组织学上，直肠壁包含三层：黏膜、黏膜下层和固有肌层。在T ₂WI轴位MRI图像上，这几层都能较好地分辨出来。直肠腔周围的黏膜层表现为环形低信号细线，与其紧密相连的黏膜下层表现为较厚的较高信号带，固有肌层形成最外层的低信号环。

直肠肠壁增厚是直肠病变常见的病理表现，多见于先天性直肠疾病、直肠炎症、直肠息肉及息肉病、直肠良恶性肿瘤。CT/MRI均可清楚显示增厚的肠壁，但不同的疾病引起的肠壁增厚表现具有不同的影像学特点。

直肠肠壁增厚的疾病主要包括炎性病变、息肉及息肉病、肿瘤及先天性疾病等。由于病因及发病机制的不同，在影像学检查中表现出不同的特点（表7-1-1）。

直肠肠壁增厚是一种常见而重要的病理改变。最常见的能引起直肠肠壁增厚的病因为肿瘤性病变，其肠壁增厚的程度往往较为显著。肿瘤性肠壁增厚的病因包括：上皮来源肿瘤，多表现为直肠黏膜面不光整，如腺瘤、上皮内癌、直肠癌以及类癌；间质来源肿瘤，如脂肪瘤、平滑肌瘤、胃肠道间质瘤以及血管肉瘤；另外，还有恶性淋巴瘤、继发性肿瘤。除肿瘤性肠壁增厚性病变，还有直肠炎性病变和息肉性病变均可引起直肠肠壁增厚；其中炎性病变急性期可表现肠壁水肿，包括溃疡性直肠炎、肠结核、克罗恩病、血吸虫病、缺血性直肠炎（图7-1-1）。

是溃疡性结肠炎的一个亚类，炎症只限于直肠部分。而溃疡性结肠炎是大肠最常见的非特异性炎症性肠病，通常也最先累及直肠。病变可只保持在直肠，然后不同程度地向近端结肠蔓延。临床上溃疡性直肠炎可出现腹泻、里急后重、便血及全身状况不佳，常呈进展、缓解交替性发作，也可保持在慢性活动阶段。

螺旋CT能为溃疡性直肠炎提供传统检查方法所不能及的影像学信息。溃疡性直肠炎的CT主要表现：黏膜面的炎性息肉和溃疡呈锯齿状凹凸不平，对称性直肠肠壁增厚与分层，直肠管腔变细缩短，邻近可见增大淋巴结等（图7-1-2）。

是胃肠道常见的恶性肿瘤之一，仅次于胃癌。直肠癌可发生于任何年龄，中老年人（>50岁）居多。按形态可分为溃疡型、肿块型和浸润型，以溃疡型最为多见。按组织细胞类型分为腺癌、鳞癌、鳞腺癌、神经内分泌癌，以腺癌最为多见。按照与肛缘的距离可分为高、中、低位直肠癌，以低位直肠癌最为常见。流行病学认为少纤维、高脂肪和动物蛋白饮食习惯的人群中具有较高的发病率，其他与直肠癌相关的因素包括年龄、家族性和慢性炎症等。临床表现为早期无明显症状，肿瘤破溃、感染后可有直肠刺激症状、便血、脓血便和排便习惯改变等。

直肠癌的术前TNM分期决定了其治疗方式，因此影像学对直肠癌的诊断重点集中在TNM分期尤其是T、N分期。原发肿瘤T分期：①T1期：肿瘤侵犯黏膜下层；②T2期：肿瘤侵犯固有肌层；③T3期：肿瘤穿透固有肌层到达直肠旁组织；④T4期：肿瘤穿透腹膜脏层（T4a）或直接侵犯、粘连于其他器官或结构（T4b）。区域淋巴结N分期：①N0期：无区域淋巴结转移；②N1期：直肠周围1-3枚区域淋巴结转移；③N2期：直肠周围超过4枚区域淋巴结转移。

直肠癌的CT表现多样。T分期：T1、T2期的肿瘤局限于肠壁内，表现为肠壁局限性增厚，呈结节样或环形，肿瘤较小时难以与息肉、腺瘤鉴别，有时仅表现为肠壁黏膜的增厚。肿瘤合并溃疡时，肠壁增厚不均匀。直肠周围脂肪间隙清晰。T3期直肠癌除肠壁增厚外，尚可见肿瘤侵犯直肠周围脂肪间隙，表现为肠壁周围索条影或癌性结节影。T4期肿瘤表现为肿瘤侵犯周围组织，如精囊腺、前列腺、肛提肌、子宫、附件、阴道、膀胱等。N分期：①N0期：直肠周围系膜内无淋巴结肿大；②N1期：直肠周围系膜内1～3枚淋巴结肿大；③N2期：直肠周围系膜内>3枚转移淋巴结。但是淋巴结增大（>5mm）并不是淋巴结转移的绝对征象，直肠癌常合并直肠系膜淋巴结良性增生反应，表现为边缘光滑，形态规则的结节影。CT增强显示直肠癌中度至明显强化，肿瘤较大时可显示中央不强化的坏死区。

