患者男性，59岁，因“全身皮肤黄染3年，口干、眼干伴腮腺及泪腺肿大2年”入院。3年前，患者出现进行性巩膜及全身皮肤黄染，伴瘙痒；小便呈深黄色，大便呈白色陶土样；腹部CT提示“胰头癌”。行胰腺、十二指肠切除术（Whipple手术），病理检查示，慢性纤维化胰腺炎、胆管炎。出院后，患者碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）水平持续升高，伴双眼突出、泪腺及腮腺肿大。于消化科及眼科就诊，给予熊去氧胆酸及泼尼松治疗，症状缓解，但ALP、GGT水平仍轻度升高。2年前，患者出现口干、眼干、哭时无泪，伴反复发作的双侧腮腺无痛性肿大、夜尿增多。实验室检查示，抗核抗体（ANA）阳性，抗SSA及抗SSB抗体阴性，类风湿因子（RF）、C-反应蛋白（CRP）及红细胞沉降率（ESR）均升高。唇腺活检示，淋巴细胞灶性浸润。考虑为“干燥综合征”。中药治疗3个月后，症状无明显缓解。患者的精神、食欲可，睡眠欠佳。体格检查：神志清楚，对答切题，颏下可触及一个直径约1cm的淋巴结，无明显压痛。双侧腮腺肿胀、无明显压痛，腮腺导管口无溢液及溢脓。心、肺查体未见明显异常。腹正中线处可见一个长约20cm的暗红色瘢痕。全身关节无压痛、肿胀及活动受限，双下肢无水肿。辅助检查示血及便常规正常。尿常规示，潜血+。生化检查示，GGT 81U/L↑，ALP 260U/L↑，肌酐171μmol/L↑，二氧化碳结合力15.2mmol/L↓，血糖7.33mmol/L↑。甲状腺功能检查示，游离三碘甲状腺原氨酸3.38pmol/L↓，三碘甲状腺原氨酸43.67ng/dl↓，促甲状腺素0.317μIU/ml↓，抗甲状腺过氧化物酶抗体68.7IU/ml↑。24小时尿蛋白定量1.58g/d↑。尿渗透压↓，尿酸化功能↓，肾小管蛋白三项↑。肿瘤常规示，癌抗原19～957.3kU/L↑。血气分析示，酸碱度7.383，碳酸根21.6mmol/L↓。免疫学检查示，IgG 37g/L↑，血清总IgE 1017IU/ml↑；补体C3 0.6g/L↓，补体C4 0.1g/L↓；κ轻链为3560mg/dl↑，λ轻链为1430mg/dl↑；蛋白电泳示，α ₂-球蛋白4.2%↓，γ-球蛋白44.6%↑，白蛋白/球蛋白为0.58↓；RF 38.2IU/ml↑，CRP 9.1mg/L↑，ESR 103mm/h↑，ANA为1∶100，抗SSA及抗SSB抗体均为阴性。自身免疫性肝炎检查结果正常。腹部超声示，肝脏轻度不均质改变，门脉矢状部及右前支附壁血栓；双肾轻度弥漫性病变，左肾实性结节。腮腺超声示，双侧腮腺肿大并存在弥漫病变，左颌下腺轻度弥漫性病变。甲状腺彩超示，右叶囊实性小结节及多发淋巴结肿大。唇腺活检示，部分腺体结构破坏及萎缩，大量淋巴浆细胞浸润。腺体组织免疫组化示，IgG ₄<10个/高倍镜，IgG ₄/IgG<10%。

IgG ₄相关性疾病（IgG ₄-related disease）是一种慢性、全身性自身免疫性疾病。该病在2001年，由日本学者首先发现自身免疫性胰腺炎与IgG阳性浆细胞具有相关性；2003年，日本学者Kamisawa首先提出IgG ₄相关性疾病概念。近年来该疾病概念得到了国际社会的广泛认可许多国家开展了相关的临床研究，并于2010年在Autoimmun Rev杂志上宣布该种疾病的诞生。

该病的临床特征包括肿瘤样增生、席纹状纤维化、大量IgG ₄阳性淋巴细胞浸润、血清IgG ₄水平显著升高等。该病以男性多见（62%～83%），且发病年龄多在50岁以上，该病女性患者表现类似的其他自身免疫病如干燥综合征、原发性胆汁性肝硬化等。目前尚无确切IgG ₄相关疾病发病率的报道（表4-15）。

IgG ₄相关疾病仍缺乏统一的治疗标准。根据现有研究提示，糖皮质激素应作为治疗的首选用药。

推荐采用每日口服激素疗法。以泼尼松为例，推荐起始剂量为0.6mg/（kg·d），维持治疗2～4周，在3～6个月内逐渐减量至5mg/d，然后2.5～5mg/d维持治疗3年，但也有学者建议在3个月内停用糖皮质激素。

