月经病

痛经

加味没竭汤(化膜汤)

【方源】海派朱氏妇科。

【组成】生蒲黄24g(包)，炒五灵脂15g(包)，三棱12g，莪术12g，制乳香3g，制没药3g，生山楂12g，青皮6g，血竭粉2g(冲服)。

【功用】破气行滞，活血化瘀止痛。

【主治】妇女痛经，尤其是膜样痛经和由子宫内膜异位症、盆腔炎等引起的痛经。

【方解】本方以蒲黄、血竭为主药，起破气行滞、活血化瘀的作用，月经间期起服，连服10剂，对膜样痛经有化散膜块的作用，膜散经畅，其痛自止。月经过多者，蒲黄、山楂炒用，去三棱、莪术，加三七粉、炮姜炭、仙鹤草等通涩并用、去瘀生新。偏寒者，酌加小茴香、艾叶、炮姜。瘀热互结者，加蒲公英、红藤、紫花地丁、败酱草、柴胡、延胡索等。本方的成药名为加味没竭片、痛经三号口服液(岳阳医院制)。

【医案】

1.(朱南孙医案)陈某，25岁，未婚，无性生活史。2010年3月13日初诊。

主诉:巧克力囊肿术后2年复发。患者于2008年2月行左侧卵样囊肿剥离术，术后间断服中药。2009年5月B超示:右卵巢内构，右卵巢大小51mm×40mm×37mm，内见无回声区39mm×225mm，细密影，中见分隔。CA12545.9（高于正常值）。月经史：

LMP（末次月经）2月22日，量多，7天净，痛经(+)，伴腰酸，乳胀。刻下:经间期出血3天，纳可，寐安，二便调，脉细弦，舌暗，苔薄黄腻少津。证属瘀阻冲任，肝气受阻。治拟活血化瘀，疏利冲任。处方:生蒲黄15g(包)，五灵脂15g，柴胡6g，延胡索6g，川楝子12g，制香附12g，大蓟12g，小蓟12g，茜草15g，马鞭草15g，青皮6g，血竭9g，制乳香3g，制没药3g。12剂。

6月19日二诊:经来尚准，腹痛减轻，LMP5月27日，略有小腹胀痛，脉弦细数，舌红苔黄腻。证属宿瘀留滞，瘀阻冲任气滞。治拟活血化瘀通经。处方:原方去大蓟、小蓟、茜草、马鞭草、制香附，加刘寄奴15g，王不留行15g，皂角刺15g，三棱15g，莪术15g。12剂。

9月4日三诊(代诊):LMP8月30日，未净，腹痛减轻，腰酸。仍属巧克力囊肿术后，宿瘀留滞。治以活血化瘀，通利冲任。处方:生蒲黄15g(包)，丹参30g，丹皮15g，王不留行15g，川楝子12g，石见穿15g，皂角刺15g，三棱15g，莪术15g，血竭9g，柴胡6g，延胡索6g，青皮6g，制乳香3g，制没药3g。12剂。

后宗原法，原方出入加减治疗，至第四诊经行腹痛即明显减轻，乳胀、腰酸消失。

2011年3月5日八诊:(2011年2月1日)B超示:右卵巢46mm×26mm×34mm。CA12523.7(正常)。LMP2月7日，5天净，量中，块多，适值经前，小腹略痛，已有行经预兆，脉弦浮数，舌暗苔薄黄腻。证属肝火旺盛，瘀阻冲任。治拟活血化瘀，疏肝理气通滞。处方:生蒲黄15g(包)，五灵脂15g，丹参30g，丹皮15g，赤芍15g，石见穿15g，王不留行15g，皂角刺15g，青皮6g，陈皮6g，柴胡6g，延胡索6g，制乳香3g，制没药3g。7剂。

