5.咳嗽

小青龙汤证案

刘某，女，46岁，1990年12月15日就诊。

夙恙饮喘，已有十余年。自冬季复感风寒已有3日，胸脘痞闷，呕恶眩晕，咳呛气急，不得平卧，声如拽锯，恶寒发热，无汗，咳痰多而稀，舌淡苔白滑，脉浮。

证属肺肾素虚，又感外邪，引动浊痰，致肺肃、肾纳、脾运失常。治宜解表蠲饮，止咳平喘之法。师小青龙汤加减。

处方：麻黄10g，制杏仁10g，细辛3g，五味子12g，干姜6g，桂枝10g，姜半夏10g，橘红10g，茯苓12g，制白芍10g，炙甘草10g，生姜3片，大枣4枚，为引。

以水800mL，先煮麻黄，减100mL，去上沫，内诸药，煮取100mL；复煎煮，亦取100mL，合煎液分2次，早晚温服。

12月21日，服药5剂，恶寒发热已除，咳喘缓，无咳呛之象。予以原方加炙紫菀10g，炙冬花10g，炙百部10g，续服，乃紫菀百花汤之伍。

12月29日，患者欣然告云：续服7剂，咳喘缓，咳痰爽，病已基本痊愈。因虑其素有痰饮咳喘之证。嘱服金匮肾气丸，辅以《金匮要略》桔梗汤：桔梗6g，甘草10g，代茶饮，以固疗效。

解读：《素问·六节藏象论》云“肺者气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮。”《素问·五脏生成》篇云：“诸气者皆属于肺。”《素问·至真要大论》云：“诸气郁，皆属于肺。”故肺合皮毛，为气之主。本案患者，素有痰饮，复感风寒，肺卫不舒，而作咳喘。若发汗解表则痰饮不除，蠲化水饮则外邪不解，唯有发汗蠲饮，内外合法，方为正法，故公用小青龙汤加味治之。因其伴有“胸脘、痞闷”诸症，故合入《局方》之二陈汤，以理气和中，化痰燥湿。于是方证相符，服药5剂，则外证已解，内饮得化，而诸症豁然。因外感伤肺，咳嗽仍作，故二诊时入紫菀百花汤，方中紫菀、款冬花、百部三药蜜炙，药性温而不热，质润而不燥，入肺经气分，兼入血分，以其开泄肺郁，降逆定喘，而为滋肺润燥、化痰止咳之良方。

金匮肾气丸以其“益火之源，以消阴翳”之功，而有温阳化饮，益阴生津之效，为治痰饮咳喘之良方；桔梗汤乃止咳化痰利肺系之小剂，故合二方之用，而为痰饮、咳喘缓求长安之良方。