第七节　骨盆与髋臼骨折

一、骨盆骨折

（一）概述

骨盆骨折属于高能量损伤，多见于交通事故，工业建筑中的坠落、挤压、砸伤等，经常是多发伤，伤情严重，治疗困难。其治疗已经成为创伤骨科领域的最热门论题，现在普遍认为以生物力学研究为基础的骨盆骨折分型和通过手术获得骨盆环稳定是治疗的首选。但骨盆骨折的治疗结果仍不是很令人满意，因为骨盆骨折的死亡率以及各种并发症依然很高，还需要我们不断进行研究和提高。

（二）骨盆的解剖

骨盆骨折治疗困难的原因之一就是它的解剖复杂，它是由骨、韧带、肌肉、血管、神经以及内脏等共同构成的。

1.构成骨盆的骨

骨盆由两块髋骨和一块骶骨共同组成一个完整的环（图2-2-7-1）。后方由左右骶髂关节连接，前方由耻骨联合连接。骨盆通过腰骶关节与脊柱相连；两侧髋臼与股骨头构成髋关节，与下肢相接。因此，骨盆是脊柱与下肢间的桥梁，起承上启下作用。

髋骨由髂骨、耻骨和坐骨通过Y形软骨融合而成。髂骨上部呈扁平状，似翼状，周围增厚称为髂嵴，髂嵴上有腹部肌肉附着。髂嵴前方的末端隆起称为髂前上棘，其下方为髂前下棘，髂前上下棘是部分大腿前内侧肌肉附着处（图2-2-7-2）。髂骨的下部分增厚构成髋臼的顶部。髂骨在后上方变厚，称为髂后上棘，其内侧面有耳状关节面，此关节面为纤维软骨，和骶骨的对应耳状关节面形成左右两个骶髂关节。髂嵴及髂骨的外侧面是臀肌的附着处。坐骨短粗，横断面呈三角形，在坐位时体重的负荷主要经坐骨传导。坐骨结节是大腿后群肌肉的起点。耻骨由耻骨上下支组成，左右耻骨形成耻骨联合的骨性部分，耻骨联合关节的两侧关节面为透明软骨，中间有纤维性软骨盘，耻骨联合的关节没有滑膜和关节囊（图2-2-7-2）。耻骨是大腿内侧肌群的起点附着处。

骶骨呈楔形或梯形，镶嵌在左右髋骨后方之间，它是下肢和脊柱之间传导负荷的关键结构。上方连接第五腰椎，下方连接尾骨。骶骨是由5个椎体融合而成，每侧前后各有4个神经孔，有前后骶神经通过（图2-2-7-3）。第一骶骨椎体的两侧增宽，称为骶骨翼，骶骨两侧的外侧面有耳状关节面，和左右髋骨的耳状关节面构成左右骶髂关节，骶髂关节的骶骨侧关节面为关节软骨覆盖，骶髂关节分为前下和后上两部分，前下部由髂骨和骶骨的对应耳状面构成，后上部没有骨性直接接触，而是髂骨和骶骨之间的骨间韧带填充。从侧面看，骶骨的第一椎体前缘明显凸出，称为骶骨岬。

从骶骨岬向下延伸到髂骨和坐骨移行处再到耻骨支形成一个骨性缘，称为骨盆入口缘，它将骨性骨盆分为真骨盆和假骨盆，骨盆入口缘以上为假骨盆，入口缘以下称为真骨盆。真骨盆内容纳膀胱、尿道、直肠，以及女性的子宫和阴道或男性的前列腺。而假骨盆构成低位的腹腔部分。

2.韧带

两块髋骨和一块骶骨形成的骨盆环仅凭骨性结构是没有内在稳定性的，骨盆环的稳定是依靠强大的韧带来维持的。

维持骨盆环稳定的所有韧带中，最重要也是最坚强的是后方的韧带，后方韧带包括骶髂前韧带，骶髂骨间韧带以及骶髂后韧带（图2-2-7-4）。

骨盆前环的韧带是耻骨联合韧带复合体，包括耻骨上韧带，耻骨下方的弓状韧带以及纤维软骨盘（图2-2-7-2）。

3.肌肉

对骨盆肌肉解剖的认识对处理骨盆损伤很重要。会阴是位于由耻骨支和骶结节韧带形成的一个菱形区域。会阴的前半部分为泌尿生殖三角，此三角内在两个耻骨下支之间有会阴深横肌，尿道括约肌以及阴道口（女性）。会阴的后半部分为肛门三角。会阴的深层是盆膈，盆膈由三块肌肉组成，耻骨尾骨肌，髂骨尾骨肌以及坐骨尾骨肌，其中耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌围绕在直肠周围对直肠形成悬吊，所以也称为肛提肌。在盆膈的深层是闭孔内肌和梨状肌，它们分别起自四边体和骶骨，并分别经坐骨小切迹和坐骨大切迹穿出盆腔。

4.盆腔的脏器

膀胱位于耻骨联合后方，侧方与真骨盆壁相邻，其底部为肛提肌。在男性，尿道走行于膀胱的下方，穿过前列腺，经过泌尿生殖膈即尿道括约肌，进入阴茎，男性内生殖器，精囊、射精管、输精管位于膀胱后方前列腺后上方。在女性，尿道大约长4cm，穿过泌尿生殖膈与阴道一起走行，阴道长约7.5cm，梨形的子宫位于膀胱和直肠之间，由两侧的子宫圆韧带悬吊固定，输卵管在子宫后方真骨盆两侧。

直肠起始于第3骶椎体的前方，直肠长约12～15cm，位于骶骨和尾骨的前方，并且超出尾骨约4cm，超出尾骨后向后弯曲移行为肛管，肛管长约2.5cm。

5.血管

腹主动脉在第4腰椎水平分为左右两条髂总动脉，在骨盆缘髂总动脉分为内外两支，髂内动脉和髂外动脉。髂外动脉沿骨盆缘走行，经腹股沟韧带下方出盆腔，移行为股动脉，髂外动脉分支很少，发出旋髂深动脉和腹壁下动脉。

髂内动脉对骨盆损伤尤为重要，它来源于髂总动脉，分为前干和后干，前干和后干各有很多分支。由于血管的位置和骨盆骨折移位的特点，后干更容易受损伤。臀上动脉发自后干，是髂内动脉的最大分支。它与臀上神经伴行，在绕过坐骨大切迹时存在U形拐弯。由于它的走形区域是骨盆创伤的好发部位，因此臀上动脉损伤是骨盆大出血的常见原因。此外还有臀上动脉创伤后动脉瘤的报道。臀下动脉是髂内动脉前干的分支，经梨状肌下方穿出坐骨大切迹，与臀下神经伴行，供应臀大肌。阴部内动脉来自髂内动脉前干，与阴部神经伴行，穿出坐骨大切迹后绕过坐骨棘经坐骨小切迹进入骨盆内。闭孔动脉发自髂内动脉前干，沿骨盆侧壁与闭孔神经伴行，经闭孔环穿出，在闭孔膜部位容易受损伤。此外骨盆内有丰富的静脉丛，多数回流到髂内静脉，此外还回流到直肠上静脉，经肠系膜下静脉到门静脉。静脉丛出血是骨盆骨折出血的重要来源。

腹壁下动脉（髂外动脉）常常和来自髂内动脉分支的闭孔动脉之间在耻骨后方有吻合交通支，有些书将此交通支称为“死亡之冠”（corona mortis），是因为此处暴露比较困难，出血后很难止血，所以在此处操作时一定要小心谨慎。

