上腹部疼痛较为常见，病因较多，影像学检查手段也较多，包括:超声、钡剂上消化道造影、CT及MRI检查。超声由于其无X线辐射、操作简便以及检查费用低等优点，常作为上腹痛的首选检查，尤其是对于常见的胆系疾病引起的右上腹痛检出率较高。而钡剂上消化道造影则作为左上腹痛，尤其是怀疑胃食管反流以及消化性溃疡等疾病的常规检查。然而，超声、钡剂上消化道造影缺乏横断面成像，而且检查范围和适用性有限，有些病例超声和钡剂造影并不能发现引起上腹部疼痛的原因；这就需要进一步CT或MRI检查全面排查上腹部，评估疾病严重程度和并发症。应该注意的是在评估上腹部疼痛时也应考虑腹部之外的疾病引起的上腹痛，如肋骨骨折、肺炎、带状疱疹、心肌梗死等。

能引起上腹部疼痛较为常见的病因有:功能性消化不良、反流性食管炎、十二指肠溃疡、胃溃疡、胃炎、胆囊炎、胆总管结石、胆管炎、肝炎、胰腺炎、胰腺假性囊肿、冠心病、胃癌、胰腺导管癌、创伤、腹部疝；相对不常见的病因还包括:克罗恩病、淋巴瘤、胃间质瘤、胃转移瘤、碱性胃十二指肠损伤、肝转移瘤、肝脓肿、肝细胞肝癌、多囊肝、肝阿米巴脓肿、巴德-吉亚利综合征、胰腺肿瘤、十二指肠癌、肾炎、结肠炎、肠脂垂炎、网膜梗死、脾梗死、肺炎、带状疱疹等。对于上腹部疼痛病因可按照病变部位分为胃十二指肠、肝胆、胰腺、腹部其他、腹外病变（表3-5-1）。

上腹部疼痛病变的诊断按发病部位的不同可分为胃十二指肠、肝胆、胰腺、腹部其他和腹外病变。上腹疼痛病因复杂，X线检查是上腹部疼痛的诊断常规方法。通过腹部X线检查可发现消化道穿孔导致的膈下游离气体，肠梗阻导致的腹腔肠管扩张和阶梯状气液平等。胸部X线检查可了解胸腔是否存在液气胸、肺炎、食管裂孔疝等。X线钡剂造影可应用于诊断胃食管反流、食管裂孔疝、消化道溃疡、憩室、幽门梗阻、十二指肠瓣膜狭窄等。

除了腹外病变，胃十二指肠、肝胆、胰腺和腹部其他能引起上腹部疼痛的病因主要分为炎症性和占位性:占位性病变以恶性肿瘤为主，多表现为占位性肿块、增强可见强化、DWI序列多呈高信号，另外，还可见到肿大淋巴结和转移灶；炎症性病变所致胃壁或肠壁黏膜下层多水肿增厚，胰腺炎等炎症性病变常致胰周脂肪囊渗出、筋膜增厚；而对于损伤性病变如:腹部创伤、碱性胃十二指肠损伤、外伤骨折等损伤病史多较明确，较易诊断。然而，当CT或MRI检查腹部未见明显病变时，应想到有无腹外病变导致上腹部痛的可能，可造成右上腹疼痛的腹外病变有气胸、肺栓塞和急性心肌梗死；能引起左上腹疼痛的腹外病变有肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死等。总之，上腹部疼痛应仔细观察上腹部甚至全腹部各脏器有无病变，再仔细分析病变的影像学特点，并结合病史和实验室检查资料综合诊断，必要时需排除是否腹外病变所致，从而提高上腹疼痛病变的诊断和鉴别诊断（图3-5-1）。

是最常见的食管炎症病变，是由胃食管反流引起的食管损害。主要发病机制为机体抗反流或食管廓清机制的缺陷及反流物与食管黏膜上皮的接触时间。典型的临床症状应该是发作性的胸骨后烧灼感和反胃，疼痛可放射至剑突下、肩胛区或颈耳区及臂部，多在餐后1小时，卧位或过度弯腰时加剧。

X线钡剂造影检查示黏膜和黏膜下水肿及分布在食管下1/3～1/2部位的糜烂或溃疡。RES的早期表现为食管动力性狭窄，但管腔仍可舒缩变化，可见多数小的锯齿状痉挛波；RES通常侵犯食管远端，食管贲门段异常增宽直径＞2.5cm，食管远端黏膜颗粒性水肿，纵行黏膜皱襞增厚、增粗，当黏膜皱襞增粗达3.0mm时，即可诊断反流性食管炎（图3-5-2）；RES后期瘢痕和纤维收缩致食管下端纵向狭窄，狭窄段与正常段通常是移行的。