MRI表现与CT相同，但MRI具有更高的空间分辨力，因而能更好地显示直肠肠壁的各层结构（黏膜层、黏膜下层、固有肌层），对直肠癌的分期更为准确，同时，由于多参数成像，对病变的定位具有极高的参考价值。直肠癌的信号特点表现为等长或稍长T ₁稍长T ₂信号，T ₂压脂图像及弥散加权成像表现为高信号。T1期肿瘤局限于黏膜及黏膜下层；T2期显示肿瘤侵犯固有肌层；T3期显示肿瘤突破直肠外壁低信号环侵犯直肠周围系膜（脂肪间隙），表现为索条状或结节状长T ₁稍长T ₂信号。T4期显示肿瘤与周围组织、器官分界不清。N分期：相比较CT，MRI能更准确地反映淋巴结的特点，转移性淋巴结MRI表现为淋巴结增大，边缘模糊，结内信号不均匀，代表癌性淋巴结内部的坏死区域。有时，转移性淋巴结体积不大，但是模糊的边缘与混杂的内部信号亦可提示其转移可能。MRI增强特点同CT，但MRI增强可能造成空间分辨率的下降，影响到直肠癌的分期，常规MRI尤其是高分辨MRI结合DWI即可作出可靠的术前诊断（图7-1-3）。

是发生于胃肠道黏膜下的肿瘤，直肠间质瘤是继胃、小肠外的第三位GIST好发部位。直肠间质瘤好发于中老年人，男性较多见，好发于直肠中下段，近90%的直肠间质瘤距肛缘<7cm。与其他部位的间质瘤相比，直肠间质瘤因发生于结构相对疏松的盆腔，具有病程长、发病隐匿的特点。因肿瘤倾向于向肠壁外生长，其症状出现相对较晚，发现时肿瘤大多已生长较大。临床症状可表现为大便性状改变、便血、腹胀腹痛或肛周不适，部分患者可无症状，偶然发现肿块。

直肠间质瘤的影像表现与其他胃肠道间质瘤的影像表现基本相同，主要表现为盆腔内直肠壁或直肠周围软组织肿块，大小不等，可仅表现为肠壁不规则增厚，较大肿瘤边缘可有分叶，肿瘤与直肠壁关系密切；直肠呈不同程度的受压、变窄，肿块主要向直肠腔外生长，对周围组织产生推挤压迫，增强时实性部分呈中等度均匀强化，坏死部分无强化（图7-1-4）。鉴别诊断方面需与直肠癌和直肠淋巴瘤进行鉴别诊断。直肠癌肿瘤主要发生于黏膜，肿瘤主要向直肠腔内生长，或沿黏膜和黏膜下浸润性生长；直肠淋巴瘤病变范围广，病变肠管扩张明显，常伴有淋巴结肿大，增强时中等度均匀强化。

直肠神经内分泌肿瘤罕见，因肿瘤侵袭行为比癌低，又被称为“类癌”。神经内分泌肿瘤起源于肽能神经元和神经内分泌细胞，可发生于消化道、肺、咽喉部、唾液腺和鼻腔等部位，但最多见于消化道，主要发生于直肠下2/3段。类癌综合征是NEN特有的临床症状，表现为面部潮红、多汗和腹泻等；但直肠NEN大多为非功能性，仅表现为疼痛、肛周坠胀感、贫血、便血等非特异性症状。

NEN影像学多表现为边界清楚的直肠黏膜下肿物的特点，低级别病灶长径小，形态规则，远处转移少见，而高级别病变长径大，侵袭性生长特点明显（图7-1-5）。磁共振DWI序列呈明显高信号；增强扫描动脉期明显强化，门静脉期强化程度稍减低，延迟期强化廓清，并可见边缘环形强化包膜。需要与黏膜下间质瘤鉴别，胃肠道间质瘤增强扫描静脉期强化较动脉期进一步增强。

直肠为大肠的终段，直肠壁的黏膜层较厚。肠壁增厚同样是直肠病变的常见征象，有多种疾病可引起直肠肠壁增厚。X线气钡造影对于肿块型以及浸润型的中晚期病变均能发现，但是难以发现早期病变，且不利于评价直肠周围组织结构的情况。经直肠腔内超声对直肠局部的病变显示较好，能够清楚显示肠壁层次，评价肿瘤浸润深度，但是由于经直肠腔内超声视野较为有限，对于直肠癌的N、M分期评价能力有限。CT/MRI能够较全面观察直肠乃至整个盆腔、全身的情况，故无论在直肠癌诊断、术前评估、术后复查、复发诊断、疗效评价方面都应用较多。由于MRI对软组织分辨能力优于CT，故其发现早期病变的能力以及对于直肠病变T分期的判断能力均优于CT。

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