6.神经系统

骨盆骨折造成的神经损伤是导致骨盆骨折治疗效果不良的一个重要原因，涉及骨盆部位的神经系统主要是腰骶神经丛和尾神经丛。

腰骶丛的最大周围神经分支是坐骨神经，它由胫神经和腓总神经组成一宽约15～20mm的扁束，从梨状肌下孔穿过坐骨大切迹出骨盆，走行在外旋短肌群的浅层，位于大转子和坐骨结节之间。坐骨神经在髋臼后方骨折或髋关节后脱位时容易受到损伤。

臀上神经始于L4，5和S1，经梨状肌上孔和臀上动静脉伴行出盆腔，出盆腔后走行很短即进入臀小肌和臀中肌，以及阔筋膜张肌；臀下神经由L5和S1，2组成，伴随臀下动静脉经坐骨大切迹的梨状肌下孔出盆腔，发出数支支配臀大肌。

股神经起自L2，3，4，走行在髂腰肌后内侧，经腹股沟韧带后方出盆腔，主要支配股四头肌。

股外侧皮神经始于L2，3，走行在髂腰肌的浅层偏外，在髂前上棘内侧，在髂腹股沟入路时容易损伤此神经，此神经损伤后表现为大转子下方大腿外侧的皮肤感觉障碍，感觉障碍大约半年后会被周围的感觉神经爬行替代而恢复。

闭孔神经始于L2，3，4神经根，经骨盆入口缘下方穿闭孔膜出盆腔，支配内收肌和耻骨肌。

阴部神经始于S2，3，4，它与阴部内动静脉伴行经梨状肌下缘出盆腔，再经坐骨小孔进入直肠窝，发出分支支配肛提肌，肛门括约肌以及肛管下部和肛门周围皮肤；还支配会阴部皮肤黏膜以及阴茎（女性阴蒂）。

盆腔的交感神经来自T10到L2的神经根，通过肠系膜丛沿脊柱下行，其分支调节男性的睾丸，输精管，精囊和前列腺，对于女性，主要调节卵巢，子宫及阴道的血流量。交感神经还可调节男性的射精和女性的子宫阴道收缩。

（三）骨盆骨折的损伤机制、影像学及分型

1.骨盆的稳定性和损伤机制

（1）稳定性：

骨盆不稳定可以有两种移位方式，一种是旋转不稳定，另一种是多平面的移位不稳定，这种情况提示后方的骨间韧带结构完全断裂。

（2）损伤机制：

造成骨盆环断裂的暴力可以有四种类型，它们分别是：

1）前后方向的暴力：

前后方向的暴力可以引起半骨盆外旋，这种外旋是以后方未损伤的韧带为轴 （图2-2-7-5）。由于后方韧带复合体的完整而不会产生垂直不稳定。

2）侧方挤压暴力：

造成骨盆骨折最常见的暴力就是侧方挤压暴力。侧方挤压暴力通常直接作用在髂骨翼或骨盆的外侧面，暴力的方向和骶骨的骨小梁平行，造成骶骨的松质骨压缩骨折（图2-2-7-6）。根据暴力的大小及作用在骶骨上的部位，会产生不同的骨折类型。

3）外展外旋暴力：

这种暴力多见于摩托车损伤，当损伤发生时下肢被强力外展外旋，暴力通过股骨干和髋关节向上传导，而造成半骨盆从骶骨上撕裂（图2-2-7-7）。这种损伤可造成后部结构的严重破裂。

4）垂直暴力：

这种损伤常见于高处坠落伤或车祸，暴力由下肢经股骨头传导到半骨盆（图2-2-7-8）。这种垂直的损伤机制，通常会造成骨盆韧带附着处或腰椎横突的撕脱骨折。垂直暴力会造成骶棘韧带和骶结节韧带的断裂，从而产生骨盆的垂直不稳定。

2.骨盆骨折影像学检查

（1）骨盆骨折的X线检查：

骨盆骨折的X线评估包括骨盆正位片、骨盆入口位片、骨盆出口位片，特殊情况下需要拍侧位片及斜位片。

1）骨盆正位片：

检查时患者平卧位，X线片盒水平置于骨盆下方，球管置于骨盆正上方，与身体平面成垂直位投照。

2）骨盆入口位片：

检查时患者平卧位，X线片盒水平置于骨盆下方，球管置于骨盆正上方向足侧倾斜约40～60度投照（图2-2-7-9）。此投照位垂直于真骨盆入口平面，主要显示骨盆后环（骶髂复合体）骨折在前后方向的移位，半骨盆旋转移位以及耻骨联合分离和耻骨支骨折等均可在入口位上清晰显示。

3）骨盆出口位片：

检查时患者平卧位，X线片盒平置于骨盆下方，球管置于骨盆正上方向头侧倾斜约40～60度（图2-2-7-10）。标准的出口位上耻骨联合和第2骶骨体重叠。出口位主要显示半侧骨盆垂直移位，表现为股骨头不在同一水平线。通过观察骶神经孔轮廓的断裂可判断骶骨骨折，也可看到髂骨翼和耻骨支的骨折。

4）骨盆斜位片：

在合并髋臼骨折时，需要拍摄斜位片，主要是 髂骨斜位片和 闭孔斜位片，在斜位片上不但可以明确髋臼骨折的诊断，还可以对骨盆环骨折提供更多的信息。

5）骨盆侧位片：

对于骶尾骨横向骨折或脱位时，侧位片能很好的显示其移位情况。

（2）骨盆骨折的CT评估：

CT扫描能够提供更多关于骨折的信息。尤其是骨盆后环的骶骨骨折、骶髂关节骨折脱位等在X线平片上很难显示清楚，在CT扫描片上可以清楚地显示骨折的形态，骨折移位大小，半骨盆旋转的角度等。

CT三维重建（Three Dimensional Reconstruction，3D），可以提供直观、立体的三维图像，在专用软件的帮助下可以在任意角度观察骨盆骨折移位情况。另外，利用三维CT 的数据可以复制出同等大小的骨盆模型，使医生得到几乎和真实一样的骨盆环损伤模型，这对于陈旧骨盆骨折很有价值，医生可以在模型上做术前计划（图2-2-7-11）。

（3）磁共振扫描：

磁共振成像（MRI）可以显示骨盆后方重要韧带的损伤情况，韧带断裂、撕脱、以及血肿，但MRI不是必需的检查，特殊情况下可进行检查。

3.骨盆骨折的分型

目前骨盆骨折常用的是Young & Burgess 和Tile分型，其中Young & Burgess分型强调损伤暴力及其作用机制，对于患者的损伤情况判断以及抢救有帮助；Tile分型是基于骨盆环的稳定性来分型，除对损伤情况可以判断外，还有助于对骨折的治疗做出合理的计划以及对判断预后有帮助。