梗阻和感染是急性胆囊炎的主要病因。腹痛、恶心呕吐，发热是急性胆囊炎的主要症状。腹痛与急性胆囊炎的病变节段、严重程度和侵犯范围有关。早期表现为右上腹持续性胀痛，有结石嵌顿可引起阵发性绞痛，当炎症波及浆膜层和腹膜壁层时，则为持续性剧痛。胆囊炎所引发的疼痛可放射至腰背部和肩部。

急性胆囊炎的CT表现有:胆结石，胆囊壁密度增高，胆囊壁增厚（＞3mm）（图3-5-3）；胆囊周围条索状影，胆囊壁与邻近肝分界不清，胆囊邻近肝实质短暂性增强，胆囊扩张（横径＞40mm），胆汁密度增高。多数急性胆囊炎经内科治疗后可消退，但有约25%～40%的急性胆囊炎可发展为并发症，包括胆囊积脓、胆囊穿孔、出血性胆囊炎、坏疽性胆囊炎和气肿性胆囊炎等。MRI检查T ₁WI、T ₂WI序列均能清楚显示胆囊壁水肿增厚，胆囊窝区见积液，脂肪抑制增强T ₁WI示胆囊邻近脂肪组织内信号较高，伴有索条状影；除了胆囊窝积液，还可见胆囊邻近肝脏与右膈或腹壁之间少量积液，T ₂WI呈一新月形或“C”形高信号带称“C征”，此征象对急性胆囊炎诊断性不高，但特异性较好。

几乎所有的急性胰腺炎患者均有剧烈腹痛，约50%患者疼痛向腰背部放射，卧位疼痛加重，取坐位抱膝可使疼痛缓解。体检时可有腹膜炎体征，出现上腹部压痛、反跳痛和肌紧张。

X线平片最常见的征象是肠气改变:①十二指肠郁张积气:部分患者可见十二指肠大乳头肿大并十二指肠环的“倒3字征”；② 前哨肠曲征:表现为左上腹一段孤立性轻度郁张积气的空肠袢；③结肠截断征:表现为升结肠和横结肠充气扩张，积气在结肠脾曲处突然截断；④胃结肠分离征:当胰腺炎体积增大肿胀，同时伴有炎性渗出液聚积于小网膜囊内，使胃结肠间距加大分离；⑤胃后壁改变:急性胰腺炎的渗出液通过网膜囊累及胃后壁，造成胃壁痉挛和胃黏膜皱襞水肿增宽。

CT表现为胰腺肿大，胰腺实质坏死，胰周及腹膜后炎性改变，胰腺和胰腺周围急性积液以及胰腺外器官继发性改变。MRI平扫除可见胰腺肿大外，T ₁WI可见信号减低，即低于肝脏信号，与脾脏信号相仿，T ₂WI呈高或稍高信号，信号强度可略高于肝脏，炎症扩散至腹膜后间隙可致腹膜后脂肪水肿（图3-5-4）。严重者可并发胰腺坏死、胰周或腹膜后间隙积液、假性囊肿、胰腺脓肿等表现。

是一种常见的严重外科急症，是指由外伤引起的腹内脏器损伤。近几年，其发生率和死亡率均大幅增加，致死原因主要有休克、内出血、严重腹膜炎和感染。腹部创伤的严重度，取决于创伤的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。还受解剖特点、脏器功能状态及原有病理情况等影响。

CT诊断肠道和肠系膜创伤的提示性征象有胃肠壁增厚、胃肠壁强化、不明来源的游离液体、三角形的肠系膜液体积聚、肠系膜哨兵血块。CT诊断肝创伤的征象有肝内局限性低密度挫伤、肝内低密度囊性胆脂瘤、肝内积气等（图3-5-5）。CT诊断胰腺创伤可表现为胰腺实质密度不均，可有高低或等低混杂密度区，严重者可导致胰腺颈体部断裂；另外，可见胰周脂肪层的水肿、模糊、肠系膜根部、横结肠系膜、肾筋膜肿胀及腹膜后间隙积液等间接征象。

