校后，其班主任在未与校医院值班人员联系的情况下，将原告安排在校医院后，学校未有对原告的具体照顾管理行为；学校在未给原告办理住院手续的情况下，虽无治疗骨伤条件，客观上允许原告住在该院多日，已与原告构成事实上的医疗合同关系；原告在校医院住院期间发生骨筋膜室综合征而未及时对症治疗，与学校缺乏对原告的及时照顾、校医院管理欠缺和不具备骨科治疗条件而收治原告有直接因果关系，学校应承担本案损害赔偿的主要责任。原告作为高校学生对自己受伤以后缺乏应有的认识，未及时将伤情发展告知校医院及其法定代理人，延误了治疗时机，应承担本案损害后果发生的部分责任。二审法院据此对本案改判被告某部队医院承担20%责任，被告某高校承担60%责任，原告自己承担20%责任。

2013年3月25日下午，原告张某某因怀孕39周出现腰痛症状，到被告某县医院进行检查。门诊医师建议原告到该院住院部去做超声波检查。超声波检查显示原告妊娠39周，单活胎，胎盘1度。住院部医师根据超声波检查，认为原告的情况还未到临产的时候，未进行其他常规产科检查，要求原告先回去。原告回家后持续腰痛难忍，于第二天（3月26日）到当地某大学医院就诊，经全麻急诊下行子宫下段剖宫产术，产下一男婴，取名刘某某（本案原告之一），原告刘某某经当地某大学医院诊断胎粪吸入综合征、新生儿脑病、呼吸衰竭、新生儿败血症、新生儿重度窒息、代谢性酸中毒等病症。后原告张某某及其子原告刘某某向人民法院提起诉讼，要求被告某县医院承担赔偿责任。

被告某县医院在为两原告诊疗过程是否存在医疗过错；如存在医疗过错，是否与原告的损害后果存在因果关系。

某省医学会经过鉴定，认定被告的医疗行为与新生儿窒息不存在因果关系；但被告在2013年3月25日对原告的接诊过程中，未按照规范要求进行常规产科检查，未书写病历，存在过错；被告也未提供证据证明在当日对原告进行接诊后明确要求原告到上级医院就诊。

法院经审理后认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范的规定……”根据某省医学会作出的医疗事故技术鉴定书的认定，虽然被告对原告的医疗行为不构成医疗事故，其医疗行为与新生儿刘某某窒息不存在因果关系，但被告在2013年3月25日对原告的接诊过程中，未按规范进行常规产科检查，未书写病历，故应认定被告存在过错。由于被告的过错，导致原告无法及时判断是否临产，也未及时到上级医院就诊延误了生产时间，从而导致原告因滞产而行剖宫产、新生儿刘某某出现新生儿胎粪吸入综合征、新生儿脑病、呼吸衰竭、重度窒息等病症，被告应当对两原告因其过错造成的损害后果承担全部赔偿责任。

首诊负责制度是医疗质量和安全核心管理制度之一。顾名思义，首诊负责制度，是指根据患者的病情加以区分、谁先接收患者就由谁负责到底，分别针对不同的情形予以妥善处理（主要包括由首接科室负责诊治以及由首接科室负责引导到适应的其他科室等两种情形），接诊过程中不能以任何理由推诿、拒诊患者，否则将有可能承担由此引起的不良后果的后续责任。

首诊制度所涉及的责任主体，首先是医院，即患者所求诊的医院就被界定为首诊医院，这是负有法律责任的责任主体；其次是患者首先求诊的科室，即被界定为首诊科室，该科室为首诊医院的组成部分，并不具备完全意义上的法律主体资格，其责任由医院承担；最后是患者求诊的医师，即被界定为首诊医师，该医师接受医院和科室的统一管理，具体代表医院、科室实施具体的医疗诊治行为，在职业范围内的行为后果一般由医院承担。患者在就诊过程中首次所接触的上述三个层次的责任主体均须对患者负责。

作为医院医疗质量和安全管理的核心制度，首诊负责制度有其十分重要的地位和重要意义。了解其所具有的重要意义，可以更为有效地推进该项制度深入贯彻执行，为医患双方权益带来更多、更深、更广泛的保障。

医院的门诊和急诊量一般占有较大比例，而这一部分均会涉及首诊的问题。只有将首诊负责制予以严格执行，医疗质量才会提升起来，进而提升医院管理的整体综合质量；相反，将会严重负面影响医院的综合质量。