（1）Young & Burgess 分型（1987）（图2-2-7-12）：

Young & Burgess分型基于损伤机制，将骨盆骨折分为以下四型：

1）前后挤压型（APC）：

作用于骨盆环前后方向的暴力可造成耻骨联合分离或耻骨支骨折，根据暴力大小及作用时间，可将前后挤压损伤分为三度。

Ⅰ 一侧或两侧耻骨支骨折，耻骨联合分离小于2.5cm，后环稳定。

Ⅱ 耻骨联合分离大于2.5cm，一侧的骶棘和骶结节韧带断裂，骶髂关节前方张开，骶髂后韧带完整，垂直方向稳定。

Ⅲ 骨盆前后环完全断裂，垂直及旋转方向均不稳定。

2）侧方挤压型（LC）：

作用在骨盆侧方的暴力可造成耻骨支横断骨折，或耻骨联合分离（常为绞索），伴有同侧或对侧的后环损伤。根据暴力大小及作用时间，可将前后挤压损伤分为三度。

Ⅰ 同侧耻骨支骨折伴有或不伴有同侧骶骨前缘压缩骨折。

Ⅱ 耻骨支骨折伴同侧骶骨前方的压缩骨折，同时伴骶髂关节后方断裂，或经髂骨翼的骨折（新月形骨折）。

Ⅲ 一侧的Ⅰ型或Ⅱ型骨折伴有对侧的外旋损伤，造成对侧骶髂关节后方分离并伴有骶棘和骶结节韧带的断裂。

3）垂直不稳定型（VS）：

暴力使一侧半骨盆出现上下或前后方向的垂直移位并伴有旋转，前后环同时损伤，前环可以是耻骨联合分离或耻骨支骨折，后环可以是骶髂关节脱位，或经髂骨或骶骨的骨折脱位。

4）联合损伤（CM）：

联合损伤是指APC、LC及VS三种损伤中任意两种或三种之间的组合，通常以LC合并VS多见。

（2）Tile分型（1988）：

Tile分型是结合损伤机制和放射学表现，按照骨盆环稳定性将骨盆骨折分为三型：

1）A型——稳定型

A1：骨盆环完整，髋骨撕脱骨折

A1.1髂棘；A1.2髂嵴；A1.3坐骨结节。

A2：后环完整，髋骨直接骨折

A2.1髂骨翼骨折；A2.2单侧前环骨折；A2.3双侧前环骨折。

A3：后环完整，骶骨在骶2以下的横断骨折

A3.1骶尾骨脱位；A3.2骶骨无移位骨折；A3.3骶骨有移位骨折。

2）B型——旋转不稳定，垂直稳定

B1：开书型损伤，单侧外旋不稳定

B1.1前环断裂分离，后环经骶髂关节前方韧带断裂；B1.2前环断裂分离，后环经骶骨骨折。

B2：后环部分损伤，单侧侧方挤压型

B2.1骶骨前方压缩骨折；B2.2部分骶髂关节骨折并半脱位；B2.3髂骨后方的完全骨折。

B3：B3型为双侧的B1或B2型损伤，双侧可以同时为B1或B2型损伤，或一侧为B1，另一侧为B2.

B3.1双侧开书形损伤；B3.2一侧开书型另一侧为侧方挤压型；B3.3双侧侧方挤压型。

3）C型——旋转、垂直均不稳定

C型损伤为半骨盆完全游离，前环可以是耻骨联合分离或经耻坐骨支的骨折，后环可以是经髂骨的骨折，或经骶髂关节的骨折脱位，或经骶骨的骨折。

C1：单侧的后环完全损伤

C1.1经髂骨的骨折；C1.2骶髂关节脱位合并或不合并骨折；C1.3骶骨骨折。

C2：双侧损伤，一侧为旋转不稳定，另一侧为垂直不稳定

C2型损伤的特点是，一侧为B1或B2型损伤，另一侧为C1型损伤。

C3：双侧均为完全不稳定损伤

C3型损伤是指双侧均为C1型损伤。

（四）骨盆骨折的急救

骨盆损伤是一种潜在危及生命的骨科急症，因大出血导致的血流动力学不稳定，为骨盆骨折早期死亡的主要原因之一，救治流程可以分为两步：第一步为急诊复苏降低死亡率，第二步为二期最终复位固定降低致残率。

1.快速初步评价

对怀疑有骨盆损伤的患者，首先监测生命体征，确认是否存在休克及休克严重程度，并注意检查颅脑、胸部、腹部等损伤。

2.输液

对于血流动力学不稳定的患者，应迅速建立双上肢16号以上的静脉输液通道，必要时要果断行静脉切开或中心静脉穿刺术，要求在20分内快速输入2000ml液体，首选复苏液体为生理盐水或平衡盐溶液。

3.急诊检查

上述静脉穿刺输液同时，采集血样完善必要实验室检查。体格检查方面，必须作阴道及直肠检查，同时注意观察是否存在阴囊或阴唇的大血肿、臀部张力性肿胀、盆周的大面积淤斑等，这些征象多提示存在腹膜后大血肿。

对于血流动力学能控制的患者，此阶段可完善必要放射学检查，如病情允许，首选全身CT。排除或控制腹腔内出血是急诊救治骨盆损伤后血流动力学不稳定的一大难点，重点腹部创伤B超（FAST）为目前最快速有效的诊断方法。

4.输血

对于严重休克患者，理论上应首先紧急输入Rh阴性O型血2～6u。1/4～1/3的严重创伤患者中存在凝血功能障碍，因此应尽可能按全血成分输入血液制品，同时必须尽早控制出血，纠正休克同时可以减少液体量的输入。

5.控制出血

（1）骨盆环形压迫（pelvic circumferential compression）：

抗休克裤、骨盆带、布单等均适用于任何类型骨盆损伤（图2-2-7-13）。

（2）外固定架：

将外固定架针（Schanz针）置于髂嵴（上方型）或髋臼上缘（前方型），通过连杆内旋内收双侧半骨盆而达到稳定骨盆环、缩小骨盆容积的目的（图2-2-7-14）。外固定架对于C 型骨折要慎用，因为外固定架控制后环作用差，C 型骨折应选择Ganz钳。

（3）Ganz钳（C-clamp）（图2-2-7-15）：

适用于完全不稳定型的C 型损伤。操作技术要求较高，有臀上神经血管束、坐骨神经损伤风险，条件允许可透视下操作。

（4）动脉造影栓塞止血（TAE）：

动脉造影栓塞术主要适用于有条件的医院和抢救中心。而对于不具备动脉造影栓塞条件者，可以考虑骨盆填塞术。

（5）骨盆填塞术（pelvic packing）（图2-2-7-16）：

适用于经快速输液、布单或外固定架等临时固定骨盆后，血流动力学仍不能维持稳定的严重病例。患者迅速送手术室，经耻骨联合上缘正中切口，在腹膜外真骨盆缘下方由后向前单侧或双侧分别在骶前、四边体内侧、耻骨联合后方放置三组纱布团，进行机械性压迫止血，为获得最大止血效果，填塞术前应首先外固定架或Ganz钳初步稳定骨盆。对于合并有腹内脏器损伤需要剖腹手术的病例，可探查后闭合腹膜，再采用上述腹膜外真骨盆缘下方的填塞术（pre-peritoneal pelvic packing）。

6.重症监护

急救处理后进行重症监护，稳定或缓解机体SIRS，以降低多器官功能障碍（MODF）发生率，一般建议伤后至少3天后才考虑骨折或脱位的最终治疗。

需要再次强调的是，骨盆环损伤患者多为多发伤，影响此类患者死亡率最重要的因素为其合并伤情，即损伤严重度评分（ISS），在骨盆伤死亡病例中，单纯由骨盆大出血导致的死亡仅占7%～11%，因此急救阶段，必须多科会诊合作，根据各科救治流程迅速制订综合的抢救方案，才能提高此类严重创伤的存活率。

（五）骨盆骨折的最终治疗

1.骨盆环稳定骨折的治疗

在Tile分型中的A型骨折属于骨盆环稳定的骨折，对这类骨折，大多数可采取保守治疗，患者可卧床制动4～8周，根据骨折类型决定负重时间。但对于移位大的骨折，尤其是青少年的撕脱骨折，会导致不愈合或畸形愈合，影响功能，这类骨折可进行手术复位及固定。如髂前上棘或下棘撕脱骨折，坐骨结节撕脱骨折等。