是一种少见的急腹症。推测其发病可能与腹压升高或大网膜于肝与腹壁间受压导致静脉回流受阻或根部发生扭转有关，网膜梗死为自限性过程。易患因素包括:① 网膜解剖变异；② 网膜血供结构异常；③ 外伤、突然体位改变；④肠蠕动过强（如服用导泻剂后）；⑤ 腹内压升高（饱食、过度用力、剧烈咳嗽）；⑥ 肥胖大网膜脂肪分布不均，血供障碍所致的出血性梗死。临床表现并无特异，常见急性或亚急性右侧腹痛，不放射；胃肠道症状不明显，可伴有中低度发热。查体可有不同程度的腹膜炎体征。

腹部超声检查于压痛最明显处可见类椭圆形的中强回声团块、不可被压缩，常具有低回声边缘；团块贴于前腹壁，回声强于周围的腹膜脂肪及实质脏器。CT检查可见到大的（径线多＞5cm）、类椭圆形、致密脂肪密度的团块，内有不均匀低密度区及条带影；存在扭转时MSCT及MRI还可见到特征性的漩涡形条带，表现为前腹壁与横结肠或升结肠之间，以脂肪密度或信号为主的团块，其内可见呈“同心圆”排列的软组织条纹（考虑为栓塞、水肿的血管），呈“漩涡征”（图3-5-6）。大网膜血供主要来自胃网膜左、右动脉，胃网膜左、右动静脉，在轴位呈点状，冠状面呈弧形、条状，沿胃大弯走行。大多数病例伴有少或中量的腹腔积液。

超声检查无X线辐射损伤，可广泛应用于儿童腹部器官的检查，尤其适用于上腹部实质脏器病变的初筛。CT是评估急腹症的一个快速有效的检查，对于X线和超声检查不能明确诊断的上腹部疼痛病变，可行胸腹部CT检查。CT不仅可评估上腹部实质脏器如肝胆脾胰肾是否存在病变，还可评估空腔脏器是否存在梗阻、穿孔等。MRI具有较高的软组织分辨力和多参数多序列成像优势，对于不能耐受碘对比剂过敏或不愿接受CT辐射检查的患者，可行MRI检查辅助诊断。总之，在急性上腹疼痛患者的诊断过程中，在综合各种影像学检查手段的同时，还应详细询问病史，全面查体，配合必要的辅助检查，从而作出准确术前评估。

1.Altun E，Semelka RC，Elias JJr，et al.Acute cholecystitis:MR findings and differentiation from chronic cholecystitis.Radiology，2007，244（1）:174-183.

2.Gupta S，Levine MS，Rubesin SE，et al.Usefulness of barium studies for differentiating benign and malignant strictures of the esophagus.AJR Am JRoentgenol，2003，180（3）:737-744.

3.Hirano Y，Oyama K，Nozawa H，et al.Left-sided omental torsion with inguinal hernia.World JGastroenterol，2006，12（4）:662-664.

4.Itenberg E，Mariadason J，Khersonsky J，et al.Modern management of omental torsion and omental infarction:a surgeon's perspective.JSurg Educ，2010，67（1）:44-47.

5.Jung SE，Lee JM，Lee K，et al.Gallbladderwall thickening:MR imaging and pathologic correlation with emphasis on layered pattern.Eur Radiol，2005，15（4）:694-701.

6.Luedtke P，Levine MS，Rubesin SE，et al.Radiologic diagnosis of benign esophageal strictures:a pattern approach.Radiographics，2003，23（4）:897-909.

7.Oliva IB，Davarpanah AH，Rybicki FJ，et al.ACR appropriateness criteria（R）imaging ofmesenteric ischemia. Abdom Imaging，2013，38（4）:714-719.

8.Sánchez J，Rosado R，Ramírez D，et al.Torsion of the greater omentum:treatment by laparoscopy.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12（6）:443-445.

9.Stimac D，Miletic′D，Radic′M，et al.The role of nonenhancedmagnetic resonance imaging in the early assessment of acute pancreatitis.Am JGastroenterol，2007，102（5）:997-1004.

10.Viremouneix L，Monneuse O，Gautier G，et al.Prospective evaluation ofnonenhanced MR imaging in acute pancreatitis.JMagn Reson Imaging，2007，26（2）:331-338.

11.Yikilmaz A，Karahan OI，Senol S，et al.Value ofmultislice computed tomography in the diagnosis of acutemesenteric ischemia.Eur JRadiol，2011，80（2）:297-302.

12.吴静云，王霄英，朱天照等.原发性大网膜扭转伴梗死一例.中华放射学杂志，2011，45（8）:795-796.