自从卫生部《医院管理评价指南》（2008年版）执行以来，首诊负责制度便被重视和确立起来了。自从有了该制度后，在首诊的过程中便有了具体的操作指南，给具体操作者带来了方便、便于医院整体制度的衔接和完善。

患者到医院求诊问药，由于其自身对医学知识的严重匮乏，因此多处于被动状态。而此时之于患者而言，其所得到的医疗服务质量则完全靠医师在一定约束条件下而给出的。试想如果没有具体详尽的操作规范予以规制，而完全靠医师的自觉行为，那么将会存在极大的风险；而恰恰在这一过程中，有着严格的首诊负责制度在约束和指引着医师的具体行为，这就为医师戴上了紧箍咒、为患者编制了保护膜，切实保障了患者的合法权益。

患者有医疗需求时到医院就诊，其所遇到的首诊医院、首诊科室和首诊医师是至关重要的。患者首先有一个直观的印象分，包括服务的规范性、对待患者的热情度、工作的认真度，等等，这将决定患者对医疗行为过错的包容程度。如果有好印象则会产生较高的包容度，相反亦然。其次，如果严格执行首诊负责制，则将会减少患者的麻烦，让患者所关心的就诊事项能够顺利地得到落实。最后，在严格的首诊负责制的保障下，患者可以享受到高质量的医疗服务，能够安心地得到全面及时的诊治，这样就可以将医患纠纷化解于无形之中。相反，如果没有这一套首诊负责制度作为保障，患者的“对抗”和“报复”意识极易被激发，最终极有可能酿成性质更为恶劣的医患冲突。

俗话说，金杯银杯不如人们的口碑。作为医院来讲，大流量的门诊患者占据了整个医院就诊量的极大比例，他们现身说法的宣传将会起到更为直接的作用。在严格的首诊负责制下，规范热情的服务态度、高标准的优质医疗服务就会直接作用于患者，患者有着良好感受之后将会在更大范围内口口相传，从而为医院树立起良好的形象。

根据不同的责任主体和分类方法，首诊负责制度的侧重点和要求是有所区别的。作为医院管理者和医疗技术从业者，均须全面把握，否则将有可能造成损害患者权益的不良后果。为此，下面将就不同分类标准下的首诊负责制度给予详细解读分析。

（1）所有的医疗机构均需要严格执行医院首诊负责制，这是对患者生命权益的基础保障。患者有病求医，这是很自然的规律，但患者自身对医学知识知之甚少，寄希望于医院，因此，医院对前来求诊的患者一律不得拒绝或者刁难，确实不属于本医院业务范围的，对危急病情并危及生命安危的，在做好抢救措施的前提下，协助其转入恰当的医院。

（2）对于超出自身明确诊治范围等情形的患者，在完成紧急抢救的情形下需要协助其转院，以下情形属于转院的范围：超出自身诊治范围的；患者或者其家属在特殊情况下申请转院的；因病情需要需转院的（“上转”或“下转”两种情形）；因为医院的床位不足等特殊情况下且患者的病情允许转院的，等等。在上述转院情形中，首诊医院一定要做好记录并做好前期的必要处置、取得患方的理解或同意，并嘱托转院过程中的风险以及注意事项，必要时还需要医师或护士护送。

患者因病求诊医疗机构后，根据自身病情的临床表现依据导医的指引到相应的科室进行就诊，首先接待患者的科室即为首诊科室，首诊科室具体负责诊治行为的医师即为首诊医师。首诊科室和首诊医师必须对患者负责到底，实施包括并不限于以下医疗行为：直接给予恰当的诊治、请其他科室医师进行会诊、协助转往适宜的其他科室或者医院、转科或转院相关事项的告知、护送转科或转院，等等。总之，要想患者所想、急患者所急、解患者所患病痛，最终达到患者得到妥善诊治的目的。