有研究报道64例以唾液腺、泪腺肿胀为主要表现的IgG ₄相关性疾病患者。其中，有25例患者，使用泼尼松的起始剂量为10～30mg/d，13例有多个器官组织并发症患者的起始剂量为40～60mg/d。另有26例或因症状轻微或拒绝激素治疗而未进行激素治疗。经激素治疗后临床症状和体征都有了显著改善。但有15例患者由于糖皮质激素早期减量或不能维持治疗而导致病情复发。最终，大多数患者选择2.5～10mg/d泼尼松维持治疗。

IgG ₄相关性硬化性胆管炎病例报道53例，激素治疗30例，平均随访29.5个月；手术治疗18例，平均随访58个月；保守治疗5例，平均随访35个月，53%的患者停用激素后复发，44%的患者手术后复发。

根据自身免疫性胰腺炎治疗经验，有学者建议泼尼松起始剂量为30～40mg/d，每1～2周减量5mg，直至5mg/d维持；若病情反复，则泼尼松恢复至起始剂量并可加用其他免疫抑制剂。

目前无确实的循证医学证据，有研究者推荐0.5～0.6mg/（kg·d），维持治疗2～4周，病情稳定后每2周减少10%，然后以10mg/d维持至少3个月，2.5～7.5mg/d维持6个月到3年不等。

结合患者病史、体征及辅助检查，考虑诊断IgG4相关性疾病。静脉给予甲泼尼龙40mg/d，2周后调整为泼尼松40mg/d，联合甲氨蝶呤（10mg qw），患者症状好转出院。

对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑病。

但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。

库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。

（1）糖皮质激素对绝大多数患者非常有效，尤其是在初始治疗阶段，但复发也很常见，在减药过程中应密切观察临床表现、血清学及影像学改变，规律减药至能够维持疗效的最小剂量。可联合免疫抑制剂治疗，可以联合的免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯或甲氨蝶呤。必要时可对于复发或难治性IgG ₄相关性疾病，可采用B细胞清除治疗（利妥昔单抗）。

（2）IgG ₄相关性疾病可以表现为急进性或亚急进性进展，短期内可引起严重的器官功能不全，甚至衰竭。因此，存在内脏受累的患者，一经诊治需积极治疗，尽可能保护脏器功能；但并非所有IgG ₄相关性都需要积极治疗，如IgG ₄相关性淋巴结病进展缓慢，通常没有任何症状，可以随访观察。具体治疗方案，应根据患者自身情况，个体化选择。

（3）预防激素副作用。①骨质疏松：需要长期使用糖皮质激素治疗的患者，及时补充钙剂及维生素D，同时应注意补充抗骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二磷酸盐、调整钙、磷代谢制。②消化道出血：糖皮质激素可诱发消化性溃疡，对有该类病史的患者应该慎重选用激素。在使用糖皮质激素过程中，应加用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，并适当减少剂量和缩短疗程。糖皮质激素与非甾体抗炎药合用时，胃肠道风险加倍，应相对选用选择性COX-2抑制剂。③感染：长期使用激素可抑制机体免疫反应，应注意预防感染发生。

1.Kamisawa T，Funata N，Hayashi Y，et al.A new clinicopathological entity of IgG ₄-related autoimmune disease.J Gastroenterol，2003，38 （10）：982-984.

2.Tsubata Y，Akiyama F，Oya T，et al.IgG ₄-related chronic tubulointerstitial nephritis without autoimmune pancreatitis and the time course of renal function.Intern Med，2010，49（15）：1593-1598.

3.Stone JH，Khosroshahi A，Deshpande V，et al.IgG ₄-related systemic disease accounts for a significant proportion of thoracic lymphoplasmacytic aortitis cases.Arthritis Care Res （Hoboken），2010，62（3）：316-322.

4.Takahashi N，Kawashima A，Fletcher JG，et al.Renal involvement in patients with autoimmune pancreatitis：CT and MR imaging findings.Radiology，2007，242（3）：791-801.

5.Kamisawa T，Shimosegawa T，Okazaki K，et al.Standard steroid treatment for autoimmune pancreatitis.Gut，2009，58（11）：1504-1507.

6.Khosroshahi A，Bloch DB，Deshpande V，et al.Rituximab therapy leads to rapid decline of serum IgG ₄ levels and prompt clinical improvement in IgG ₄-related systemic disease.Arthritis Rheum，2010，62（6）：1755-1762.