2.骨盆环不稳定骨折的治疗

骨盆环不稳定骨折是指Tile 分型中的B型和C 型骨折。B型骨折为旋转不稳定骨折，其中B1型为外旋或开书型不稳定，B2型为内旋或侧方挤压型不稳定，C型为垂直和旋转均不稳定。

（1）非手术治疗

1）B1型损伤，耻骨联合分离小于2.5cm，或者经耻骨支的骨折移位不大，可选择非手术治疗，方法为卧床，用或不用骨盆带固定，4～6周后可开始活动。

2）B2 型损伤，对于后环为骶骨压缩骨折，前环耻骨支骨折移位不大，内旋不显著者，可采用非手术治疗，非手术治疗的方法是仰卧位平躺，这样依靠重力作用可使内旋畸形获得部分纠正。

3）C型损伤是旋转和垂直均不稳定，对于移位大的C型骨折，非手术治疗很难纠正旋转移位，容易产生不愈合或畸形愈合，但特殊情况不能手术的患者，非手术治疗方法可采用股骨髁上骨牵引，或骨盆带治疗。

（2）手术治疗：

骨盆环不稳定的骨折类型包括B型及C型骨折，B1型骨折（除B1-3型）很少涉及骶髂后韧带损伤，所以单纯取前入路就可对骨折进行复位和固定，而对于B2和C型骨折，则可能前后环均需要复位和固定，需要根据每一不同骨折的特点选择是前环固定还是后环固定或前后联合固定。

1）不稳定骨盆骨折的手术入路

a） Pfannenstiel入路

Pfannenstiel入路主要用于耻骨联合分离的复位和固定，对于耻骨支中段以远的耻骨支骨折也可采用此入路。手术床应可穿透X线，病人仰卧位，手术切口从耻骨联合上1～2cm横形向腹中线两侧各切开3～4cm。在做皮下分离时注意保护切口两侧的精索或子宫圆韧带（女性），用湿纱布清理游离的腹膜外脂肪，清楚显露深筋膜，分清腹白线，沿腹白线纵行打开腹直肌前鞘，分离左右腹直肌，从两腹直肌间进入可以减少出血，腹直肌下方即是膀胱，对于陈旧的病例，由于骨盆前环的损伤可造成该处粘连，应仔细分离腹直肌和膀胱以及耻骨联合后方和膀胱之间的粘连，使前环（耻骨联合后方）的暴露充分。需要注意的是“隐性膀胱破裂”，一些病例在损伤发生时，会同时造成膀胱肌层断裂，仅留膀胱内膜完整，所以术前没有临床表现，而术中轻微的分离就会造成尿液外流，所以术前应常规向患者交代这种损伤的可能。将腹直肌在耻骨支上面做游离，但不切断腹直肌止点，用霍夫曼拉钩置于耻骨支前面可以将一侧腹直肌牵拉来，这样就可以暴露出耻骨联合以及耻骨上支。

b） 改良的Stoppa入路

Stoppa入路类似于pfannenstiel入路，和pfannenstiel入路不同的是，Stoppa入路更多地适用于耻骨支的骨折，以及髋臼骨折中四边体的暴露，所以，对于单纯耻骨联合分离的病例，可取pfannenstiel入路，而对于耻骨支骨折，四边体骨折，钢板需要向近端延长跨过髋臼时，则需选择Stoppa入路。

Stoppa入路的皮肤切口可以是横形（同pfannenstiel），也可以是纵形，在打开腹直肌鞘时需要更长的纵行劈开腹直肌，使腹直肌的活动范围增加，更有利于暴露。腹直肌远端止点不做切断，将腹直肌在耻骨上支的粘连部分分离，暴露出耻骨支，将腹直肌、髂外血管、髂腰肌以及股神经提拉起来，暴露出骨盆入口缘，此处有髂内和髂外以及腹壁血管的交通支，注意不要损伤，尤其是耻骨后方闭孔血管和髂外血管之间的交通支（Corona Mortis），走行很短，如果妨碍暴露，可以结扎。分离并牵开闭孔内肌，可以暴露出四边体，此处注意保护闭孔神经以及髂内血管的分支。在手术操作过程中，要始终保持屈曲髋关节以松弛髂腰肌。

c） 髂腹股沟入路

髂腹股沟入路是髋臼骨折的前方入路，也可用于骨盆骨折的复位和固定，详见髋臼骨折一章。

d） 髂窝入路

髂窝入路相当于髂腹股沟入路的近端（第一窗），主要适应于髂骨翼以及骶髂关节前方的暴露。

患者仰卧位，患侧垫高，患肢消毒或包裹置于手术台上以利于术中牵引。切口从髂前上棘和髂前下棘之间开始，沿髂嵴向后延伸，将腹外斜肌在髂嵴上的止点游离下来并向内拉开，将髂肌从髂骨内板上游离并向内翻起，此时髂骨内板有滋养血管出血，用骨蜡进行封堵止血。用骨膜剥离器向内侧推开髂肌，逐渐可暴露出骶髂关节，对于骶髂关节脱位的病例，骶髂关节前方的骶髂前韧带已经断裂，骶髂关节间隙增宽，在跨过骶髂关节向内侧进一步暴露骶骨翼时，一定要注意保护腰5神经根，腰5神经根距离骶骨翼外缘约1.5cm，通常暴露出骶骨翼外侧约1.5cm即可，2～3根克氏针在腰5神经根的外侧钻入骶骨翼，起到拉钩的作用，能更好的保护腰5神经根。

e） 后方入路

对于骶骨骨折，骶髂关节脱位，尤其是陈旧病例需从后方松解和复位者，可采用骶髂关节后方入路。患者俯卧位于可透X线的手术台上，头面部、胸腹部、外生殖器部位以及膝踝部均应用软垫垫好，以防压伤。如果术中需要牵引，则患肢或双下肢要消毒或无菌包裹置于手术台上。

对于骶骨体骨折，或双侧骶骨骨折，可选后正中切口，全层切开皮肤皮下组织，注意保护皮肤的血液供应，切开胸背筋膜即可暴露出棘突旁的竖脊肌，将竖脊肌向近端掀起，即暴露出骶骨的后面，可看到后方椎孔，有时还可看到撕脱的后神经根。对于椎体骨折有成角的应进行复位，必要时行椎管减压术，椎管内的游离骨块要清理。

对于单侧骶骨骨折或骶髂关节脱位，则选患侧骶髂关节后入路，切口需避开髂后上棘突出部位，因为骨盆骨折的患者术后还需要仰卧位卧床，这样可以避免手术切口的并发症。深部的暴露在骶骨后方同正中切口相同，游离并掀起竖脊肌，暴露骶骨后方。另外在髂骨侧，将臀大肌止点从髂后上棘及髂嵴上游离并向外翻，暴露出髂后上棘，继续沿髂后上棘向下分离，达坐骨大切迹的上缘，此处梨状肌由盆腔内穿出，需要注意在梨状肌的上缘有臀上血管和神经伴行出盆，所以要仔细操作，坐骨大切迹的暴露很重要，因为从后方对骶髂关节进行复位时，判断复位需要用手指经坐骨大切迹触摸骶髂关节前方来判断。

后入路关闭时，要将竖脊肌复位缝合，对于碾挫损伤严重，失去活力的组织，进行清创，伤口内放置引流，后方的血肿容易引起伤口并发症。

2）不稳定骨盆骨折的复位固定方法

A.前环的复位和固定

a.对于 耻骨联合分离，切口选用Pfannenstiel入路，暴露清楚后，用大的点状复位钳把持在两侧的耻骨结节上进行复位，在扣紧复位钳的过程中，要用手指触摸耻骨联合内侧面，以判断是否解剖复位，应在扣紧复位钳前进行纠正移位（图2-2-7-17）。