（1）首诊科室和首诊医师对于所接待的患者，在诊断清楚、明确的情况下，应当给予及时恰当的诊治。此处分为三种情况：一是，无需进一步观察或者住院治疗的，在明确医嘱并处方后，患者自行离院遵医嘱治疗即可；二是，需要留院观察的，则由首诊医师将患者的病情详细记录后转入观察室，然后由留观室的医师进行后续跟踪治疗或者联合治疗；三是，需要收治入院的，首诊医师在完成病情初查、门诊病历记录等前期工作后，开具住院通知书转往住院部进行深入检查治疗。此时，住院部不得以任何理由进行推诿或拒绝，特别针对危、急、重病人，更需要建立绿色通道制度。如果确因各种特殊情况无法接受患者入院治疗的，需要全院进行协调处理或者进行及时转院处理，针对转院情况，首诊医院应当按照前述制度要求负责到底，不能送出院门了事。

（2）对于病情诊断不明或者病情复杂的患者，首诊科室和首诊医师不能随意转往其他科室，而是应当承担起主要诊治的责任。此时应当启动会诊制度，以首诊科室和首诊医师牵头组织相应的科室进行会诊，待患者的病情诊断明确之后再实施正确的处理方式：继续留治首诊科室、转往其他科室、收治入院到主要临床科室，等等。

（3）对于病情危重、多病种复合情形的患者，在还没有明确主要救治科室之前，一律由首诊科室和首诊医师负责实施必要的抢救措施，并同时启动会诊制度，由首诊科室和首诊医师牵头邀请相关科室医师会诊和协同抢救；如果还需要进一步调动其他的医疗资源参与救治，则可以通知医院的综合协调部门予以协助（包括会请院外专家等）。在患者危急病情解除之后并明确患者主要病种后，则转入相应的科室进行进一步治疗；在没有明确之前，必须由首诊科室和首诊医师负责到底，期间不得以任何理由进行推诿和延迟抢救。

（4）对于需要转科室和转院的特殊患者的特殊处理：在首诊科室和首诊医师接诊的体弱多病的危重患者、残疾患者、精神异常患者、老年不便患者以及没有陪伴的患者等，需要转科室或者转院的，必须落实好转接过程的陪护工作（包括病情记录的完整移交、陪护人员的护送、交接手续办理等）；对于转院的情况，需要落实好接受医院后才能启动实质转院工作。

（5）患者在门诊和急诊的过程中，离开首诊科室但还未离开医院之前由于病情急剧变化而引起的危急病情，首诊科室和首诊医师必须首先到场牵头负责进行救治，如果需要其他科室进行会诊，则由其牵头启动会诊程序，待结果明确之后由其进行后续的处理。在这一过程中，首诊科室和首诊医师不得以任何理由进行推诿。

（6）对于已经收治入院的患者，经过收治科室进一步检查之后，确认不属于本科室应当诊治的病种或者主要病种不属于本科室诊治的情形，需要按照规定程序将患者进行科室转移；在启动转科室程序后，需要经过相关科室会诊、结论明确的前提下进行，不得私下擅自决定。

首诊医师应当对患者负责到底，包括并不限于以下事项：问诊、检查、诊治、会诊、转科室、转医院、病情告知、病情记录等，其中尤其要强调对于危难急重患者的上述责任要求。

（1）首诊医师需要对接诊患者施以正确恰当的诊治行为：首先需要严格按照正常的医疗程序完成对患者的病史采集、体格检查、辅助检查并做好病历记录；其次，对于诊断明确的患者给予及时的对症治疗，处方清楚、医嘱明确、方案合理；再者，对于需要留院观察和收治入院的患者，应当办理好各科室之间的交接手续。

（2）对于已经接诊但不属于本科室诊治病种的患者，在完成病史采集、体格检查、辅助检查并做好病历记录之后，联系需要转入的科室做好接收准备；同时需要耐心向患者介绍其病种及应当接收科室的具体情况，必要情形下应当帮助患者（包括护送、接入科室、派人接引等）转到下一诊疗科室，不能简单将患者排除在本科室之外。在转科室的过程中如果出现意外情形，则应当由首诊科室和首诊医师承担责任。

（3）对于复杂病情的患者，首诊科室和首诊医师如果无法独自准确判断病情，则按照以下的程序予以处理：首先按照惯常的方法予以诊断，做好病史问询、体格检查、常规辅助检查、病历记录等基础工作；其次，启动会诊制度，按照程序邀请相关科室医师进行联合会诊，根据会诊后的结论由首诊科室的首诊医师负责处理：继续留在本科室诊治或者转科室、转院；再者，如果经过会诊后仍然无法准确确定病因的，则收住在临床主要表现的科室采取进一步的诊治手段予以确诊，由首诊科室的首诊医师予以落实将患者送入指定科室。

