• 骨科学
  • 侯树勋
  • 6631字
  • 2020-08-28 17:49:56

第八章 骨科常用治疗技术

第一节 石膏固定技术

医用石膏(脱水硫酸钙)是由天然石膏石,即结晶石膏(含水硫酸钙)煅制而成。将天然石膏石(图1-8-1-1)捣碎,加热到100~200℃,使其失掉部分结晶水即成。大规模制备可用窑烧,小规模制备可用铁锅炒。用铁锅炒时一边加热,一边搅拌,粒状石膏粉先变成粥状,再变为白色粉状,即可使用。用时石膏粉吸水又变成结晶石膏而硬固,此过程一般需要10~20min。水中加少量食盐或提高水温可使硬固时间缩短,加糖或甘油可使硬固时间延长。石膏硬固后体积膨胀1/500,故石膏管形不宜过紧。加盐后石膏坚固性降低,故应尽量不加食盐。石膏完全干燥(北方5~8月份天气)一般需约24~72h。

图1-8-1-1 天然石膏

一、石膏绷带制作和使用

(一)石膏制作

用每厘米有12根的桨性纱布剪成宽15cm,长5m;宽10cm,长5m;宽7cm,长3m三种规格的长条,去掉边缘纬线2~3根,卷成卷备用。做石膏卷时把绷带卷拉出一段,平放在桌面,撒上1~2mm厚石膏粉,用宽绷带卷或木板抹匀,边抹边卷;石膏卷不宜卷过紧,否则水分不易渗透;也不宜过松,否则石膏粉丢失太多。

为了使用方便,还可做成宽15cm,长60cm;宽10cm,长45cm两种规格的石膏片。每种石膏片的厚度都是6层。石膏片应从两头向中间卷好备用(图1-8-1-2)。

图1-8-1-2 石膏卷和石膏片的制备

石膏卷和石膏片做好后,应放在密闭的铁桶或其他防潮容器内,以免受潮吸水而不能使用。以上为传统的石膏绷带制作方法,已不多用,现有成品石膏绷带可购(图1-8-1-3)。近年来,又有新型的高分子外固定材料(图1-8-1-4),它不同于传统石膏绷带,但应用方法类似,且更薄、更轻,透气性好,便于护理(图1-8-1-5),但是费用较高,拆换困难。不同固定绷带对比见表1-8-1-1。

图1-8-1-3 成品石膏绷带

图1-8-1-4 高分子外固定材料

图1-8-1-5 高分子外固定材料外观及应用

表1-8-1-1 传统石膏绷带与高分子固定绷带比较

(二)石膏绷带用法

使用时,将石膏卷或石膏片平放在30~40℃的温水桶内(图1-8-1-6),根据桶的大小,每次可放1~3个。待气泡出净后,以手握其两端,挤去多余的水分(图1-8-1-7),即可使用。石膏卷或石膏片不可浸水过久,以免影响使用。

(三)石膏衬垫

为了保护骨突出部位的皮肤和其他软组织不被压伤,在石膏壳里面都必须放衬垫或绵纸(图1-8-1-8)。常用的衬垫有衬里(即制作背心的罗纹筒子纱、毡子、棉花、棉纸等)。衬垫多少可根据患者胖瘦,预计肿胀的程度和固定的需要而定。根据具体情况也可采用软垫石膏和无垫石膏。前者衬垫较多,较舒适,但固定效果较差;后者只在骨突出部(图1-8-1-9)放些衬垫,其他部分只涂凡士林,不放任何衬垫,因而固定效果较好,但易影响血运或导致皮肤压伤。

图1-8-1-6 石膏卷浸泡法

图1-8-1-7 石膏卷挤水法

图1-8-1-8 石膏内衬所用绵纸

图1-8-1-9 需要放衬垫的部位

(四)石膏固定注意事项

1.清洗干净皮肤,若有开放伤口,应更换敷料。纱布、纱布垫和黏膏条尽可能纵行放置,禁用环行绷带包扎,以免影响肢体血运。

2.肢体或关节必须固定在功能位,或所需要的特殊位置。在上石膏绷带过程中,尽量将肢体悬吊在支架上,以始终保持所要求的位置。如无悬吊设备,也可专人扶持。肢体位置摆好后,中途就不要变动,以免初步硬固的石膏裂开,影响其坚固性;尤其是应避免在关节屈侧出现向内的皱褶(图1-8-1-10,11)而引起皮肤压伤,甚至肢体缺血、坏死。