完成复位后，用4-6孔耻骨联合解剖钢板或重建钢板固定，钢板应放置在前环的内侧面（上面），不干扰腹直肌（图2-2-7-18）。

b.对于 耻骨支骨折，如果骨折靠近耻骨联合，且不粉碎，则可选用Pfannenstiel入路，操作同耻骨联合分离。如果骨折部位靠近髋臼，且粉碎，钢板固定需要跨过髋臼达髋臼近端，则选用Stoppa入路。耻骨支骨折通常伴有后环的损伤，所以在复位固定时要确保后环已经复位或能够获得复位。复位后可用8-10孔的重建钢板按骨盆入口缘的形状进行塑形固定（图2-2-7-19）。

B.后环的复位和固定

后环骨折包括髂骨翼的骨折，骶髂关节骨折脱位，骶骨骨折，针对不同骨折，采用不同的入路和复位固定方法。

a.髂骨骨折的复位和固定

后环骨折可波及骶髂关节，暴露通常选髂窝入路或骶髂关节后入路。复位时用复位钳钳夹住患侧髂骨翼，使半骨盆向内或向外旋转，有时旋转的同时还需要配合牵引来完成复位，对于陈旧的骨折，在纠正旋转移位后，如果骨折间隙仍很宽，则采用螺丝钉复位技术，使骨折间隙缩小而获得复位。完成复位后，用克氏针暂时固定，选用合适长度的钢板固定，如果骨折波及骶髂关节，则用钢板跨骶髂关节固定。

b.骶髂关节脱位

对于 骶髂关节脱位，应尽可能进行闭合复位。骶髂关节的闭合复位需要同时纠正旋转移位和直向的分离移位，通常在双侧髂前上棘处置入两枚Schanz 钉（或外固定架针），用把持器将两枚针连接固定在一起，以其中健侧为止点，对患侧半骨盆进行三维移位的纠正，同时配合下肢的牵引，术中C形臂机透视判断复位情况，如果复位满意，用外固定架连杆固定外固定架针，或用克氏针经皮在C形臂机引导下暂时固定，最后完成骶髂关节螺丝钉固定。

对于陈旧的骶髂关节脱位或骨折脱位，闭合复位难以实现者，则需切开复位，切开复位可经前路或后路进行，前方取髂窝入路，暴露骶髂关节，保护好腰5神经根，清理骶髂关节内瘢痕组织，松解周围瘢痕及骨痂，彻底松解骶髂关节后，先将髂骨翼骨折复位钢板固定，再用螺丝钉复位方法及点状巾钳逐渐复位脱位的骶髂关节，获得满意的复位后，用两块3-4孔钢板固定骶髂关节（图2-2-7-20）。

对于合并有骶骨骨折或髂骨翼骨折的骶髂关节骨折脱位，可取后入路，暴露骶骨及骶髂关节后方，首先将髂骨骨折复位钢板固定，用球头点状复位钳配合牵引复位骶髂关节（常合并骶骨骨折），需要注意的是要纠正旋转移位，可以经髂后上棘钻入1到2枚Schanz钉来帮助纠正旋转移位，同时用大的点状巾钳帮助复位。判断复位要用手指经坐骨大切迹触摸骶髂关节前方，此时要注意保护从坐骨大切迹穿出的臀上血管和神经，根据手指触摸来判断旋转移位的纠正方向以及程度。复位满意后，可透视下骶髂关节螺丝钉固定，或用跨过双侧骶髂关节的钢板固定（图2-2-7-21），将塑形后钢板（似梯形）置于双侧髂后上棘，中间经皮下穿过，将双侧髂后上棘在钢板放置处凿出一小槽，这样钢板就不会突起而影响皮肤。

C.前后联合复位固定

对于前后环均不稳定需要切开复位者，尤其是陈旧的骨盆骨折，前后联合入路有优势，患者取侧卧位消毒，前后手术区域同时消毒铺单，用无菌贴膜将手术区域封闭保护，前方的切口可以是Pfannenstiel入路、Stoppa入路或髂窝入路，后方的切口通常是骶髂关节后入路，前后入路可以同时暴露，同时暴露的优点是可以整体判断半骨盆的移位情况，尤其是旋转移位，单纯从前方或后方很难判断和纠正旋转移位。如在从后方复位骶髂关节时，很难直视下判断骶髂关节是否获得解剖复位，可以用手指触摸骶髂关节前方，根据骶髂关节的复位情况同时结合耻骨联合的复位情况便能判断出半骨盆是否获得满意复位。

前后联合入路对骨折的固定方法同前面所介绍前环及后环固定方法相同，在此不再重复。

D.骨盆骨折的外固定架治疗

外固定架作为最终方法治疗骨盆骨折通常不作为首选，但有些患者由于个体化因素（如直肠、膀胱造瘘，腹部有创面等）不宜内固定时，可选择外固定架维持骨盆环的稳定（图2-2-7-22）。

E.微创经皮固定

经皮微创内固定主要适用于前方的耻骨联合分离或耻骨支骨折以及后方的骶髂关节螺丝钉固定。采用微创手术的重要前提是一定要在闭合情况下使骨折先获得复位。

3.手术治疗的并发症

（1）早期并发症：

①感染；内固定失效；②神经损伤；③血栓栓塞。

（2）晚期并发症

1）疼痛：

疼痛可以是由于不愈合、畸形愈合或骶髂关节骨性关节炎造成。疼痛多位于骶髂关节部位。对于难以解释的疼痛患者，需要对下腰部进行检查，以除外隐性骨折。另外，疼痛还可能来源于软组织损伤和神经损伤。

2）畸形愈合：

畸形愈合可以造成疼痛和功能障碍。骨盆倾斜可以带来很多问题，如不能平衡坐姿、代偿性脊柱侧弯、肢体的相对长度变化以及步态异常。经过或邻近骶髂关节的畸形所造成的功能障碍最严重，患者主诉下腰部疼痛或骶髂关节疼痛，疼痛进一步会扩展到坐骨结节，这是因为双侧坐骨结节不是处于同一水平而引起压力的不对称造成。一些侧方挤压型损伤（B2）造成内旋畸形，可能会对阴道、膀胱以及前方的软组织造成影响。手术常常不能完全解决疼痛和功能障碍的问题。对于有症状的骶髂关节畸形通常进行骶髂关节融合术。

3）不愈合：

不愈合虽不常见但却是不稳定骨盆骨折的主要并发症，早期最主要症状是疼痛和功能障碍，侧方挤压损伤会造成耻骨支不愈合而引起明显的症状。对不愈合要进行全面的评估，治疗原则是稳定骨盆环的固定和植骨，大部分情况下需要前后联合暴露来完成复位和固定，必要时还需要截骨。

（吴新宝）

二、髋臼骨折

髋臼骨折为高能量损伤。髋臼骨折是全身最大负重关节的关节面的损伤，所以治疗上也应和其他关节内骨折的处理原则一样，尽可能达到解剖复位，坚强固定及早期的关节功能锻炼。

（一）髋臼的应用解剖

髋臼包含在髋骨之中，髋骨是由髂骨、坐骨和耻骨三块骨组成，这三块骨在14岁以前由Y形软骨相连，16～18岁以后，Y形软骨愈合，三块骨合成为一体，称为髋骨（innominate bone）。

