- 中国社会保障改革与发展报告2015
- 邓大松 刘昌平等
- 4248字
- 2020-07-09 17:49:37
3.2 关于医疗保险的理论分析
当前，在实际工作中对基本医疗保险存在不少错误认识，扰乱了医疗保险事业的正常发展。有必要澄清大病和医疗保险的含义，厘清有关基本医疗保险制度的误解，拨乱反正。
3.2.1 “大病”是一个经济概念
在医学上，一般按病种界定大病，即划定一个大病目录，属于目录范围内的疾病则为大病。原卫生部新农合重大医疗保障就是以病种界定大病的：2010年，卫生部提出把20种疾病纳入农村居民重大疾病保障中；2012年，卫生部又在三分之一的新农合统筹地区试点增加了12类大病医保病种。
在经济学上，一般按照治疗疾病所产生的医疗费用界定大病，即划定一个费用标准，诊疗费用超过该标准的则为大病，否则不属于大病。在实践中，世界卫生组织提出的“灾难性医疗支出”是其典型。灾难性医疗支出是指，一个家庭的卫生支出达到或超过其家庭收入（扣除生存必需品支出）的40%。可见，大病是一个经济范畴的概念。
在大病保险中，若以病种界定大病，存在两大缺陷，一是不稳定，二是不全面。人类已经认知的疾病种类数以十万计，哪种疾病是大病、哪种疾病是小病，很难区分、很难操作。而且疾病谱还在不断变化之中，医疗卫生技术也在不断进步，以病种划分的大病范围是动态不稳定的，也有可能遗漏部分病种。因此，以医疗费用界定大病是一个更为合理、更具有可操作性的选择。
2012年至今，我国大病保险试点工作已在多地推开。截至2015年4月底，分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险工作，其中不少地方采取了以医疗费用界定“大病”的做法。但在界定标准上，各试点地方有不同做法，如河南省参加城镇居民医保的居民，只要在一个保险年度内住院（含规定的门诊慢性病）累计发生的费用超过1.8万元，就可在经过基本医保报销的基础上，获得大病保险的“二次报销”；甘肃省规定，只要参加城乡居民医保的患者个人支付的合规医疗费用超过5000元以后，都可以得到大病医保报销。[152]
2015年7月印发的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》明确指出，“参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障”。很明显，该意见是将高额医疗费用作为大病保险中“大病”的界定标准。
3.2.2 疾病风险与医疗保险
保险的产生必须具备两个条件，一是事件发生是不确定的，二是事件发生时对人们的正常生活造成重大冲击。不确定性导致人们无法计划。如果一切都是确定的、可计划的，就没有风险，保险就没有存在的必要。然而不确定性的存在只是保险的必要条件而非充分条件，对于轻微事件，人们可以自担风险，只有人们承担不起的重大事件才需要保险。保险针对的是意外的沉重打击，用以缓解意外发生的沉重经济负担。
就疾病而言，人们无法计划何时生病、生什么病，但是如果疾病带来的经济负担个人可以承受，就不需要医疗保险，只有那些可能导致因病致贫、因病返贫的疾病才需要医疗保险。只有这样才能保证保险能给投保人和保险人双方都带来好处。这一点不仅适用于商业医疗保险，也适用于社会医疗保险。
必须明确的是，社会医疗保险属于保险范畴而非福利范畴。商业医疗保险是保险，社会医疗保险也是保险，如果把社会医疗保险误解为福利项目，那就大错特错了。[153]另外，也不能把社会医疗保险混同于社会救助。二者的区别很清楚，前者强调权利与义务的统一，享受医疗保险待遇以缴纳保费为前提，后者则属于转移支付。
3.2.3 厘清有关基本医疗保险制度的几点误解
我国的社会医疗保险具体体现为基本医疗保险，从理论上讲，应该保大病而不是保小病。在基本医疗保险制度建立之初，这一点得到充分的体现。在城镇职工统账结合的模式中，个人账户用以解决小病问题，真正具有保险意义的统筹部分重点针对大病问题：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）中明确规定，“起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右”[154]。2003年，新型农村合作医疗制度建立，《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）中明确说明，“新型农村合作医疗制度是以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度”[155]。2007年，城镇居民基本医疗保险制度建立，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）中明确该制度“以大病统筹为主”[156]。
然而，随着时间的推移，一些地方和部门对基本医疗保险，尤其是城乡居民基本医疗保险的认识发生了偏差，近年来越来越远。厘清这些误解，是基本医疗保险发展的基础。
常见的误解是把基本医疗保险中的“基本”二字错误理解为“小病”，把“保基本”误解为“保小病”。殊不知这里的“基本”是与“豪华”相对应的，基本医疗保险就是用基本药物、基本诊疗项目、基本医疗服务设施解决大病问题。换句话说，如果某人欲享受“豪华”药物、“豪华”诊疗项目、“豪华”医疗服务设施，请参加商业医疗保险。
