4.低热

四逆加猪胆汁汤证案

吕某，女，55岁，1982年7月24日初诊。

主诉晨起即逐渐发热，日落前即逐渐觉凉。症见面黄体惫，头昏眩，纳呆乏力，舌淡无苔，脉细微而弱。体温低于39℃。

证属阴虚阳越，阴盛格阳之证，予以通脉四逆加猪胆汁汤服之。

处方：炙甘草12g，制附子12g，干姜10g，猪胆汁6g，前3味水煎2遍，合之猪胆汁，分2份，早晚温服。

7月28日复诊，自觉热减，纳振，头眩仍存，脉沉细而微，舌淡无苔，佐以清热生津，益气和胃之药，乃甘温除热之法为治。

处方：红参10g，白术10g，茯苓12g，黄芩10g，麦冬10g，石膏30g，知母12g，附子10g，甘草10g，生姜3片，大枣2枚，加小麦1把为引。4剂。水煎服。

8月2日，药后昼热悉退，脉复而有力。予以陶氏升阳散火汤化裁。

处方：红参10g，白术10g，茯苓12g，黄芩6g，当归10g，麦冬10g，陈皮10g，柴胡6g，炙甘草6g，生姜3片，大枣2枚。水煎服。

8月12日，患者欣然相告：续服8剂，诸症悉除，体健神定，纳可。予以补中益气丸续服，以善其后。

解读：患者纳呆，昏眩，舌淡无苔，脉细微而弱，均属脾肾阳虚之候；自晨至暮而发热，此乃阴寒内盛，虚阳外越之证。对此，明·张景岳有云：“阳浮于外而发于皮肤肌肉之间者，其外虽热而内则寒，所谓格阳之火也。”公先予《伤寒论》通脉四逆加猪胆汁汤，以回阳救逆，益阴和阳，故有3剂而热减之效。此即《医宗金鉴》“以其大壮元阳，主持内外，共招外热返之于内”之谓。

虽然虚阳外越之证减，然热耗气阴，故二诊时则宗大、小白虎汤意，以清热生津。补中益气汤具甘温除热，益胃生津之功。景岳尝云：“阳虚者亦能发热，此以元阳败竭、火不归源也。”故公宗参附汤意而处方。诸药合用。药仅4剂，而热退脉复，诸症若失。为善其后，予陶氏升阳散火汤，乃“火郁发之”之意。

接诊之初，患者体温昼热夜凉，吉忱公不以“以寒治热”，反而“以热治热”，此即“从其病者，谓之反治”。故余在侍诊时请公释谜。公以景岳语解之：“治有逆从者，以病有微甚。病有微甚者，以证有真假也。寒热有真假，虚实有真假，真者正治，知之无难，假者反治，乃为难耳。”“治病之法，无逾攻补，用攻用补，无逾虚实。”

《伤寒论》中之白虎汤，在《汤液经法》中名“小白虎汤”，竹叶石膏汤名“大白虎汤”。“陶氏升阳散火汤”为陶节庵所立，方由人参、白术、茯神、当归、白芍、柴胡、黄芩、麦冬、陈皮、甘草、生姜、大枣组成。此方实乃小柴胡汤之变方。因此案之发热，为“晨起渐热，日落前逐渐觉凉”。此热属“往来寒热，休作有时”之特殊热型证，为小柴胡汤的主证之一，属小柴胡汤的使用范围，服用8剂而病告痊愈。故今多用于治低热起伏兼中气不足之证。