髋臼为一半球形深窝，约占球面的170°～175°。正常站立位情况下，髋臼向前、向下、向外倾斜。将整个髋臼球面分为5份，髂骨约占顶部的2/5，坐骨占后方及下方的2/5，耻骨占前方的1/5。

髋臼并非整个覆以关节软骨，其关节面呈半月状，因其后部和顶部承受应力最大，所以，此处的关节软骨也相应宽而厚。半月软骨面在髋臼切迹处中断，此处附以髋臼横韧带

髋臼的底凹陷，和髋臼切迹相连续，无关节软骨覆盖，称为髋臼窝，其内被股骨头圆韧带所占据。

1.髋臼的柱

从外观上看，髋臼好似位于一个弓形之中，这个弓形包括两个臂，前方称为前柱，后方称为后柱。前柱和后柱形成一个倒置的Y形结构，通过“坐骨支柱”和骶髂关节相连（图2-2-7-23），两个柱之间形成的夹角约为60°。前柱高，从髂嵴的顶点到耻骨联合；后柱低，其上方为坐骨大切迹，在此处和前柱的后部相连而构成“坐骨支柱”（图2-2-7-23）。

（1）后柱：

后柱也称为髂骨坐骨柱，它的上部由部分髂骨组成，下部由坐骨组成。后柱比较厚实，可为内固定提供较坚实的骨质（图2-2-7-24）；它的横断面为三角形。后柱有三个面，分别为内侧面、后面及前外侧面。

（2）前柱：

前柱又称为髂骨耻骨柱，它从髂嵴的前方一直到耻骨联合，形成一个向前、向内凹的弓形结构，它的两端由腹股沟韧带连接（图2-2-7-24）。前柱从上到下可分为三个节段：髂骨部分；髋臼部分；耻骨部分。

髋臼顶是指髋臼上部的负重区，关于它的概念尚不统一，传统意义上是指水平面和股骨头相接触的关节面部分，广义上是指整个负重区的关节面，即还应包括部分前柱和大部分后柱的关节面，大约占髋臼上方圆周的50°～60°（图2-2-7-25）。

2.髋臼的血液供应

髋臼周围有广泛的肌肉附着，它们提供着丰富的血液供应。另外，在髋骨的内外均有大量的血管分支围绕着髋臼走行（图2-2-7-26）。对于手术中有关血管的解剖和保护，在手术入路一节中会详细介绍。尽管髋臼的血供很丰富，但手术中仍要避免骨膜下剥离，以减少缺血性骨坏死的发生。

（二）髋臼骨折的诊断

髋臼骨折的诊断包括明确的外伤史，物理检查，以及影像学检查等。

1.病史

髋臼骨折多发生在青壮年，为高能量损伤，常见于车祸或建筑工地受伤，常常伴有多发损伤。

2.物理检查

髋臼骨折的受伤机制常常是暴力作用于膝部和足部，所以要检查膝关节及踝关节周围的损伤情况。

髋臼骨折常常会造成 坐骨神经损伤，所以要检查神经损伤的情况。

有些髋臼骨折会合并尿道损伤，所以常规应急诊导尿，以判断尿道是否有损伤。

个别情况下会合并血管损伤，如前柱骨折会伤及髂外血管，后柱骨折会伤及臀上血管等。

3.影像学检查

（1）髋臼的X线学表现：

对于髋臼骨折，常规应拍摄4 张 X线平片，骨盆前后位，患髋前后位，以及髂骨斜位和 闭孔斜位片。

1）骨盆前后位片：

主要观察以下内容：①少见的双侧髋臼骨折。②独立于髋臼骨折以外的骨盆环其他部位的骨折，如髂骨翼骨折、骶骨骨折、闭孔环骨折等。③骨盆环上一处或多处关节脱位。

2）患髋前后位片：

拍摄患侧髋关节前后位片时，X线球管的中心对准患侧髋臼中心。在正常髋臼的前后位片上，可看到以下6个基本放射学标记：（图2-2-7-27）①髋臼后壁的缘；②髋臼前壁的缘；③髋臼顶；④泪滴；⑤髂骨坐骨线；⑥髂骨耻骨线。

牢记这6个基本放射学标记，对于我们阅读和理解髋臼骨折的X线片，以及判断骨折类型都很重要。

3）髂骨斜位：

拍摄此斜位片时，患者向患侧倾斜，即健侧抬起45°（和拍摄台面之间的夹角），X线管球中心对准患侧髋臼中心。

在髂骨斜位片上主要观察以下内容：（图2-2-7-28）①髋骨的后缘（后柱）；②髋臼的前缘；③髂骨翼。

4）闭孔斜位：

患者向健侧倾斜，即患侧抬高45°，X线管球中心对准患侧髋臼中心。如果拍摄准确，则应该显示尾骨的尖位于髋臼窝中心的上方。

在闭孔斜位片上可看到：（图2-2-7-29）①骨盆入口缘（前柱的基本线）；②髋臼的后缘；③整个闭孔环；④髂骨翼的切线位。

另外，对于双柱骨折，在闭孔斜位上有一个典型的征象称为 “马刺”征（图2-2-7-30），在髋臼顶上方髂骨翼的骨折处，由于远折端向内移位，使近折端的外侧骨皮质明显向外“刺”出而形成此征象。

（2）髋臼的CT表现：

计算机断层扫描（CT）可更详细地显示髋臼骨折的某一层面，特别是以下方面：①前后壁的骨折块大小及粉碎程度；②是否存在边缘压缩骨折；③股骨头骨折；④关节内游离骨折块；⑤髋关节是否有脱位及半脱位；⑥骶髂关节损伤情况；⑦是否有骶骨骨折。而三维CT扫描可从整体角度反映骨折的形态。

（三）髋臼骨折的分型

髋臼骨折目前被广泛采用的分型系统是Letournel & Judet分型，而AO分型和Marvin Tile分型很少使用。

1.Letournel & Judet分型

根据髋臼前后柱和前后壁的不同骨折组合，Letournel和Judet将它们分为两大类，十个类型的骨折（图2-2-7-31）。

（1）单一骨折：

涉及一个柱或一个壁的骨折，或一个单一骨折线的骨折（横断骨折）。共有5个单一的骨折类型：后壁骨折；后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折；横断骨折。

（2）复合骨折：

至少由以上两个单一骨折组合起来的骨折称为复合骨折，共包括5个类型：T-形骨折；后柱伴后壁骨折；横断伴后壁骨折；前方伴后方半横形骨折；双柱骨折。

双柱骨折的最大特点是没有任何髋臼顶和主骨相连。双柱骨折的发生率很高，约占23%。虽然双柱骨折的第一印象是很“粉碎”，但是在放射学片上很容易诊断。

前后位：a.股骨头中心性脱位；b.髂坐线断裂并向内移位；c.髂耻线断裂；d.髋臼顶倾斜移位；e.髂骨翼骨折；f.闭孔环断裂；g.“弯曲征”，是指从骶髂关节下缘开始的骨盆入口缘失去正常的弧形向下向外走行，而是呈水平向外走行并断裂。

闭孔斜位：a.股骨头中心性脱位；b.髋臼顶移位；c.骨盆入口缘断裂；d.闭孔环断裂；e.“马刺征”，在髋臼顶上方的髂骨翼骨折端，由于远折端向内移位，使近折端髂骨翼的外侧骨皮质明显地向外、向下突出，形象地描述为“马刺”（图2-2-7-30）。“马刺征”是双柱骨折最典型的一个放射学表现。