按:巧克力囊肿属子宫内膜异位症的一种病变。子宫内膜异位症是妇科常见病、疑难病之一，多发于育龄妇女，发病率达15％~20％。其临床常表现为痛经﹑不孕﹑盆腔结节或包块、盆腔痛等症状，严重影响妇女的健康和生活质量。隋代巢元方《诸病源候论》云:“为血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰……小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹，下挛阴里……月水不时，乍来乍不来。”此描述与本病的症状表现极为相似。“瘀阻络脉”是子宫内膜异位症的基本病机，治疗应以活血化瘀为纲，兼顾补肾、疏肝、健脾等法。朱南孙教授认为，血脉营卫，周流不休，血脉流通，病不得生，故其病机是冲任气滞血瘀，不通则痛，因而以阻断瘀块的形成为主，化散已形成的瘀块为辅，是治疗本病的关键。朱师根据多年的临床经验，借失笑散、夺命散、通瘀煎中诸药化裁而成一首主治膜样痛经的方子，名为加味没竭汤。朱师仿《医宗金鉴》夺命散(血竭、没药)治胞衣不下之立意，以血竭散瘀化膜、消积定痛为君；失笑散(蒲黄、五灵脂)活血散瘀止痛为臣，乳香、没药活血祛瘀、行气止痛为佐，其中乳香偏于调气止痛，没药则以散瘀止痛见长，二药相互为用增强止痛之力；刘寄奴、赤芍散瘀行滞；青皮疏肝破气，又可化积，增强止痛之效，还可和胃。诸药相互配合既能化膜行滞，又能散瘀止痛，朱师应用于以气滞血瘀为主证的膜样痛经患者，疗效堪称满意。

又患者经间期带下夹血丝2~3天，朱老认为“非时而下”之血乃为瘀血，当活血止血，而根据患者舌苔脉象显示有瘀热，故于初诊时加茜草、马鞭草、大蓟、小蓟凉血止血，活血祛瘀，止血而不留瘀。

2.(胡国华医案)陆某，女，47岁。2013年8月21日初诊。

主诉:渐进性痛经10年。平素月经较规则，渐进性痛经10年。LMP7月30日，7天净，PMP(再前次月经)7月6日。末次月经尚准，量色如常，痛经(＋＋)，平时右少腹偶胀不适，余无所苦。阴道B超示:子宫偏大，腺肌症可能。纳平，寐安，便调，脉细弦无力，舌暗淡，苔薄腻。证属瘀阻胞宫，冲任失养。治拟活血消癥，通络止痛。处方:生蒲黄18g(包)，炒五灵脂9g，刘寄奴9g，皂角刺9g，石见穿15g，徐长卿18g，半枝莲18g，川楝子9g，延胡索18g，威灵仙18g，丹皮9g，香附9g，血竭粉3g(包)，制乳香9g，制没药9g。14剂。

9月4日二诊:LMP8月25日，6天净，PMP7月30日，7天净。末次月经尚准，量较前减少，经行腹痛减轻，偶有右腹胀，偶有腰酸，余无不适，纳平，寐安，便调，脉细涩，舌淡红，苔薄。证治同前。处方:生蒲黄20g(包)，炒五灵脂9g，刘寄奴9g，皂角刺9g，徐长卿18g，铁刺苓18g，川续断9g，杜仲9g，桑枝9g，桑寄生9g，炒丹皮9g，炙甘草6g，大枣5枚。14剂。

9月18日三诊:LMP8月25日，6天净，PMP7月30日，7天净。时值经前期，无行经预兆感，偶有头晕，今晨血压106/70mmHg，偶有腰酸，纳平，寐安，便调，脉细软，舌淡，苔薄。证属久病气血不足，肝肾失养。治拟补气养血，滋肝益肾。处方:生黄芪18g，党参9g，沙参9g，白术9g，白芍9g，鸡血藤9g，女贞子9g，桑椹子9g，川续断9g，杜仲9g，怀山药18g，首乌18g，威灵仙18g，徐长卿18g。14剂。

按:患者为子宫肌腺症，中医古籍虽无子宫肌腺症的病名，但根据其临床症状及体征，可将其归属于“癥瘕”“痛经”“不孕”“月经失调”等范畴。《灵枢•水胀》中记载:“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泄不泄，衃已留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下。皆生于女子，可导而下。”该患者初诊时正值经前，急则治其标，故胡教授先以活血消癥、通络止痛为大法，运用加味没竭汤加减。待经净后，去血竭、制乳香、制没药，酌加川续断、杜仲、桑枝、桑寄生补其不足。待三诊则中病即止，患者因久病体虚，需调理气血冲任，扶正祛邪。治以补气养血、滋肝益肾而奏奇效。内异I方