图1-8-1-10 上石膏中途强行屈肘,容易发生肢体缺血或坏死

图1-8-1-11 长腿石膏管形皱增,压迫腘动脉

3.扶持肢体时应尽量用手掌,因为用手指扶持可使石膏出现向内凸的隆起而压迫皮肤(图1-8-1-12)。

4.石膏绷带不宜包扎过紧,以免引起呼吸困难、呕吐(石膏型综合征)、缺血性挛缩、神经麻痹,甚至组织坏死。但也不可过松,过松则固定作用欠佳。

5.石膏绷带之间不可留有空隙,以免石膏分层散开,影响其坚固性,因此上石膏时应边上边用手涂抹,务使各层紧密接触,凝成一体。但在肢体凹陷处,石膏绷带应特别放松,必要时剪开,务使绷带与体表附贴,切不可架空而过。

6.四肢石膏固定应将指(趾)远端露出,以便观察其血运、知觉和活动功能。

7.固定完毕后,可用变色铅笔在石膏管形上注明上石膏、去石膏的日期及其他注意事项。有伤口的应标明伤口位置,或将开窗位置画好,同时画上骨折情况更好。

(五)石膏固定后的观察与护理

1.抬高患肢,以减少或避免肢体肿胀。

2.注意患肢血运,经常观察指(趾)皮肤的颜色和温度,并与健侧比较。如发现指(趾)发绀、苍白、温度降低,应立即剪开石膏。

图1-8-1-12 石膏操作需要注意的手法

3.经常检查指(趾)的运动功能、皮肤感觉。如指(趾)不能主动运动,皮肤感觉减退或消失,但血运尚好,表明神经受压,应立即在受压部位开窗减压,或更换石膏管形。如同时有血运障碍,则应考虑缺血性挛缩,必须立即拆除石膏,寻找引起缺血性挛缩的原因,并给予必要的处理。

4.注意局部压迫症状,如持续性疼痛时间稍久,应及时在压迫处开窗减压或更换石膏绷带,否则可能引起皮肤坏死和溃疡(图1-8-1-13)。

5.气候寒冷时,应注意外露肢体的保暖,以防冻伤;气候炎热时,应预防中暑。

6.石膏硬固后,必须促其快干。温度低、湿度大时,可用灯泡加温烘烤,并注意保持空气流通,或用电风扇吹干。

7.注意保持固定石膏清洁,避免尿、粪或饮食物沾污;翻身或改变体位时,注意保护,避免折裂。

(六)固定石膏的开窗、切开和拆除

常用的切割石膏工具有长柄石膏剪、短柄石膏剪、石膏刀、石膏锯、撑开器、电锯等(图1-8-1-14)。为了解除局部压迫或进行换药,可在石膏型上开窗。首先根据压迫部位或伤口位置在石膏上准确画出开窗范围。再用石膏刀、锯或电锯沿画线切割,到达衬垫时即行停止,注意勿伤及皮肤。有衬里的,应将衬里自中心向开窗边缘剪开,并将衬里向外翻转,再用石膏浆及石膏绷带把剪开的衬里粘合、固定在石膏窗的边缘,以防石膏渣落入伤口内。

图1-8-1-13 石膏严重并发症

A.局部皮肤压迫坏死;B、C前臂及下肢缺血挛缩

图1-8-1-14 石膏操作常用工具

管形石膏一般采取纵行切开(图1-8-1-15),可在背面、掌面或两侧进行。切开必须完全,并可根据衬里是否紧张,决定是否同时切开衬里。

拆除固定石膏的操作和切开方式相似,即沿管形石膏薄弱部切开后,再撑大切口,必要时切开对侧,直到肢体移出为止。石膏拆除后,皮肤上附着的痂皮或角质层可涂上凡士林油,并包扎1~2d,待软化后再用温肥皂水洗净。

二、各类石膏固定的操作方法

(一)前臂石膏托

【体位】

患者可取立位、坐位或仰卧位。

【固定范围】

自前臂上1/3至掌横纹,手指需要固定的,可延长石膏托。拇指不需要固定的应将大鱼际露出,以便拇指充分活动。

【固定位置】

石膏托一般放在掌侧,前臂旋前或中立位,腕关节30°背伸位,拇指对掌位,掌指关节功能位。

【操作方法】

用卷尺测量前臂上1/3到掌横纹的长度。取宽10cm或7cm的石膏卷一个,浸水后,按测得长度做成厚8~10层的石膏片,上面敷以棉花或棉纸,再用绷带固定在上述部位,注意保持腕关节及掌指关节功能位。长期使用的石膏托,在石膏硬固后,可上一层衬里,则更为舒适、美观。上衬里的方法:根据石膏托大小和形状,裁剪一块比石膏托稍大的衬里放在石膏托的里面,再将衬里的边缘向外翻转,并用石膏浆和一层石膏绷带粘着固定即可。