髂骨斜位：a.显示后柱骨折的移位；b.展示髂骨的骨折线。

CT扫描：a.当骨折线扩展到髂嵴时，可看到不同层面上的髂骨翼骨折；b.在髋臼顶水平，前后柱被一冠状面骨折线分开；c.在髂骨翼水平，骨折的前柱一般向内、向前移位，并向外翻转。

2.AO分型

AO组织将髋臼骨折分为A、B、C三型。

A型：骨折仅波及髋臼的一个柱或一个壁；

B型：骨折波及两个柱，髋臼顶部保持与完整的髂骨成一体；

C型：骨折波及两个柱，髋臼顶部与完整的髂骨不相连。

3.Marvin Tile分型

Marvin Tile将髋臼骨折分为两大类：

A：所有无移位的髋臼骨折。

B：有移位的髋臼骨折。

进一步将有移位的髋臼骨折分为以下三型：

a.后部骨折±后脱位；

b.前方骨折±前脱位；

c.横形骨折±中心性脱位。

（四）髋臼骨折的治疗

对于一个髋臼骨折，在治疗以前，需要对患者的个人情况和骨折的特点以及医疗人员及设备和器械进行详细的评估，再作出是保守治疗还是手术治疗的决定。

1.保守治疗

（1）适应证：

有以下因素存在可考虑进行保守治疗。

1）有医疗禁忌证者，如年老、体弱及合并有全身系统性疾病的患者，手术可能会给患者带来巨大的风险。

2）局部感染，由于骨牵引针或其他原因造成手术切口范围有感染存在者。

3）伴有骨质疏松症的患者。关于骨质疏松症，目前还没有明确的测量标准，大多数情况下需要综合判断。因为髋臼骨折术中复位时的牵拉力很大，所以，骨质疏松的患者很难用复位器械进行把持复位，而且内固定也难以获得牢靠固定。

4）无移位或移位小于3mm的髋臼骨折。

5）低位的前柱骨折或低位的横断骨折。

6）粉碎的双柱骨折经闭合处理而恢复髋臼完整性者。

（2）保守治疗的方法：

患者取平卧位，最好置于屈髋屈膝位，以使患者感到舒服。通常采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引，牵引重量不可太大，以使股骨头和髋臼不发生分离为宜。持续牵引5～7天后，每天可小心被动活动髋关节数次。牵引时间为6～8周，去牵引后，不负重练习关节功能；8～12周后开始逐渐负重行走。

保守治疗的目的是防止骨折移位进一步增加。所以，想通过保守治疗使原始骨折移位程度得到改善的想法是不现实的。因此在决定采取保守治疗前，我们就应对最后的结果有所预料，这一点也应向患者交代清楚。

Letournel认为，对于无移位及稳定的髋臼骨折，可以不作牵引，患者平卧位5周，从伤后3～4天开始，每天进行几小时的被动活动，7周后扶拐下地并逐渐开始部分负重。

2.手术治疗

Matta提出的 顶弧角测量方法对于判断未涉及骨折的髋臼顶部分的大小以及决定治疗方案很有指导意义。在标准的前后位、髂骨斜位和闭孔斜位片上，以髋臼的几何中心为中点，分别向上画一垂线和向髋臼顶的骨折线画一连线（图2-2-7-32），然后测量这两条线的夹角，如果角度大于45°，则说明有相当大的髋臼顶部分未涉及骨折，也就是髋关节比较稳定，可以考虑采取保守治疗；如果此角小于45°，则说明髋臼顶已涉及骨折，最好行切开复位内固定，恢复股骨头和髋臼顶的正常接触。

（1）手术适应证：

除外以上保守治疗6条适应证的任何有移位的髋臼骨折在伤后3周以内均可手术治疗。

（2）手术时机：

髋臼骨折后，由于骨折端和周围组织容易出血，暴露相对较困难，所以最好是在病情稳定，出血停止后进行手术，最佳手术时机一般认为在伤后4～7天，但是有以下几种情况时，建议急诊手术：

1）难复性的股骨头脱位；

2）复位后难以维持（不稳定）的髋脱位；

3）髋关节后脱位同时伴有股骨头骨折；

有以下合并损伤时，建议急诊先行合并损伤手术，4～7天后在进行髋臼骨折的手术。

1）合并同侧股骨颈骨折，先急诊行股骨颈骨折闭合复位，空心钉内固定术；

2）合并同侧股骨干、膝关节、胫腓骨、踝关节骨折，急诊先处理这些骨折，并作到牢固固定，以利于髋臼骨折手术时对同侧肢体的活动不受影响。

（3）手术入路

1）髋臼骨折手术入路的选择：

一般来说，骨折类型是选择入路的基础：①后壁骨折、后柱骨折及后柱伴后壁骨折，一定是选择后方的Kocher-Langenbeck入路。②前壁骨折、前柱骨折及前方伴后方半横形骨折，需要选择前方的髂腹股沟入路。③对于横断骨折，大部分可选用Kocher-Langenbeck入路，如果前方骨折线高且移位大时，可选髂腹股沟入路。④对于横断伴后壁骨折，大部分可选用Kocher-Langenbeck入路，如果前方骨折线高且移位大时，可选前后联合入路。⑤对于T形骨折和双柱骨折则进行具体分析，每一种入路都可能被选择，大部分T形骨折可经Kocher-Langenbeck入路完成，大部分双柱骨折可经髂腹股沟入路完成。

2）各手术入路要点

A.Kocher-Langenbeck入路：患者通常置于俯卧位，俯卧位可以提供以下几个优点：股骨头处于一个复位的位置，即它向内侧移位的趋势被限制；在骨折手术台上可以很好地控制牵引；可允许膝关节屈曲以松弛坐骨神经。需要强调的是，术中始终有一位助手负责保持膝关节处于屈曲位。对于合并股骨头骨折、术中需要进行髋关节脱位时，应考虑采取侧卧位，以便允许术中髋关节的屈伸。

对于骨折涉及髋臼顶部范围大时，可行大转子截骨，以扩大暴露。

a.始终注意保护坐骨神经，完成固定关闭伤口前，要仔细检查坐骨神经，以防压迫或活动范围受到限制。

b.注意保护臀上血管和神经。

c.术后口服吲哚美辛，以预防异位骨化

B.髂骨腹股沟入路：开创髂腹股沟入路是Letournel等对髋臼骨折治疗的最大贡献之一，该入路从肌肉和血管神经间隙进入，对软组织损伤小，通过三个窗口，可以暴露整个前柱，而且通过第二个窗口可以显露后柱，因此，该入路可以对几乎所有新鲜的双柱骨折进行复位和固定。

髂腹股沟入路的三个窗口分别是：经过髂外血管的内侧可进入耻骨后间隙（第三窗）；通过髂腰肌和髂外血管之间可暴露四边体表面和髋臼前壁（第二窗）；经髂腰肌的外侧可达到髂窝和骶髂关节（第一窗）。

C.髂骨股骨入路：患者仰卧位，切口沿髂嵴前1/2或2/3向下，经髂前上棘，再沿缝匠肌外缘向下延长15cm。将腹前部的肌肉及髂肌从髂嵴上游离下来并向内翻，向下可将腹股沟韧带和缝匠肌起点切断，以暴露髋臼的前壁。此切口仅仅适用于高位的前柱骨折，如果前柱的骨折波及髋臼下方的耻骨梳处，则此切口就不适用。

D.放射状入路：放射状切口是由Dana Mears首创的，它是由前后两个分支切口组成。患者取侧卧位，先做切口的后支，即Kocher-Langenbeck入路，在此基础上，从大转子到髂前上棘切开，此即切口的前支，前后支的夹角约为120°，此切口进一步 的操作同扩展的髂骨股骨入路大体相同。