【方源】海派蔡氏妇科。

【组成】炒当归10g，丹参12g，川牛膝10g，制香附10g，川芎6g，赤芍10g，制没药6g，延胡索12g，生蒲黄12g(包)，五灵脂10g，血竭3g。

【主治】子宫内膜异位症之经行腹痛。因瘀滞引起经行腹痛，翻滚不安，甚至痛剧拒按，不能忍受，以至晕厥；或经量不畅或过多，有下瘀块后腹痛稍减者，也有经量愈多愈痛者。苔薄微腻，边有紫斑，脉沉弦或紧。

【方解】本方以四物汤加减而成。当归、川芎辛香走散，养血调经止痛；赤芍清瘀活血止痛；丹参祛瘀生新；川牛膝引血下行，逐瘀破结；香附理气调经止痛；延胡索、没药活血散瘀，理气止痛；生蒲黄、五灵脂通利血脉，行瘀止痛；血竭散瘀生新，活血止痛。全方配合能活血化瘀、调经止痛，用于宿瘀内结，积久不化之子宫内膜异位症之痛经。经量过少、排出困难者，可加红花、三棱；腹痛胀甚者，加乳香、苏木；痛甚呕吐者，加吴茱萸；痛甚，畏冷肢清者，加桂枝；每次经行伴有发热者，可加丹皮，与赤芍配合使用；口干者，加天花粉；便秘者，加生大黄。

【医案】经某，女，42岁。2005年3月30日初诊。

主诉:痛经进行性加剧3年。月经14岁初潮，

1－0－1－1。患者曾患双侧卵巢巧克力囊肿，3年前曾行左侧卵巢巧克力囊肿剥离术，术后经痛偏右，引及下肢，呈进行性剧痛，肛门坠胀痛、里急感。今B超示腺肌症，右侧粘连。LMP3月25日，经量偏多，有块且大。脉细，苔薄，边有齿印。西医诊断为卵巢巧克力囊肿、子宫腺肌症。中医诊断为痛经、癥瘕。证属宿瘀内结。治拟清瘀散结。处方:生黄芪10g，云茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，莪术10g，桃仁10g，延胡索12g，败酱草30g，皂角刺30g，炙甲片9g，水蛭6g。14剂。

4月20日二诊:月经将临，腹痛堪虞，余无所苦，脉细，舌嫩红，边有齿印。拟化瘀调经。处方:炒当归10g，大生地10g，丹参10g，赤芍10g，白芍10g，怀牛膝10g，制香附10g，延胡索12g，制乳香6g，炙没药6g，生蒲黄20g(包)，花蕊石20g，血竭3g。7剂。

4月27日三诊:LMP4月22日，经行准期，量减色淡，腹痛、肛痛消失，腰酸较甚，疲惫，舌嫩红，边有齿印，脉略软。拟扶正化瘀。处方:炒潞党参12g，生黄芪10g，茯神10g，茯苓10g，柏子仁10g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，皂角刺30g，炙甲片9g，生蒲黄20g(包)。7剂。

经调治半年后，腹痛明显减轻，血块小而散，肛门坠胀感好转。B超示:盆腔内病灶明显减轻。

按:治疗子宫内膜异位症的“蔡氏化瘀散结周期调治法”不能通治所有的子宫内膜内异症，还须按患者的禀赋差异、受邪性质、病机转归、症状特点进行辨证施治。对体虚邪实者，如气虚阴亏者，可以攻补兼施，扶正散结，加用滋阴和补气之剂，以宗前人“养正积自除”之法。本证之痛经，临床特征常表现为剧烈腹痛，以经下愈多愈痛为特点。治疗当守“通则不痛”之原则。拟化瘀治本为主，选方用药不能专用祛瘀通下，应采取促使瘀血融化内消之法，痛势多能缓解。