图1-8-1-15 石膏锯纵行剖开固定石膏

(二)全臂石膏托

【体位】

坐位、立位或仰卧位。

【固定范围】

自腋下到掌横纹。

【固定位置】

肘关节屈曲90°,腕背伸30°,前臂中立位或旋后位。石膏托可放在伸侧或屈侧。

【操作方法】

同前臂石膏托,可用宽10cm的石膏卷制作。

(三)前臂石膏管形

【体位】【固定范围】和【固定位置】

均与前臂石膏托相同。

【操作方法】

将备好的衬里套在患手及前臂上,近端达肘窝,远端超过掌横纹。腕关节用棉花或棉纸垫好,各关节保持功能位。用10cm或7cm宽的石膏卷将前臂及手掌缠绕2~3层使成雏形,再将一适当长度的石膏片放在掌侧或背侧,外面再用石膏卷缠绕1~2层。待石膏硬固后,修剪管形两端,将衬里向外翻转、固定,并做好标记(图1-8-1-16)。

图1-8-1-16 前臂石膏管形操作

图1-8-1-16 续

(四)全臂石膏管形

【体位】【固定范围】和【固定位置】

与全臂石膏托相同。做悬垂石膏时,肘关节屈曲应<90°,使重力通过肘关节,达到向下牵引的作用。

【操作方法】

腕关节和肘关节均用棉花或棉纸做衬垫,其余操作同前臂石膏管形(图1-8-1-17)。

(五)肩“人”字石膏固定

【体位】

清醒患者采用立位;全麻术后可采用仰卧位。站立位:患侧上臂用支架悬吊,患手扶在立柱上。仰卧位:头部放在石膏台的台面上。台面与骶托之间放一宽约10cm,长约40cm的薄木板。背部和腰部在此薄木板上,骶部放在骶托上。患侧上肢用吊带吊起。

【固定范围】

患侧全臂、患肩、胸背部及患侧髂嵴。

【固定位置】

常用位置:后外展75°,前屈30°,前臂旋后位并与身体的横切面成25°,肘关节屈曲90°,腕背伸30°。

【操作方法】

躯干及患侧上肢均垫好衬里。用剪好的大片毡子覆盖患肩、胸背部和患侧髂嵴。患侧腋下、肘、腕部均用棉花或棉纸垫好。用宽15cm浸好的石膏卷将患侧上臂、患肩及躯干缠绕3~4层,使成雏形。将6层石膏片放置在肩关节周围,用以连接上臂和躯干。躯干下缘、胸背部周围、患侧髂嵴部必须用石膏片加强。外面再用石膏卷缠绕2~3层。石膏硬固后。继续完成上臂以下部分的石膏管形。注意加强后部和肘部的连接,以免日后肩、肘部石膏折裂。

为了加强肩部的连接,可在肘部与躯干部之间加一木棍 (图1-8-1-18)。石膏全部硬固后,修剪边缘,将衬里向外翻转固定,并记好标记。

(六)“8”字石膏固定

适用于固定锁骨骨折。

【体位】

坐位,两手叉腰,两肩后伸。

【操作方法】

两肩、两腋及上背部均垫以棉垫、棉花或棉纸。骨折整复后助手用膝部顶住患者后背,两手拉患者两肩向后伸。操作者用10cm宽的石膏卷沿“8”字走行,通过两肩的前方交叉于后背。一般缠绕8~10层即可(图1-8-1-19)。对稳定性较好的锁骨骨折,如小儿锁骨骨折,可用简易的“8”字绷带固定(图1-8-1-20)。任何石膏固定锁骨骨折都有压迫皮肤的可能,特别是腋下,因此现多倾向于采用锁骨固定带固定锁骨(图1-8-1-21)。