（4）首诊医师对遇到需要抢救的危重急难患者的处理规定：首先，首诊医师应当做好前期的基础准备工作：包括患者病史采集、体格检查、辅助检查、病历记录、药物器械准备等，将这些基础资料报告给医疗组或者上级医师（或科主任），并亲自参加抢救医疗；其次，如果遇到交接班问题，必须与接诊医师进行现场或床头交接，只有当接诊医师全面准确掌握患者的病情信息后才能离开，新接诊医师，则按照新的起点首诊医师的标准要求予以规范相关的医疗行为；最后，需要强调的是，如果遇到非本科室范畴的危重患者需要抢救时，首诊医师在进行一般性抢救的基础之上，需要及时通知相关科室的医师予以抢救，在接诊医师到来后将病情交待清楚之后，经与接诊医师协商一致后，可以与后者一起参与抢救。

（5）首诊医师对于涉及多学科的危重急难患者的处理规定：因涉及多学科且患者表现为危急状态，如果单靠某一科室的医师来处理，将会遇到很多困难，对此情形作如下处理规定：首先，首诊医师应当积极进行基础性救治，并做好相关的基础工作；其次，及时启动多科室会诊、联合救治制度，直接通知相关科室医师或者通过医院的总调度集结医师予以救治；最后，根据明确的诊断结论将患者送入相应科室进行进一步诊治（对于病因仍然不明的患者则根据主要临床表现确定收治科室），所有这一切均由首诊医师负责到底，不得推诿。

（6）首诊医师对于群发性或者批量患者的处理规定：对于数量众多的患者，首诊医师是无法进行处理的，此时首先需要执行的是报告制度，将相关情况报告给医院的总调度，由其集结全院的医疗资源参与；与此同时，首诊医师应当做好积极参与医疗处置行为、协调好各方面的关系、及时报告新情况和新问题、执行总体一致医疗方案，等等。

（7）首诊医师对于转科室和转院患者的处理规定：经明确诊断后不属于本科室治疗范围的患者，应当及时转入对应科室或者适宜医院进行诊治，对此，首诊医师应当做好患者转接的工作：联系转入科室或者医院，并取得对方同意并嘱托其做好相关准备；将相关病情记录一并转接，履行好转接手续；特殊情形下，需要派人护送或者对方来人接引，不能将患者一推了事，尤其是对危重、体弱、残疾的患者，更应考虑周全。

总之，首诊医师应当将患者的病情放在首要位置，一切以救治患者、方便患者为中心来开展工作，严禁推诿、怠慢患者的一切言行。

根据患者就诊的形式，可以分为门诊首诊负责制度和急诊首诊负责制度。门诊首诊负责制度一般包括以下内容：

（1）当患者因病就诊时，经过分诊台进行引导，完成挂号手续后，到相应的科室进行门诊诊治。此时首诊科室和首诊医师需要完成病史采集、体格检查、辅助检查、病历记录等基础性工作，对症施治；如果不属于本科室诊治范围的，则应当将基础性资料和患者引导到相应的科室，不能有任何拒绝和推诿行为。

（2）门诊科室和医师在诊治的过程中，如果遇到综合复杂的病情时，应当启动会诊制度，被邀请的多学科医师不仅限于门诊医师，也可以是住院医师；不仅限于本院医师，也可以是院外医师；不仅是相关学科医师，也可以包括相近学科医师。

（3）被邀请参与会诊的医师应当给予及时、充分的配合和协助，不能因为首诊未发生在本科室而产生丝毫的懈怠和推诿现象，否则将承担相应的责任。

（4）凡是涉及病因复杂、需要住院治疗的患者，在确定入住科室时需要把握“重要性”和“专病专治”等原则予以确定，即根据患者主要临床危急表现来确定接受科室；发生分歧时，由上一级医师进行分析确定。在未转入其他科室之前，由门诊的首诊科室的首诊医师全面负责。

（1）对于急诊患者，分诊人员根据患者的病情进行分诊，接收科室不能以任何理由拒绝患者；对于危重极难患者，应当先进行抢救，再履行挂号等手续；在主治医师未到来之前，主管护师应当施以先期的基础性抢救措施。总之，急诊患者的病情特殊，病情表现险恶，应当给予及时救治，最忌讳的是各种理由的拖延并贻误最佳救治时间点。

