12.不寐

柴胡加龙牡汤证案

许某，男，48岁，公安局干部。1974年10月24日初诊。

烦躁不安，失眠多梦，有时彻夜不寐。伴头痛，眩晕，耳鸣，眼花，口干舌燥，胸闷气短28天。腰时有酸痛，右侧上下肢阴雨天倍感麻木，食欲欠佳，时有胃脘胀满隐痛，肝剑突下触及。血压：110/75mmHg。脉左右关弦，双尺部弱。心电图示：窦性心律。

证属枢机不利，肝郁脾虚，心肾不交。治宜调达枢机，疏肝解郁，交通心肾。予柴胡加龙骨牡蛎汤意化裁。

处方：柴胡10g，黄芩10g，姜半夏10g，桂枝10g，龙骨、牡蛎各10g，炒枣仁30g，远志10g，白芍15g，当归15g，生地黄30g，郁金12g，木香10g，合欢花30g，丹参30g，神曲12g，磁石30g，陈皮12g，白术12g，党参30g，茯苓12g，竹茹10g，桑椹30g，炙甘草10g，川军6g，生姜3片，大枣4枚。4剂，水煎服。

11月23日，药后心悸烦躁减，夜寐4小时左右，大便秘结，肢体麻木，口干咽燥，脉象弦细，舌红无苔。仍予原方续服。

11月29日，药后诸症悉减，夜寐6小时。仍宗原法，辅以孔圣枕中丹易汤续服。

处方：柴胡10g，黄芩10g，党参30g，桂枝10g，白芍12g，磁石30g，龙骨、牡蛎各30g，制龟板10g，远志12g，节菖蒲12g，白术12g，茯神15g，桑椹30g，炒枣仁30g，柏子仁30g，生地黄30g，合欢皮15g，炙甘草12g，生姜3片，大枣4枚。水煎服。

12月8日，续服药5剂，诸症豁然，夜寐可。予以天王补心丹、左归丸续服，以固疗效。

解读：《灵枢·大惑论》云：“病有不得卧者，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”此案患者因从事公安工作，工作繁忙，休作失序，致枢机不利，营卫失和，肝郁脾虚，心肾失济，而致不寐诸症。此即《内经》“卫气不得入于阴论”。故吉忱公予以《伤寒论》之柴胡加龙骨牡蛎汤，以和解少阳，调和营卫，镇惊除烦，安神宁心，此乃小柴胡汤之变法。由小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、茯苓、铅丹、桂枝、大黄组成。方以柴胡疏肝达郁，推陈致新；黄芩除胸胁烦满，清热化痰；半夏降逆祛痰，消痞散结；生姜祛痰下气，解郁调中；大枣安中养脾，坚志强力；人参补气和中，宁神益智；茯苓健脾化痰，宁心安神，磁石代铅丹以镇心安神；龙骨、牡蛎镇惊安神，软坚散结；桂枝和营行卫，降逆散结；大黄通瘀导滞，安和五脏。柴胡、黄芩相伍，则专清热解郁之力；茯苓、半夏相须，则彰清热化痰之能；桂枝、甘草乃辛甘化阳行卫之伍；芍药、甘草乃酸甘化阴通营之伍；姜枣合用，则著调营行卫之功。五药乃桂枝汤，具调和营卫，安和五脏之用。诸药合用，为和解少阳，调和营卫，镇惊除烦之剂。辅以四君子汤，以健脾益气；桂枝伍甘草、龙骨、牡蛎，寓《伤寒论》桂甘龙牡汤，以成镇惊、安神、通阳之用，以治心阳虚损，心神浮越之烦躁证；又寓《金匮要略》桂枝加龙牡汤，以和营卫、调气血、宁心神以建功。患者眩晕、耳鸣、躁烦诸症，乃肝肾阴亏，心阴亏耗之候，故三诊时，辅以《千金方》之枕中丹，以成滋阴降火，镇心安神之功而愈病。

侍诊中，见吉忱公尝用柴胡加龙牡汤治癫、狂、痫、郁诸证，弗明不解，故请公释谜。公曰：“医者，理也。治病之要，在方剂，则治法之中有定法。在加减，则定法之中有活法。考癫、狂、痫、郁、不寐诸证，多由忧思伤脾，喜怒伤肝，气、火、痰、郁蒙蔽神明使然。而柴胡加龙骨牡蛎汤，在于理气不伤中，泄热不伤胃，以其调畅气机，化痰开窍，安神定志而收功。”