图1-8-1-17 全臂石膏管形操作

图1-8-1-18 肩“人”字石膏

图1-8-1-19 “8”字石膏

图1-8-1-20 简易“8”字石膏

图1-8-1-21 锁骨固定带

(七)短腿石膏托

【体位】

仰卧位:助手扶持患侧小腿;俯卧位:足部伸出台外;坐位:膝关节屈曲,小腿下垂在台外,足部放在术者膝上。

【固定范围】

自小腿上转至超过足尖1~2cm,一般放在小腿后方。

【固定位置】

踝关节90°,足中立位,趾伸直位。

【操作方法】

用卷尺测量好长度。用10cm或15cm宽的石膏卷,浸水后按上述长度制成厚10~12层的石膏片(图1-8-1-22),并放棉花或棉纸做衬里。跟骨和两踝部的衬垫应厚些。然后将石膏托和衬垫用绷带固定在小腿后方。

(八)长腿石膏托

【体位】

仰卧位:由助手扶持患侧下肢;俯卧位:足伸到台外。

【固定范围】

自大腿上部到超过足尖1~2cm,一般均放在下肢的后方。

【固定位置】

膝关节165° 微屈位,其他位置同短腿石膏托。

【操作方法】

先用卷尺测量好长度。将15cm宽的石膏卷浸水后制成适当长度,厚12~14层的石膏托。腓骨头、跟骨、两踝部应多放些衬垫。然后将石膏托用绷带固定在下肢的后方。

(九)短腿石膏管形(石膏靴)

【体位】

仰卧:小腿由助手扶持;坐位:小腿下垂,足放在术者膝上。

【固定范围】 【固定位置】

同短腿石膏托,但足趾背侧必须完全露出。

【操作方法】

1.用卷尺测量小腿上1/3后方到超过足趾和小腿上1/3前方到跖骨头前方的距离,按此距离制作6层石膏片两条。

图1-8-1-22 石膏托基本操作

2.穿好衬里,在胫骨前缘、两踝、足跟及管形上、下开口处放些棉花衬垫。浸泡10cm宽的石膏卷两卷,预制石膏片两条。先用石膏卷在患肢缠绕2~3层,使成雏形。再放上前、后石膏片。外面再用石膏卷缠绕2~3层。石膏缠好后,注意塑造足弓。待石膏管形硬固后,再修剪边缘,将衬里外翻、固定,并记好标记(图1-8-1-23)。需要带石膏靴走路的,待管形硬固后可上走铁(图1-8-1-24)。

图1-8-1-23 短腿石膏管形操作方法

图1-8-1-24 走铁的安放

(十)长腿石膏管形

【体位】

仰卧位,患腿由助手扶持或用支架悬吊。

【固定范围】

后方自大腿上1/3到超过足趾1~2cm;前方自大腿上1/3到跖骨头。足趾背侧全部露出。

【固定位置】

与长腿石膏托相同。为了避免患肢在管形内旋转,也可使膝关节多屈曲一些(150°)。

【操作方法】

基本上与短腿石膏管形相同,注意在腓骨头处多放些衬垫物(图1-8-1-25)。胫腓骨骨折用长腿石膏管形固定后,如发现成角畸形,可在成角的凹面及两侧将石膏周径的3/4横行切开,不必切开衬里。以成角凸侧(未切开部分)为支点把石膏管形掰开,至成角畸形完全纠正为止,再将石膏管形的缺口补好(图1-8-1-26)。注意避免石膏过多地压迫凸侧软组织,而引起压迫性组织坏死。

图1-8-1-25 长腿石膏管形制作

图1-8-1-26 骨折石膏固定成角畸形的矫正

(十一)髋“人”字石膏(石膏裤)

【体位】

仰卧位。先穿好腰部和下肢的衬里。将患者放在专用石膏台上(图1-8-1-27)。头部和上背部放在台面上,腰部悬空,骶部放在骶托上,两下肢用吊带悬挂。没有专用石膏台时,可将一个方凳放在手术台或长桌上,以支持头部和上背部,骶部放在铁制骶托上(图1-8-1-28)。两下肢可由助手或术者扶持。

图1-8-1-27 髋“人”字石膏标准操作台

图1-8-1-28 简易髋“人”字石膏操作台

【固定范围】

1.单腿石膏裤

裤腰部分的前方由肋缘到耻骨联合,后方由L1~2。棘突到骶骨下方。会阴部充分外露,以便护理大小便。裤腿部分与长腿石膏管形相同,上端与裤腰部分相接。

2.双腿石膏裤

患腿与裤腰部分与单腿石膏裤相同,健侧大腿(膝上5cm)也包括在石膏型内。

【固定位置】

腰椎平放,两髋各外展15°~20°,屈曲15°~30°(根据需要),膝关节在165°微屈位,其他位置同长腿石膏管形。

【操作方法】

(1)穿好衬里后(图1-8-1-29),患者仰卧石膏台或方凳和骶托上。腰部用毡围绕,两侧髂嵴、骶部、大转子、髌骨、腓骨头、胫骨前缘,两踝和足跟都放些棉花衬垫。在衬里与腹壁之间放一薄枕,待石膏型硬固后将其取出,这样裤腰与腹壁之间便留有较大的空隙,给患者留有饮食和呼吸的余地。

