第一节　老年患者的急诊用药特点

人口老龄化已成为当今社会面对的严峻问题，老龄人口(≥60岁)比例的增加将给急诊医学带来一系列挑战。老年人由于组织器官的老化和生理功能的减退，药物在体内吸收、分布、代谢、排泄的过程发生改变，从而影响药物疗效或增加不良反应，并且，老年患者往往患有多种基础疾病需要多种药物联合治疗。因此，为确保老年患者的用药安全，减少老年人药物不良反应的发生，应熟知老年人的药代动力学特点，正确掌握老年人的用药原则。

一、老年患者的特点

老年人绝大部分都有不同程度的脑萎缩，脑室系统扩大，蛛网膜轻度增厚。脑血管出现不同程度的动脉硬化，致脑血流量及脑供氧量降低。其功能改变主要表现为精细动作变慢，肌力对称性减退，步态不稳及手指颤抖等，对机体各器官、系统的调节能力减弱，对外界刺激反应如痛觉，触觉，冷、热感觉等迟钝，记忆力减退。自主神经功能减退，对环境改变的调节功能减弱。

老年人心脏实质细胞减少，心肌萎缩;发生心肌纤维化，结缔组织增生;心瓣膜退行性变和钙化，以二尖瓣、主动脉瓣及主动脉根部为著;冠状动脉出现粥样硬化;心功能下降，心排量降低;心肌收缩期延长，收缩力与顺应性减退，致各器官血流分布减少;主动脉和其他大动脉管壁硬化，弹性减弱，脆性增加，对血压的调节作用下降;血管外周阻力增加，动脉血压升高。此外，老年人压力感受器敏感性下降，易发生直立性低血压。

老年人由于椎骨退行性变和骨质疏松，腰胸椎逐渐被压缩，弯曲变形，肋骨趋于水平走向，部分胸廓变为桶状，活动度受限，膈肌运动功能减弱，肺泡、气管及支气管的弹性下降，，肺泡数量减少，有效气体交换面积减少，对氧的利用率下降。肺通气量和肺活量减少，肺功能明显减退。故老年人常发生肺炎、哮喘、结核等呼吸系统常见病。

老年人消化功能减退。随着年龄增长，牙釉质磨损，牙龈逐渐萎缩，牙齿松动易脱落，唾液腺分泌减少。食管下端括约肌松弛，胃肠粘膜变薄，平滑肌萎缩，胃肠消化液分泌量减少，胃排空延迟，使胃肠消化能力降低。老年人肝脏体积缩小，肝血流量减少，肝细胞数目减少，肝微粒体酶活性下降，肝脏的解毒能力和蛋白质合成能力降低。胰腺细胞退行性变，消化液分泌减少。胆囊壁与胆管增厚，其收缩和排泄胆汁的功能下降，可使胆汁变稠，容易诱发胆石症、胆囊炎等疾病。

老年人肾脏萎缩，肾皮质变薄，间质纤维化，肾小球硬化使肾小球滤过率减少，肾小管浓缩功能降低，肾小管的分泌功能和肌酐清除率下降，水、钠调节能力下降，这些变化直接影响到药物在肾脏的排泄。膀胱容量、延迟排空功能下降，常有多尿及尿潴留。老年男性因前列腺的增生、肥大可引起尿频、排尿困难、急性尿潴留或尿失禁。

老年人内分泌功能下降主要表现为激素产生减少，降解率降低及靶器官对激素的反应性降低。分解代谢大于合成代谢，易发生代谢负平衡。

老年人免疫力功能降低，易患传染性疾病，尤其易患严重细菌感染性疾病，且常见多种细菌感染。

随着年龄增长，老年人各脏器组织结构和生理功能出现退行性改变，影响体内药物吸收、分布、代谢及排泄的过程。

口服给药是临床最常用、最方便的给药途径。胃肠功能正常的老年人，大多数药物的吸收速度、吸收程度无明显改变。但老年人机体常发生许多生理变化，如胃酸缺乏、胃液pH升高、胃排空减慢、胃肠及肝脏血流量减少、小肠吸收面积减少等，都会导致吸收速率和血药峰浓度下降，延长了药物的起效时间。

老年人胃黏膜萎缩，胃壁细胞功能减退，胃酸分泌减少，胃液pH升高，直接影响药物在胃肠道的解离和溶解，导致有效血药浓度降低，药物效应受到影响。

无论是酸性或碱性药物，主要在小肠内吸收。老年人的胃排空速度减慢，致使口服药物进入小肠的时间延迟，导致吸收速率降低，血药峰浓度下降，影响药效的发挥，特别对于在小肠远端吸收的药物或肠溶片影响较大。