E.前后联合入路：对于一个切口不能完成对侧骨折复位和固定时，可采用前后联合入路。前后联合入路就是后方的Kocher-Langenbeck入路和前方的髂骨腹股沟入路相结合。患者取侧卧位，前后术区同时消毒，因此，又将此体位称为“ 漂浮体位”。最后铺完无菌单后，患者像活页一样可在仰卧位和俯卧位之间自由变换。对于前后联合入路来说，最重要的是选择第一切口，即先前入路还是先后入路，一般原则是选择骨折移位大、粉碎程度严重的一侧作为第一切口，因为往往通过第一切口就能将对侧的骨折进行复位和固定。另外在两个切口转换时，要注意无菌。

（4）复位及固定：

复位和固定是髋臼骨折手术中最复杂、最困难的环节。

1）专用器械及内固定物：

由于骨盆的特殊结构，所以，对骨盆髋臼骨折进行复位和固定的概念和方法不同于骨干骨折，它需要专用的器械，尤其对粉碎、旋转移位大、陈旧性骨折，常规骨折复位器械很难完成复位和固定。

2）复位技术：

髋臼骨折的复位没有固定的原则，每一具体的骨折类型所采取的方法各不相同。但是，应像所有其他部位的骨折复位一样，一定要保护和骨块相连的软组织，尽可能减少对骨膜的剥离。

首先对那些容易复位且复位后对其他骨折的复位不会造成影响的骨折进行复位和固定，使一个复杂骨折逐渐简单化，但必须做到绝对解剖复位，如果复位后不能进行最终的固定，则可先用克氏针或复位钳暂时固定，待所有骨折都复位后再整体固定。

螺丝钉复位技术在髋臼骨折中很有帮助（图2-2-7-33），可以很好控制骨折端的分离、加压以及旋转等，当获得满意复位后，可用克氏针或复位巾钳维持复位，取下螺丝钉复位钳，完成最终固定。

髋臼骨折中最复杂最难掌握的是对骨折端旋转移位的判断和复位，一定要通过触摸和术中C形臂机透视来判断是否获得解剖复位。如果柱和壁均骨折时，先复位（和固定）柱的骨折，再复位和固定壁的骨折。

3）固定技术：

髋臼骨折最有效的内固定就是折块间拉力螺丝钉（lag screw）固定，通常用3.5mm系列皮质骨螺丝钉。无论有无拉力螺丝钉固定，最终都要用钢板进行固定。钢板选用3.5mm系列的骨盆重建钢板。钢板在置放前一定要仔细塑形，以适应髋骨的表面轮廓，使固定后骨折端的应力最小。

在所有固定完成后，应各个方向活动髋关节，同时仔细辨听和感觉是否有异常声音或摩擦感，并使用术中影像监控应多角度查看，以确保螺丝钉未进入关节。

（5）术后处理

1）抗生素使用：

术后抗生素使用5～7天。对于盆腔及腹部有损伤者，可联合使用抗生素。

2）伤口引流：

伤口引流持续48小时。前方髂腹股沟入路，有时需放置2根引流管，分别置于耻骨后方和髂窝。

3）预防异位骨化：

对于Kocher-Langenbeck入路和扩展的髂骨股骨入路，术后第二天开始口服吲哚美辛，预防异位骨化，每次25mg，每天3次，持续4周。

4）术后牵引：

如果复位和固定牢靠，术后不需要牵引；对于陈旧股骨头后脱位的髋臼骨折，如果术中发现股骨头向后向上移位的力量很大，则术后牵引2～4周，以减轻股骨头的压力，保护内固定。

5）术后活动：

术后患肢置于屈髋屈膝位，第二天开始股四头肌的主动收缩锻炼及髋关节的屈伸锻炼（主动或被动），术后一周，在患肢不负重的情况下，鼓励患者站立位主动锻炼髋关节的屈曲，外展及后伸（对于扩展的髂骨股骨入路，术后四周内禁止患髋主动外展和被动内受）。

6）负重：

术后4～12周内，根据具体情况，可开始逐渐部分负重。如果骨折较简单，固定牢固，部分负重的时间可提早，如果骨折粉碎程度严重，固定不是很牢固，则部分负重的时间向后拖延。部分负重一定要逐渐增加，从最小量（5kg）开始，并严密观察。一般在13周以后，逐渐恢复完全负重。

7）功能锻炼：

不管是在部分负重期还是恢复完全负重期以后，髋关节的功能锻炼应始终坚持，尤其是髋外展肌、臀大肌及股四头肌的锻炼。

8）术后X线检查：

术后应定期复查三个常规体位的X线片，必要时加CT扫描，以便判断骨折的固定和愈合情况，并指导进一步的功能锻炼。

（五）髋臼骨折治疗中应注意的问题

1.全面判断和评估，早期恰当处理

髋臼骨折多为高能量损伤，常常合并有全身其他部位的损伤，所以应仔细询问受伤病史，全面检查，对于多发创伤患者，首先治疗危及生命的损伤，但是要在治疗初期就应有创伤骨科医生参与，对髋臼骨折做恰当的处理，以避免后期治疗的困难。临床中经常会遇到多发创伤合并髋臼骨折患者治疗脱节的问题，待病人从外科或ICU转入骨科时，髋臼骨折已经成为陈旧骨折或其他原因而难以治疗。

2.选择合理的治疗方法

髋臼骨折的治疗方法要根据患者的情况、骨折的情况以及人员技术提供情况来综合决定，如果决定手术治疗，一定确保手术会给患者带来益处。

3.仔细的术前计划

术前要有完整的影像学资料，做出准确的分型，从患者的皮肤准备，术前灌肠，预防用抗生素，手术入路的选择，术中影像学监控，内固定物的选择，是否植骨，术后是否预防异位骨化等，只有仔细的术前计划，才会保证手术的成功。

4.手术入路的选择

髋臼骨折手术入路的选择很重要，入路选择的基础是准确的骨折分型，如果入路选择不当，骨折将无法获得复位及固定，会给患者带来更大的打击，入路选择的原则是根据骨折类型选择，根据术者经验选择，根据并发症的发生率选择。

5.掌握复位和固定技术

髋臼骨折手术成功的关键是复位及固定技术，要求术者熟悉骨盆的解剖，对髋臼骨折的移位能够做出很好的判断，尤其是对旋转移位的判断和复位，固定一定要牢靠，尤其是后壁骨折，在钢板固定之前要对骨折块进行螺丝钉固定，钢板的长度要充分，避免螺丝钉进入关节。

6.术中出血的处理

髋臼周围有广泛的血管走行，对主要血管的解剖要熟悉，避免损伤，但有时会发生血管破裂，如果有明确的出血点，可进行止血，如果无法及时止血，应进行纱布压迫止血，一般压迫半小时以上，如果出血还不能控制，则在压迫止血的情况下，尽快完成手术固定，然后进行彻底纱布填塞止血，关闭伤口，48到72小时取出纱布。在这期间，可以进行血管造影，如发现有动脉性出血，则在造影下进行栓塞止血。

7.减少并发症

髋臼骨折手术暴露很深，对周围软组织会带来损伤，术中操作尽可能仔细，减少对肌肉组织的损伤，这样可以降低异位骨化的发生。保护血管和神经，尤其是坐骨神经，从暴露到手术结束，要细心保护。对于后入路的患者，术后口服吲哚美辛预防异位骨化发生，鼓励患者早期功能锻炼，包括关节活动范围及髋部肌肉力量锻炼。

（吴新宝）