（2）如果经过全面详细检查之后发现急诊患者并非本科室诊治范围的情形，首诊负责制的原则仍然适用，在全面执行首诊负责制的前提下，启动会诊制度和转科室（或转院）程序：基础性工作必不可少、会诊和转科室程序需启动、患者未离开本科室之前的责任在首诊科室的首诊医师；转科室（或转院）交接有序，转接过程中患者不能被怠慢。

（3）对于复杂急诊病患的处理规定。对于首诊科室的首诊医师所收治的病因复杂、病因不明的患者，首先，应当履行先期的必要诊治措施；然后，应当向上级医师（或科主任）报告，由其亲自诊断后决定进一步采取的措施（启动相应级别的会诊或者向医院总调度报告获得更高级别的支持）；最后，根据全面会诊结论采取妥善的诊治方案。需要强调的是，患者在没有离开本科室之前的所有主要责任应当由首诊科室、首诊医师承担。

（4）对会诊意见有分歧情形的处理原则：在会诊的过程中，不同科室的医师坚持其自身的观点而无法形成统一的意见时，将会面临诊治方案难以形成的尴尬局面，此时的处理办法是：由参与的各科室的上级医师（或科主任）再一次进行会诊，最后根据会诊意见形成后期的诊治方案；如果在这种条件下，仍然无法形成一致意见，则可以分别由急诊科主任、医务科、分管院长的层级关系作出决定，相应科室执行。总之，最后未将患者转移之前的所有责任均执行急诊科首诊负责制。

（5）首诊科室、首诊医师对于多科室协作的协调规定：对于急诊患者，往往会涉及多科室会诊协作的问题，为避免相关科室以各种理由推诿怠慢的行为，规定首诊科室应当起到协调作用，并详细记录各科室医师的表现及作用，作为最后责任界定的主要依据。

（6）急诊首诊制的主要责任原则：患者的病情可能会涉及多种病种，相应地会涉及多个科室，那么这所有的科室的责任该如何界定呢？是平均分担或是各有主次？答案显然是后者，即必须有主要承担责任者。原则上，患者在哪个科室则该科室负主要责任，尽管患者的主要临床表现不属于本科室的业务范畴（此时应当由该科室启动转科室或转院程序）；如前所述，会诊过程中的主要责任仍然由原科室负责，除非患者已经安全有效地转入相应的其他科室。

（7）急诊首诊医师对于患者转院的处理原则：一般而言，急诊一线医师无权将患者擅自转院，在以下情形下方才能实施：一是，患者及其家属要求转院的，履行好签字手续；二是，患者生命体征平稳、在转院的过程中不会出现危及生命的潜在风险，并经过上级医师签字同意；三是，本院没有处理能力，且接收医院已经做好准备并派车（或派人）等候，并经过主管医师签字同意的。

从上述不同分类标准的首诊负责制度来看，总的要求就是一旦患者进入到医院就必须给予恰当、及时、全面的诊治，任何人、任何科室不得以任何理由进行推诿、争抢患者；如果由此给患者造成损害的，必须由首诊科室、首诊科室承担相应的责任。

本章所选四个案例均与首诊负责制度密切相关，反映了操作者在实际的操作过程中由于违反了首诊负责制度的具体要求，给患者造成了医疗损害并承担医疗赔偿的事实。剖析这些案例，可以以此为鉴，不断改进自身的工作。

在案例3-1中，患者刘某某于2010年3月15日19时因为“突发左眼视野缺损2小时”急诊就诊，首诊的眼科医师由于临床经验不足，或者由于疏忽大意，或者没有意识到患者病情的严重性，或者当时值晚班的责任心不强等原因，导致其仅仅进行了较为简单的眼科常规检查，并未进一步排查视网膜颞上分支动脉梗塞这种情况。在经过眼科常规性检查之后没有发现异常，推测以为是颅内问题，于是建议患者到神经内科进行就诊。最后患者经过一番周折，直到次日下午才被正确诊断为左眼颞上支分支动脉梗塞，随之施以正确的治疗。但由于丧失了最佳的治疗时间点，导致患者留下了左眼视野部分缺损的后果，法院经审理认为，首诊医院的过失与患者所受到的医疗损害之间具有轻微因果关系，被判该首诊医院担责、给予患者赔偿，最终给医患双方均带来了损失。从眼科医师角度审视本案，觉得患者的病情确实非常简单，并无复杂之处，悲剧也确实不应该发生。只要当时的首诊医师严格按照首诊负责制度的要求进行全面排查，就可以很容易准确诊断，然后即可及时对症治疗，就可以避免给患者造成进一步的损害。