老年人胃肠道和肝血流量随年龄增长而减少。胃肠道血流量减少使溶解与弥散不良的药物吸收减少，导致药物浓度峰值降低。老年人肝血流减少，肝内代谢能力降低，首过效应减弱，造成消除减慢，易致血药浓度升高，生物利用度增大。例如老年人服用普萘洛尔后，消除速率减慢，血药浓度较青年人高。因此，治疗中应注意首关消除大的药物血药浓度升高引起的不良反应。

老年人小肠粘膜变厚、变钝，可使黏膜的吸收面积减少，影响药物在胃肠的吸收。

另外，老年人肠外给药(皮下、肌内注射)时，由于血流量减少，局部血液循环较差，绝大多数肌肉组织的药物吸收速率较慢，延长了药物的起效时间。

药物的分布是指药物从给药部位吸收进入血液后，随血液循环不断透出血管并转运到各器官组织的过程。老年药物分布的特点是：脂溶性药物分布容积增大，水溶性药物分布容积减小，与血浆蛋白结合率高的药物游离药物浓度增加、表观分布容积增加。

影响药物分布的因素很多，除药物本身的性质外，主要有机体组成成分、血浆蛋白结合率、组织器官的血液循环、体液pH和组织器官对药物的结合率等。而在这些因素中，最重要的因素是机体的组成成分和血浆蛋白结合率。

老年人机体组成和体液成分发生多种变化，细胞内液减少，机体总水量减少;脂肪组织增加，非脂肪组织成分逐渐减少。导致水溶性药物分布容积减小，血药浓度增加，如乙醇、吗啡、哌替啶等在老年人组织中的分布可能减少;而脂溶性药物则相反，如地西泮、利多卡因等在老年人组织中分布容积增大，药物作用持续较久，半衰期延长。

药物和血浆蛋白结合率也是影响药物分布的重要因素之一。当药物进入血液循环后，不同程度地与血浆蛋白结合。老年人血浆清蛋白减少，因而使与蛋白结合率高的药物游离浓度增加，表观分布容积增加，药物作用增强，易引起不良反应。如与蛋白结合率高的抗凝血药物华法林，若老年人使用常规成人剂量，可因血浆游离药物增多而增加出血的危险。另外，老年人多需同时服用两种及以上药物，药物相互作用也影响药物蛋白结合率。由于不同药物对血浆蛋白结合存在着竞争性置换作用，与血浆蛋白结合力较弱的药物，血液中游离型药物浓度较高，反之则较低。

药物代谢是指药物在人体内发生化学变化，导致药物化学结构上的转变，又称生物转化。肝脏是药物最主要的代谢器官。老年人肝脏缩小，肝血流量减少，功能性肝细胞减少，肝微粒体药物代谢酶的活性减退，使肝脏对药物进行生物转化的能力降低，因而许多药物的半衰期明显延长。由于老年人药物代谢较年轻人慢，药物半衰期延长，药物消除率降低，多次或反复给药时，稳态血药浓度升高。故老年人应用主要经肝脏代谢的药物时，应减少用药剂量或延长间隔时间，以防药物不良反应增加和蓄积中毒。

药物排泄是药物在人体内经吸收、分布、代谢后，最后以原形药物或其代谢物的形式排出体外的过程。肾脏是大多数药物排泄的重要器官，随着年龄增长，肾小球滤过率下降，肾小管分泌和重吸收功能下降。这些因素可使主要经肾脏排泄的许多药物清除率明显降低，血浆半衰期延长，血药浓度增高，易在体内蓄积造成中毒。如地高辛、别嘌醇、普鲁卡因胺、甲基多巴、西咪替丁、氨基糖苷类抗生素等，故老年人应用这些药物需十分慎重，用药剂量应相应减少，给药间隔应适当延长，特别是以原形排泄、治疗指数范围窄的药物尤需注意。

常用的肾功能测定指标是血清肌酐浓度和肌酐清除率，肌酐清除率随年龄的增长而降低，但血清肌酐浓度不一定相应增加。所以测定老年人肾脏功能，主要应测定肌酐清除率，根据肌酐清除率调整肾功能减退时的给药方案。

二、老年患者合理用药的基本原则

由于老年患者生理衰老，病情常复杂多变，掌握药物的适应证、禁忌证，正确选择药物在治疗过程中至关重要，尤其在抗生素的应用上表现得更为突出。用药前必须了解患者病史，仔细分析症状，了解现用药情况，明确用药指征，选择合理的药物。

在合理选择药物的同时，还应选择合适的剂型。老年人吞服药片、胶囊或有困难，可以选用液体剂型，必要时可注射给药。

老年人一般患有累及多系统或多器官的多种疾病，用药种类多，用药情况复杂。药物不良反应的发生率与同时用药种类呈正相关，面对老年人多病共存的复杂情况，尽量减少用药种类，同一种药物有效时，不必用两种药物。老年人如果病情危重需要使用多种药物时，在病情稳定后应逐渐减药。