对“普惠”的错误理解是，把“保小病”以便使更多人得到医疗保险的报销误解为“普惠”，撒胡椒面儿，也就是所谓的扩大“受益面”。殊不知，作为一种保险，社会医疗保险的普惠性在于广覆盖，是起点的普惠而非结果的普惠。如果是结果的普惠，保险将蜕变为福利。保险的意义在于，让参保者有安心的心理预期。基本医疗保险的普惠性在于广大人民群众花钱买到了放心。换句话说，不生大病，谢天谢地，放心；生大病，有医疗保险，也放心。
部分地方为了解决“参保积极性”问题，不惜牺牲原则性，通过“保小病”、撒胡椒面儿来提高参保率。殊不知，逆向选择是商业医疗保险永恒的困境，社会医疗保险的强制性是解决逆向选择的有效方法。
基本医疗保险实质上就是大病基本医疗保险。[157]“保小病”和撒胡椒面儿的做法，严重削弱了基本医疗保险“保大病”的能力，城乡居民大病负担依然沉重。一些地方和部门提出了更加错误的认识：基本医疗保险只能“保小病”，没有能力“保大病”，欲“保大病”必须建立大病医疗保险。
3.2.4 大病保险属于基本医疗保险
为切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题，2012年8月24日，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会等六部门联合出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）；2015年7月28日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。两份文件中都指明，“城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排”。
该制度自2012年开始试点，2014年在全国推广，2015年年底前将全面推开、覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人群，大病保险支付比例达到50%以上。大病保险无须参保居民另外缴费，而是从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。其中，城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。[158]
职工大病保险是个别地方正在试点的覆盖城镇职工的大病保险制度。试点的支撑政策是，2012年六部委印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中提出“有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度”，及2015年国务院办公厅印发的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》中提到的“鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度”。
试点的原因有两个：一是响应职工要求，提高职工的医保待遇，同时增加大病保险参保人群，以缓解居民大病保险的筹资压力；二是平衡制度待遇差，完善职工大额医保制度。
虽然2015年《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》鼓励覆盖职工的大病保险制度与城乡居民大病保险制度政策统一，但各地在试点时，只是按照城乡居民大病保险的制度框架设计了职工大病保险制度，资金来源却截然不同：城乡居民大病保险制度资金来源于居民基本医保基金，无须个人缴费；而职工大病保险资金则完全或部分来源于职工个人缴费。从资金来源这一点来说，职工大病保险更像是职工大额保险的一个变形。
在居民享有大病保险之前，多地职工就已经享有大额医疗保险。职工大额医疗保险是由政府牵头的、互助性的补充医疗保险，旨在解决参保人员因大病、重病产生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用。参保人员缴纳了大额医疗保险费，即享受大额医疗保险待遇，发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用时由大额医疗保险支付其医疗费用。大额医疗保险支付医疗费用的范围一般同基本医疗保险相同，但个别地方目录外的医疗费用也给予报销。如武汉市大额医疗保险文件规定保险人对因病情需要，经市劳动和社会保障行政管理部门批准的目录外医疗费用，保险人也应予赔付。
大病保险属于基本医疗保险。虽然大病保险是2012年另外建立的，但它并未提高保险层次，不能算作补充保险，而是基本医疗保险的一部分。从理论上分析，对大病给予保险是基本医疗保险的应有之义，大病保险应该是基本医疗保险的组成部分。从实际操作上来说，按照2015年《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》精神，职工大病保险比照城镇居民不需要额外缴费，对城镇职工基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。此外，职工大病保险并未提高保险层次，不属于补充医疗保险。
职工大额医疗保险属于补充保险。大额医疗保险资金由职工个人缴纳大额医疗保险费筹集，报销基本医疗保险封顶线以上不能报销的部分，保障水平高于基本医疗保险，因此属于补充保险。