图1-8-1-29 髋“人”字石膏衬里的缝制

(2)用15cm宽浸泡好的石膏卷把腰部和大腿中、上部缠绕3~4层,使成雏形。在髓前方放交叉的石膏片两条,侧方放一条,后方放一条。再用长石膏片把裤腰的上、下线各缠一圈。以后再缠石膏卷2~3层。石膏硬固后,继续完成石膏裤的裤腿部分,其方法与上长腿石膏管形相同。为了坚固,可在石膏裤的两腿之间放一木棍。最后修剪边缘,翻转衬里,并记好标记(图1-8-1-30)。

(十二)躯干石膏背心

【体位】

立位:能站立的患者,尽可能采取此体位;患者两手扶吊环。仰卧位:腰部用宽约10cm的坚固布带悬吊在石膏台上,待石膏背心上好后,再将布带撤出。仰卧位:两壳法可用于既不能直立,又不便吊起的患者,即患者仰卧石膏台上,腰部以薄枕垫起。先做好前部石膏壳,待其硬固,取下后烘干,数日后患者俯卧在前方石膏壳里,再制作背部石膏壳。最后将两个石膏壳用石膏卷连接在一起。

【固定范围】

前方上起胸骨柄,下达耻骨联合;后方上起胸椎中部,下到骶骨中部。

【固定位置】

使胸腰部脊柱在后伸位。

【操作方法】

穿好衬里,摆好体位,按预计固定范围垫好毡子。按测量长度预制6层石膏片8条:①由胸骨柄至耻骨联合,左右各1条;②由胸椎中部到骶骨中部,左右各1条;③由胸骨柄绕到骶骨中部,左右各1条;④由胸椎中部绕到耻骨联合,左右各1条。用宽15cm的石膏卷缠绕2~3层,使成雏形。循序放好上述8条石膏片,再用石膏卷缠绕2~3层。硬固后修剪边缘,外翻衬里,记好标记(图1-8-1-31)。

(十三)石膏围领

用于颈椎固定。

【体位】

坐位。

【固定范围】

上缘前方托住下颌,上缘后方托住枕骨结节。下缘前方到胸骨柄,后方到T2~3棘突,左右两侧到锁骨内1/2。

【操作方法】

颈部先穿衬里,围以毡垫。用宽10cm或7cm的石膏卷缠绕2~3层,使成雏形。在围领的前、后、左、右各放一短的6层石膏片。再用石膏卷缠绕1~2层。石膏硬固后修剪边缘,翻转衬里,并记好标记(图1-8-1-32)。

(十四)石膏床

【体位】

仰卧式石膏床取俯卧位,俯卧式石膏床取仰卧位。

【固定范围】

胸腰椎患者用仰卧式或俯卧式均可,仰卧式上方起于T1~2棘突,下方到小腿中部;俯卧式上方起于胸骨柄,下方到小腿中部。颈椎或上胸椎患者只能用仰卧式,而且必须包括头、颈部。

图1-8-1-30 髋“人”字石膏操作步骤

图1-8-1-30(续)

图1-8-1-31 石膏背心

【固定位置】

脊柱尽量按正常生理曲线,两髋稍屈曲并适当外展,膝关节稍屈曲。

【操作方法】

以仰卧式石膏床为例。患者俯卧,腰背部包括两下肢后方垫以衬里和毯子。骶骨下方至两大腿下方内侧开窗,以利排便。按下列部位预制6层石膏片:①由肩部到膝下2条;②横贯两后部1条;③横贯腰部1条;④横贯两小腿之间1条;⑤沿开窗四周4条。用宽15cm的石膏卷平铺4~5层,制成石膏床的雏形。将上述石膏片循序放好。上面再平铺石膏绷带4~5层。硬固后修剪边缘,翻转衬里并写好标记。干燥后再让患者仰卧其上(图1-8-1-33)。

图1-8-1-32 石膏围领

图1-8-1-33 石膏床制作