老年人使用成人剂量可出现较高的血药浓度，使药物效应和不良反应增加，所以老年人用药剂量原则上为成人剂量1/2～3/4，要从小剂量开始，缓慢增量，以获得更大疗效和更小不良反应为目标，逐渐增加至个体的最合适剂量，以获得满意的疗效。

患者对药物的反应有个体差异，掌握老年人药动学及药效学特点，熟悉老年人的一般状况，推测出患者药代动力学的可能变化，是科学选用药物、制订个体化给药方案的基础。老年人对药物的反应存在较大个体差异，应酌情选择剂量。老年人应用毒性较大或治疗指数低的药物如强心苷、环孢素等时最好进行血药浓度监测以保证用药安全。

选择合适的给药方法及最佳的给药时间进行治疗，可以提高疗效和减少不良反应。许多疾病的发作、加重和缓解都有昼夜节律变化。如降血压药选在早晨服用，因为存在血压晨峰现象，而血压上升前半小时是最佳服药时间。有些药物要求在空腹或半空腹时服用，如驱虫药，盐类泻药等。还有些药要求在饭前服用，如某些降糖药、健胃药、抗酸药等。

老年人长期用药十分常见，其中有些是完全没有必要的，因此老年人用药应适可而止。急性感染性疾病在症状及各种实验室检查指标正常后即可立即停药，一些镇痛药、退热药等对症治疗的药物，也应在症状消失后立即停药。抑郁症、甲状腺功能亢进症、癫痫等疾病在症状消失后，为了避免病情复发，需巩固治疗，疗程结束时停药。对骤然停药后常出现停药综合征或停药危象的药物应该逐渐减量、停药。如β-受体阻滞剂必须逐渐减量，减量过程以2周为宜;使用糖皮质激素必须逐渐减量停药，骤停可能会导致反跳现象。

老年人对某些药物易发生不良反应，其中最易出现不良反应的药物有中枢神经抑制药、解热镇痛药、强心苷类、抗高血压药、抗菌药等，易发生精神错乱、直立性低血压、低体温等反应。如怀疑为不良反应时，应立即减量或停药。同时对所用药物进行回顾与评价，为患者提供个体化的给药方案，更好地指导患者用药，以收到更好的治疗效果。

老年患者因缺乏护理人员、记忆力减退、同时用药过多等原因，经常出现漏服药物的情况。因此，为提高其用药依从性，药品种类宜少，用药方法应简单化，医务人员要耐心地向老年患者解释处方中用药的目的、剂量、服法和疗程，要叮嘱家属协助其按时、按量服药，以提高用药依从性，防止漏服和误用药物。

食物与药物之间的相互作用不容忽视。用药期间合理膳食、改善营养状况能够更好地发挥药物的疗效。例如老年糖尿病、痛风患者若饮食不能维持稳定的状态，则药物治疗达不到满意疗效;服用激素类药物时，伴用高蛋白食物，有利于减少糖皮质激素抑制蛋白合成的不良反应;利尿剂与强心苷合用时要多选择含钾盐丰富的食物，因为利尿剂导致的低血钾会加剧强心苷对心脏的毒性。

三、老年人合理用药的注意事项

临床上为了加强治疗作用，避免或减少药物的不良反应，常采用两种或两种以上药物同时或先后应用。多种药物合用可在作用以及吸收、分布、代谢和排泄等方面互相干扰，因此，掌握药物相互作用是合理用药的重要组成部分。药物相互作用的结果是双相的，一是使原来的作用增强，称为协同作用，例如异烟肼和乙胺丁醇合用不但能增强抗结核作用，而且乙胺丁醇还可以延缓异烟肼耐药性的产生;二是使原有作用减弱，称为拮抗作用，如普鲁卡因胺和磺胺类药物合用，可使磺胺类药物的抗菌作用降低而影响其疗效。

药物不良反应的发生率随年龄增长而增加。国外的统计资料显示，住院患者中60岁以上者药物不良反应的发生率高出年轻人15倍以上。主要原因是：①老年人基础疾病多，用药种类多，用药时间长，容易出现药物相互作用和蓄积;②老年人独特的生理特点影响其药代动力学;③用药剂量过大，导致不良反应甚至毒性出现;④未注意老年人用药禁忌，损伤重要器官。

临床过程中若出现的病症怀疑是有药物不良反应引起时，如允许，首先应停止所应用药物。停药后，临床症状减轻或缓解常可提示疾病为药源性。由于药源性疾病多有自限性，停药后无须特殊处理。症状严重时需进行对症治疗，如致病药物已很明确，可选用特异性拮抗药。

老年人可能同时患有多种疾病，在针对某种主要疾病选择药物时，应注意药物对其他疾病的影响。例如在治疗老年人感染性疾病时如果老年人同时患有慢性肾功能不全等疾病，应尽量避免使用损害肾功能的药物。确有应用指征时必须在血药浓度监测下调整剂量。

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(徐峰　于丹玉)