首诊负责制度的教育培训需要常抓不懈，每一位医师需要牢记于心，并在实践操作中严格执行，不容有半点马虎。同时，医院的这种单岗设置，也暴露出了无法复核、讨论的缺陷。如果一人有错，就无法在短时间内被发现和纠错，这是值得医院管理需要改进和完善的地方。

在案例3-2中，女性患者佟某于2011年1月23日因为哮喘到被告医院的呼吸科就诊，医师要求服用激素类药物，后佟某认为长期服用激素对身体不利而不愿服用。在服用激素类药物的同时，患者又去中医科就诊，希望用中药调理哮喘、气管炎及月经不调。中医科医师的意见是先调理呼吸系统疾病，再逐步调理月经不调。于是，佟某先后多次到该院呼吸科和中医科诊疗“哮喘、气管炎”等病，并使用激素等大量药物。针对“月经不调”等病症，从2月24日开始，先后8次在中医门诊就诊，直到2011年5月13日因为阴道出血、腹痛又到被告医院急诊，按照急诊医师医嘱进行腹部和盆腔超声检查，检查发现宫内晚孕，并于当晚22时分娩出一足月女婴。

从首诊负责制度的视角来审视该案例，可以很直接找到佟某首诊医院的问题，那就是该女性患者因为停经而就诊时，首诊医师并没有在明确排除怀孕的情况下进行了长达几个月的哮喘、气管炎和月经不调的治疗，结果产下一足月女婴。按照常规思考来看，该女性患者在怀孕期间服用了包括激素在内的大量药物，会在一定程度上给婴儿造成损伤。与此同时，该女性患者因为违反计划生育政策被单位辞退而处于失业状态，这种结果与首诊医院的漏诊行为有一定的因果关系。因此，首诊医院因为违反首诊负责制度给患者造成了一定的不利后果，最后被法院判令担责、赔偿。

探究该案例中首诊医院失误的原因，与下面几个因素相关：一是，没有严格执行首诊负责制度中全面排查的要求，存在明显的漏诊行为。尽管当值医师曾提醒患者去进行相关检查，但在患者没有执行、也没有明确结论排除怀孕的情形下，首诊医院仍然进行了连续的治疗；二是，过分相信患者的陈述，因为患者是一名具有完全民事行为能力且有生育史的女性，首诊医师相信其停经的原因在于月经不调，于是以此为病因进行治疗；三是，中医科在没有腹部和盆腔超声检查配合的情况下，依靠号脉判断女性是否怀孕的可靠性值得进一步探索，中医科仍然需要依靠先进的仪器检查辅以诊治更为恰当。在本案例中，首诊医院所出现的过错十分简单，只要稍加注意即可避免后续引发的一系列不良后果，但就是在这样一种不经意间放任了错误的产生、延续，给医患双方均带来了完全不必要的损失，值得深思。另外，首诊医师一人判断的方式需要改进，需要有复核确认岗起到及时发现和纠正错误的作用。

在案例3-3中，某高校学生张某某不慎将右小腿砸伤，就诊于当地某部队医院骨科门诊治疗，诊断为右胫腓骨闭合性粉碎性骨折、右跟骨骨折，当值医师给予手术复位、石膏固定处理。后因张某某无钱住院，该首诊医院也未安排其住院观察治疗，由医院值班医生向随行老师和同学口头交待注意事项后，张某某被送回校医院。这是首诊医院出现的第一个错误。作为张某某就诊的首诊医院，张某某属急诊病人，在其病情未稳定时，首诊医院应留院观察，但因交不起住院费拒绝留院继续观察治疗；虽然首诊医院在对张某某的伤情进行手法复位、管型石膏固定后，对随行同学及老师交待了注意事项，但无书面医嘱；该首诊医院在治疗过程中医嘱草率简单，致使张某某及其老师对其伤情没有引起必要的重视，以致出现骨筋膜室综合征而不知及时救治。上述过错与患者张某某右小腿截肢伤残的后果有一定的因果关系，理应承担一定的赔偿责任。

