18.郁证

四逆散证案

蒋某，男，22岁，莱阳县人。1979年5月21日初诊。

患者默默无语但存隐讳之象，失眠，目视无神，呆板易怒，头昏，心中烦乱，抑郁不乐，小便频数，形体消瘦，纳食呆滞。11岁时曾发病1次，现又复发。精神病医院诊为：抑郁性神经症。

师四逆散合远志丸意，易汤化裁。

处方：柴胡10g，枳实10g，白芍10g，节菖蒲10g，郁金10g，党参10g，白术10g，茯苓10g，炒枣仁30g，远志10g，龙齿15g，朱砂1g（研冲），橘红10g，丹参120g，木香10g，益智仁10g，三仙各10g，炒莱菔子30g，竹沥10g，天竺黄10g，炙甘草10g。水煎蜂蜜冲服。

6月9日，续服10剂，入寐可，面无抑郁之色，诸症豁然，病臻痊愈。予以逍遥丸合天王补心丹，以善其后。

解读：《灵枢·寿夭刚柔》篇云：“忧恐忿怒伤气。”宋·陈言《三因极一病证方论》云：“七情人之常性，动之则先脏腑郁发。”元·朱震亨《丹溪心法》云：“郁者，结聚而不得发越也。当降者不得降，当变化者，不得变化也。”由此可见，郁证，多由情志抑郁，气机郁滞使然。凡因情志怫郁，气机不畅，乃至脏腑不和而致之病。《素问·六元正纪大论》提出五郁治法，以“木郁达之”，对郁证尤有指导意义。郁证初起，情怀悒郁，气机不畅，常见抑郁寡欢，精神萎靡，胸闷胁痛，纳呆脘痞等症，治宜疏肝达郁。若迁延失治，可由气及血，进而波及五脏，则应结合兼证，分析在气在血，寒热虚实，以及相关脏腑，确立治法。《伤寒论》之四逆散，乃调和肝脾之祖方，盖因本案患者乃情志抑郁，肝气郁结而致，故吉忱公以此方加减治之。肝郁脾虚，化源不足，心血亏虚，故辅以《局方》四君子汤及三仙、炒莱菔子等药，而成健脾和胃之伍；合《张氏医通》远志丸易汤，伍天竺黄、益智仁二药，以建益智宁心安神之资也。于是郁解、神爽、心宽，而诸症悉除。《张氏医通》远志丸，药由远志、石菖蒲、茯神、茯苓、人参、龙齿、朱砂组成。该方去龙齿，乃《杂病源流犀烛》之定志丸，均具补心益智，镇怯安神之功。