最终承担张某某医疗事故主要责任的是其所在学校的校医院，原因在于该校医院尽管在未给张某某办理住院手续，也无治疗骨伤条件的情况下，客观上允许张某某住在该院多日，已与其构成了事实上的医疗合同关系。张某某在校医院住院期间发生骨筋膜室综合征而未及时对症治疗与学校缺乏对张某某的及时照顾及校医院管理欠缺和不具备骨科治疗条件而收治张某某有直接因果关系，故应承担损害赔偿的主要责任。

卫生部2009年发布《医院急诊科设置与管理规范》要求“各医疗机构急诊科不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者”。国家卫生计生委制定的《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发〔2013〕32号）亦要求“医疗机构不得以任何理由拒绝或拖延救治”。这对于首诊医院、科室和医师来说非常重要，必须严格履行救死扶伤的天职，否则将会承担由此造成的不利后果，需要高度重视。这一点在本案中略有体现，但不是很突出。

案例3-4的案情比较简单，但造成的损害不可小觑。首诊医院的过错就在于首诊时疏忽大意、考虑因素不全面，判断就诊孕妇张某某生产时间不准确，最后因为滞产导致婴儿出现胎粪吸入综合征、新生儿脑病、呼吸衰竭、新生儿败血症、新生儿重度窒息、代谢性酸中毒等多种病症。后来因为后续另外一家医院处理及时才阻止了危害的加重，否则将会危及到婴儿的生命。

作为首诊医院来讲，在处理已到预产期的孕妇张某某时，应当及时收治入院并给予密切观察，随时做好接生的准备，而不是让其回家等待临产征兆出现时再到医院生产。如果确实是床位不足，也应当采取加床或者驻留留观室等方式予以妥善处置。本案中的孕产妇张某某听信首诊医师的建议回家候产，因为对首诊医院失去信任才及时另选了一家医院就诊，并使得其及其子的性命获得拯救。

首诊医院责任重大，但个别医院和医务工作者因为缺乏严格的教育和培训而显得很随意。岂不知，不经意的疏忽大意往往会酿成十分惨重的后果，给患者留下永远的伤痛，也给自己工作的医院造成经济和声誉上的损失，是一个双输的结果。

首诊负责制度对于患者而言具有性命攸关的重大作用，医院应当强化内部管理，加大宣传力度、常抓不懈，让每一位医务从业者将此制度内化于心、外化于行。为了监督该制度落地生根，应当建立健全相应的考核考评机制，将考核考评结果与个人经济所得、职称、职务晋升挂钩，以此督促该制度能够不折不扣、全天候地被执行。

首诊科室和医师将会随时面临各种复杂病情，因此医院应当尽量抽调业务能力强、临床经验丰富、处突能力强的医务人员来承担该项工作，尤其是下班后和节假日的值班。另外，综合众多的首诊医疗事故产生原因，得到一个共同点就是首诊医师因为缺乏复核岗而造成单人错误的存在和延续。因此，笔者建议设立双人岗（如果无法实际设置，起码要建立一种汇报或者讨论病情的机制），其中一人为复核岗，以便及时发现前一人的错误并及时将错误予以纠正。

首诊医师往往面对的不是单一患者的单一病种，更多的是单一患者的多种病情。对于首诊的专科医师来说，将会因此遇到很多难以正确处理的事项。如果得不到其他专科医师的帮助，就会很容易出现错误。面对这样的情形，医院就必须建立操作便捷、反应快捷的多科室联动机制，以此来妥善处置复杂情况。

在依法治国的大背景下，将医师培训成法治医师，应当是医院和医师自身的追求。医务工作者必须学习一定的法律法规知识，以此为准绳来维护自身和患者的合法权益，避免因为不懂法而卷入不必要的医疗纠纷之中。学法用法，规避风险的同时，也将会帮助其较好地解决已经发生的医疗纠纷。

首诊负责制度要求高、责任重大，对待患者时要有始有终，坚持谨慎、全面、细致、及时的原则，不能抱有任何侥幸、拖延、应付、推诿的心态。医务人员应当以积极的热情、高度负责的工作态度，以全盘系统考虑、全面排查的工作方式认真处理每一个细节。遇到疑难杂症时，立即启动多科室联动机制，直到得出准确的结论；遇到患者需要转科室或者转院时，一定要办理好交接手续，不能一推了事。特别需要注意的是，所有的诊治过程必须留下纸质记录，支撑自己做出诊断结论的所有材料必须真实完整。